способ хирургического лечения коксартроза при деформации головки бедра

Формула изобретения

Способ хирургического лечения коксартроза при деформации головки бедра, включающий межвертельную остеотомию с медиализацией бедра до формирования разгрузочного упора в тазовую кость и остеосинтез его фрагментов аппаратом наружной фиксации, отличающийся тем, что в межвертельной области выполняют в нисходящем направлении косую остеотомию бедренной кости, затем, ротируя остеотомированный фрагмент наружу и внутрь, его медиализируют и низводят до упора под нижний край вертлужной впадины, а в надмыщелковой области выполняют коррегирующую остеотомию бедра и одномоментно приводят дистальный фрагмент до нормокоррекции биомеханической оси нижней конечности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам, используемым в клинических отделениях при лечении больных с патологией тазобедренного сустава.

Известен способ лечения дегенеративных и диспластических заболеваний тазобедренного сустава с нарушением опороспособности конечности, включающий перемещение дистального фрагмента бедренной кости под нижний край вертлужной впадины с формированием угла, открытого кнаружи-кзади, кортикотомию диафиза, проведение спиц через отломки, закрепление их в аппарате внешней фиксации с последующим удлинением и разворотом бедра на уровне кортикотомии с формированием угла, открытого кнутри, в котором кортикотомию осуществляют на расстоянии от межвертельной остеотомии, определяемом по формуле

a = lsin/sin(+);

где а - расстояние между линиями остеотомии, l - расстояние от центра места опоры проксимального фрагмента в таз до центра коленного сустава, - угол между дистальным фрагментом и биомеханической осью конечности, - угол между проксимальным фрагментом и биомеханической осью конечности (авт. свид. 1747044 СССР, МКИ⁵ А 61 В 17/56. Способ лечения дегенеративных диспластических заболеваний тазобедренного сустава с нарушением опороспособности конечности. Опубл. 15.07.92, БИ 26).

Однако известный способ предназначен для предупреждения деформирующего гонартроза путем моделирования реконструкции проксимального отдела бедра и определения уровня расположения второй остеотомии исходя из математической зависимости и не предусматривает особенности реконструкции бедренной кости при эллиптической форме сочленяемых поверхностей. Кроме того, способ не включает изменение характера суставного взаимодействия с целью увеличения движений в суставе.

Известен способ лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава, включающий медиализацию дистального фрагмента бедренной кости с формированием упора в кости таза и последующей фиксации, при этом остеотомию производят поперечно диафизу бедренной кости, а медиализацию дистального фрагмента бедренной кости осуществляют до упора малого вертела в седалищную кость, устанавливают ось конечности перпендикулярно поперечной оси таза с последующей фиксацией фрагментов аппаратом наружной фиксации (авт. свид. 1570717, 04.01.1991).

Однако известный способ не позволяет при наличии деформации головки и снижении ее высоты достигнуть коррекции длины конечности с сохранением биомеханической оси.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения позволяющего путем перемещения остеотомированных фрагментов бедренной кости осуществить разгрузку пораженного тазобедренного сустава, нормализовать биомеханическую ось и длину конечности в процессе оперативного вмешательства.

Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения коксартроза при деформации головки бедра, включающем межвертельную остеотомию с медиализацией бедра до формирования разгрузочного упора в тазовую кость и остеосинтез его фрагментов аппаратом наружной фиксации, в межвертельной области выполняют в нисходящем направлении косую остеотомию бедренной кости, затем ротируют остеотомированный фрагмент наружу и внутрь, после чего его медиализируют и низводят до упора под нижний край вертлужной впадины, а в надмыщелковой области выполняют корригирующую остеотомию бедра и одномоментно приводят дистальный фрагмент до нормокоррекции биомеханической оси нижней конечности.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, схемами, конкретным примером выполнения способа со ссылками на копии рентгенограмм пациента до и после операции, на которых:

фиг. 1 изображает схему межвертельной удлиняющей косой остеотомии, надмыщелковой корригирующей остеотомии бедра и остеосинтез фрагментов бедра спицестержневым аппаратом наружной фиксации до выполнения межвертельной и надмыщелковой остеотомий согласно изобретению;

фиг. 2 изображает схему межвертельной удлиняющей косой остеотомии, надмыщелковой корригирующей остеотомии бедра и остеосинтез фрагментов бедра спицестержневым аппаратом наружной фиксации после выполнения остеотомий;

фиг. 3 представляет копию с рентгенограмм правого тазобедренного сочленения пациента М. в прямой и боковой проекциях с дефомацией верхне-латерального сегмента головки бедра и выраженными явлениями коксартроза;

фиг.4 представляет копию с рентгенограмм правого тазобедренного сочленения пациента М. в прямой и боковой проекциях после выполнения медиализирующей нисходящей косой остеотомии бедра;

фиг. 5 представляет копию с рентгенограмм правого коленного сустава пациента М. в прямой и боковой проекциях после выполнения надмыщелковой корригирующей остеотомии бедра.

Способ хирургического лечения неоартроза осуществляют следующим образом.

В результате продолжающейся статико-динамической нагрузки на пораженный тазобедренный сустав при коксартрозе происходит деформация верхне-латерального сегмента головки, снижение ее высоты, бедро смещается проксимально. Видоизменение анатомии тазобедренного сустава приводит к прогрессированию деформирующего артроза, болевого синдрома, нарушается биомеханическая ось и длина нижней конечности, появляется хромота.

Предотвратить прогрессирование артроза возможно перераспределением гравитационной нагрузки с верхне-латерального сегмента деформированной головки на нижний край вертлужной впадины за счет медиализирующей остеотомии бедра, компенсировать укорочение конечности выполнением косой остеотомии в нисходящем направлении, позволяющей также сохранить хороший контакт между остеотомированными фрагментами. Нормализовать биомеханическую ось конечности (устранить появляющуюся при медиализации бедра вальгусную деформацию коленного сустава) возможно выполнением одномоментной коррекции на уровне надмыщелковой остеотомии. Применение спицестержневого аппарата при остеосинтезе позволяет получить надежную фиксацию фрагментов и добиться консолидации в короткие сроки.

Во время предоперационного клинико-рентгенологического обследования выявляют у пациента наличие коксартроза с деформацией верхне-латерального полюса головки и снижения ее высоты, нарушение линии Шентона, свидетельствующее о проксимальном смещении бедра (фиг.2).

В операционной после общего обезболивания в положении больного лежа на спине и трехкратной обработки операционного поля раствором хлоргексидина осуществляют рентгенологический контроль спицей-меткой на уровень и направление остеотомии бедра. На бедро накладывают спицестержневой аппарат внешней фиксации из двух дуг и кольца по принятой в клинике методике. Далее через разрез кожи длиной 2-4 см в межвертельной области производят остеотомию, медиализируют и низводят дистальный фрагмент бедра по линии остеотомии до упора под нижний край впадины. Проксимальный фрагмент бедренной кости фиксируют с промежуточным фрагментом с помощью резьбовых стержней, закрепленных между дугами аппарата внешней фиксации. На кожу по линии разреза накладывают два-три шва и асептические повязки. Затем выполняют надмыщелковую корригирующую остеотомию бедра до нормализации биомеханической оси конечности. Дистальный фрагмент бедренной кости фиксируют с промежуточным фрагментом с помощью резьбовых стержней, закрепленных между дугами аппарата внешней фиксации.

Пример выполнения способа хирургического лечения неоартроза.

Больной М., история болезни 26388, 16 лет, поступил в отделение патологии крупных суставов с диагнозом: "Врожденный вывих правого бедра. Деформирующий артроз I-II стадии в неоартрозе надвертлужной области справа. Комбинированная контрактура в неоартрозе. Укорочение правой нижней конечности 3 см.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на ограничение движений в правом тазобедренном суставе, укорочение, малую опорность правой нижней конечности. Болен с рождения. В анамнезе - попытки закрытого вправления врожденного вывиха бедра, деторсионная остеотомия правого бедра, остеотомия таза по Солтеру справа.

На момент поступления при клиническом осмотре выявлена гипотрофия мышц правого бедра, укорочение правой нижней конечности 3 см, симптом Тренделенбурга положительный справа. Объем движений в правом тазобедренном суставе был ограничен: сгибание 100^o, разгибание 170^o, приведение 75^o, отведение 105^o, ротация внутренняя и наружная по 10^o. Ходит при помощи трости. Хромота резко выражена. По данным рентгенографии таза (фиг.2) определялся неоартроз ацетабулярной зоны с эллиптической формой сочленяемых поверхностей, линия Шентона была нарушена за счет вывиха бедренной кости.

В операционной через разрез кожи 3 см, в проекции медиального отдела шейки бедренной кости послойно осуществили доступ к передневерхней поверхности капсулы неоартроза, которую рассекли продольно по краниально-вентральной поверхности. После этого в сочленении во фронтальной плоскости увеличилась амплитуда движений. Затем для получения свободных движений в неоартрозе в течение пяти минут конечность максимально сгибали, разгибали, отводили и приводили, производили ротационные движения. Рассеченную капсулу неоартроза не ушивали. На кожу, по линии разреза было наложено три шва и асептические повязки. Далее по принятой в клинике методике была выполнена опорная остеотомия бедра. Лечебная физкультура, направленная на увеличение амплитуды движений в тазобедренном сочленении, была начата на пятые сутки после операции и продолжалась ежедневно до снятия аппарата. На момент снятия аппарата ось правой нижней конечности была правильная, положение нормальное (фиг.3), движения в тазобедренном сочленении: сгибание 140^o, разгибание 180^o, приведение 90^o, отведение 110^o, внутренняя и наружная ротация по 5^o. Конечность опорная. Симптом Тренделенбурга отрицательный. Длины ног равные. Получен хороший функциональный результат.

Предлагаемый способ хирургического лечения неоартроза позволяет рассечением капсулы сочленения по краниально-вентральной поверхности достичь увеличения вальгизации проксимального отдела бедра, приведением конечности изменить локализацию центра вращения сустава, перераспределить нагрузку на нижний полюс эллиптически измененной головки, тем самым сохранить и увеличить движения в саггитальной и фронтальной плоскостях. Выполнение опорной остеотомии и кортикотомии бедра позволяет устранить появившуюся нестабильность сочленения по вертикальной оси, ликвидировать патологический симптомокомплекс хромоты, нормализовать ось и длину конечности на дистракционном регенерате, предотвратить прогрессирование деформирующего артроза. Период реабилитации пациентов, пролеченных данным способом, протекает более эффективно и в короткие сроки. Объем движений остается функционально приемлемым как на этапе фиксации аппаратом Илизарова, так и после его снятия.

Способ используется в клиническом отделении РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова при лечении пациентов с патологией тазобедренного сустава.