способ высокочастотной эндоскопической папиллосфинктеротомии

Формула изобретения

Способ высокочастотной эндоскопической папиллосфинктеротомии путем введения через рабочий канал эндоскопа в область разреза электропапиллотома, между электродами которого располагают крышу папиллы, и воздействия на нее высокочастотным током, отличающийся тем, что дистальной частью электропапиллотома канюлируют большой сосочек двенадцатиперстной кишки, при этом один из его электродов оказывается внутри папиллы, а второй, выполненный подвижным, остается снаружи с возможностью определения направления папиллосфинктеротомии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной эндоскопии.

Известны способы применения тока высокой частоты в монополярном режиме для эндоскопической папиллосфинктеротомии с использованием традиционных монополярных электропапиллотомов, например способ папиллосфинктеротомии токами высокой частоты С. Я. Долецкого и др. (Высокочастотная электрохирургия. М. : Медицина, 1980, с. 150,151), в котором через рабочий канал эндоскопа в область папиллотомного разреза вводится электрод типа вязального крючка, между токопроводящими элементами которого располагается крыша папиллы, и осуществляется воздействие высокочастотным током без угрозы его распространения на окружающие ткани. Профилактика распространения высокочастотного тока основана в данном способе на принципе оттягивания рассекаемой ткани от прилегающих тканей во избежании контакта с ними, что, чаще, невозможно. Папиллотом в виде крючка по сути же является обычным монополярным папиллотомом. Подобные способы с различными модификациями монополярных электропапиллотомов применяются в оперативной эндоскопии с 1973 года (L.Demling, M. Classen, K.Kawai). Однако при применении этого способа для папиллосфинктеротомии существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность - до 2,3% случаев (М. Classen, С. Г. Шаповальянц, Материалы Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии", г. Москва 1996 г. , 22-23 мая, с. 192-230, 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апреля 2001 года, с. 214-302). Подавляющее число постманипуляционных осложнений при эндоскопической папиллосфинктеротомии напрямую связанно с применением тока высокой частоты в монополярном режиме (B.C. Савельев. Руководство по клинической эндоскопии 1985 г., с. 309-310, K.Fastenmeier: High Frequensy Technology: Applications and Hazards. In. W. Mauermayer: Transurethral Surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, s. 47-60, 18 th Endourological symposium in Munich, Munchen, 18. bis. 19. Oktober 1990 s. 1-15). Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при эндоскопической папиллосфинктеротомии в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам (А. С. Балалыкин. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. 1996 г., с. 361), что связанно с тем, что при этом способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению (К. Fastenmeier 1990 High-frequensy technology in transurethral resection. 18th Endourological Symposium in Munich s. 1-15). Кроме того, при применении высокочастотного тока в монополярном режиме потребляемая мощность тока возрастает в пять-шесть раз по сравнению с биполярным режимом тока (фиг. 1).

Задачей изобретения является разработка способа применения тока высокой частоты в биполярном режиме для эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью профилактики развития постманипуляционных осложнений.

Задача осуществляется следующим образом. Нами предложен способ высокочастотной эндоскопической папиллосфинктеротомии путем введения через рабочий канал эндоскопа электропапиллотома, содержащего два активных электрода, подключенных к противоположным полюсам источника высокочастотного тока, между которыми в процессе работы располагается крыша папиллы, на которую воздействуют током высокой частоты, отличающийся тем, что дистальной частью электропапиллотома канюлируют большой сосочек двенадцатиперстной кишки, при этом один из его электродов оказывается внутри папиллы, а второй, выполненный подвижным, остается снаружи, с возможностью определения направления папиллосфинктеротомии, которая производится между этими электродами. Для осуществления данного способа нами разработаны несколько модификаций принципиально новых электропапиллотомов, основным отличием которых от применяемых ранее монополярных папиллотомов является то, что они снабжены не одним, а двумя активными электродами, что позволяет им в комплексе с биполярным источником тока создавать электрический разряд только между активными электродами, что дает возможность с большой точностью производить эндоскопическую папиллосфинктеротомию без угрозы повреждения окружающих тканей, распространяющимся во все стороны высокочастотным током, как это бывает при применении монополярного электрода. При применении тока в биполярном режиме сила тока направлена строго между разнополярными электродами, что позволяет не только строго контролировать направление папиллосфинктеротомии, но и применять для последней ток мощностью более чем в пять раз меньшей, чем при монополярной папиллосфинктеротомии, не уменьшая лечебно-диагностического эффекта последней.

Использование тока высокой частоты в биполярном режиме при эндоскопической папиллосфинктеротомии позволяет, в отличие от монополярного, решить одновременно следующие задачи:

1. Предотвратить ожог устья панкреатического протока за счет возможности производить папиллотомный разрез в строго заданном направлении с использованием тока гораздо меньшей мощности и за счет отсутствия распространения повреждающего действия тока на окружающие ткани.

2. Предотвратить развитие постпапиллотомических кровотечений за счет хорошего коагулирующего гемостатического эффекта биполярного тока между разнополюсными электродами.

3. Предотвратить возможность развития постманипуляционных стенозов устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки, связанных с повреждающим эффектом тока большей мощности на окружающие ткани.

Изобретение поясняется следующими фигурами.

На фиг.1. Отличительные особенности моно- и биполярного режимов тока.

На фиг.2. Схема монополярной папиллосфинктеротомии.

На фиг.3. Схема биполярной папиллосфинктеротомии.

На фиг.4 Биполярный электропапиллотом.

На фиг.5. Эндофото биполярной папиллосфинктеротомии.

На фиг.6. Источник биполярного тока высокой частоты.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному выполняется традиционная фиброгастродуоденоскопия с использованием фибродуоденоскопа с боковой оптикой (в нашем случае OLYMPUS JF-1T 10). Через рабочий канал эндоскопа вводится предложенный нами биполярный электропапиллотом (см. фиг.4.) К рукоятке-фиксатору биполярного электропапиллотома присоединяются контакты от источника биполярного тока высокой частоты (в нашем случае Karl Storz модель 26021) (см. фиг.6.). Дистальной частью биполярного папиллотома канюлируется большой сосочек двенадцатиперстной кишки так, что один из активных электродов папиллотома оказывается после канюляции внутри папиллы, тогда как второй, подвижный электрод остается снаружи папиллы (см. фиг. 3 и 5), что позволяет правильно определить направление предстоящей папиллосфинктеротомии, а также ввиду того, что при использовании высокочастотного тока в биполярном режиме ток действует между активными электродами, а в нашем случае между ними располагается крыша папиллы, создать наилучшие условия для проведения папиллосфинктеротомии без угрозы распространения тока на окружающие ткани, как это бывает при применении монополярных папиллотомов, что в свою очередь препятствует развитию постманипуляционных осложнений после папиллосфинктеротомии. Этому же способствует и то, что при применении биполярной папиллосфинктеротомии нами применялся высокочастотный ток следующих величин мощности: режущий - 60 Вт, коагулирующий - 25 Вт, смешанный - 40 Вт, при 300, 100 и 180 Вт при соответствующих режимах тока в монополярном режиме (см. фиг.1).

Кроме того, для достижения равноценного эффекта с током в монополярном режиме при применении биполярного режима временная экспозиция действия тока снижается в среднем в два раза.

Нами было проведено 22 папиллосфинктеротомии с применением биполярного режима тока, после которых не было зафиксировано развития ни одного осложнения.

Таким образом, использование предлагаемого нами способа позволяет решить поставленную задачу профилактики осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии за счет использования для этих целей биполярного режима тока высокой частоты, свойства которого значительно предпочтительней, чем у монополярного режима тока.

Клинический пример.

Больная К. 63 л. поступила во 2 х/о БСМП г. Курска 12.09.2000 г., и. б. 9419, с диагнозом: ЖКБ. О. холецистит. Механическая желтуха. Диагноз подтвержден данными клинического и инструментального обследования: УЗИ: Желчный пузырь - стенки до 0,5 см, содержит множество мелких конкрементов, холедох до 1,5 см в d., холедохолитиаз. Биохимический анализ крови: билирубин общий 28,6, прямой 5,6, непрямой 23. ФГДС с осмотром БСДК: БСДК напряжен, устье его не визуализируется, в просвете двенадцатиперстной кишки свободная желчь практически отсутствует. 13.09.2000 г. больной произведена ФГДС с ЭПТ с использованием биполярного папиллотома, которым было канюлировано и рассечено до 6 мм устье БСДК. При проведении папиллосфинктеротомии кровотечения из папиллотомного разреза не наблюдалось, получен хороший ток желчи. В результате проведенных манипуляций состояние больной улучшилось, по данным УЗИ от 24.10.2000 стенка желчного пузыря до 1,5-2 мм толщиной, контуры четкие, холедох до 7 мм в d. Билирубин общий 16,8, прямой 1,8, непрямой 15. Явления механической желтухи купированны. Все вышеперечисленое позволило купировать явления острого калькулезного холецистита и, учитывая возраст больной и ряд сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациентки, дало возможность более тщательно подготовить ее к оперативному вмешательству. За период наблюдения больной в течение 3 недель после произведенной папиллосфинктеротомии постманипуляционных осложнений не наблюдалось.