способ хирургического лечения недержания мочи у женщин

Формула изобретения

Способ хирургического лечения недержания мочи у женщин, включающий выкраивание влагалищного лоскута, прошивание лоскута лигатурами, проведение лигатур в надлонную область и фиксацию их во внешнем устройстве с окончательным завязыванием лигатур после уменьшения отека и воспалительных изменений в послеоперационной ране, отличающийся тем, что прошивание влагалищного лоскута осуществляют до его выкраивания, формируя окружность диаметром 5 см двумя поликисетными швами, нити швов проводят в надлонную область и фиксируют над апоневрозом с формированием петли.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к области медицины и найдет применение в урологической практике при лечении недержания мочи у женщин.

Одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у женщин является недержание мочи. Заболевание проявляется непроизвольным выделением мочи из уретры, при этом количество выделяемой мочи не всегда соответствует физическому напряжению. Смех, кашель, подъем тяжести может спровоцировать потерю нескольких капель или почти всей порции мочи. Лечение его имеет не только медицинское, но и социальное значение. 45% женщин в возрасте от 40 до 60 лет имеет симптомы недержания мочи. Особую важность эта проблема приобретает у рожавших женщин. В этой группе заболевание выявлено в 10,7% случаев. (Д. В. Кан. "Руководство по акушерской и гинекологической урологии". Москва, "Медицина", 1978 г.). У 19,5% из 2255 женщин, обследованных по поводу нарушения мочеиспускания, имели место явления недержания мочи (Б.В. Еремин, кандидатская диссертация "Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин" 1985 г.). По данным Д.Ю. Пушкаря непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке встречается у 25% женщин (сборник научных трудов Московского медицинского Стоматологического института имени Н.А. Семашко. "Реконструктивно-пластическая хирургия", 1995 г. ). По данным Е.S. Rovner распространенность недержания мочи колеблется от 15 до 35% (журнал World-J-Urol. 15, 1997 г. ). Заболевание встречается у 53% женщин, рожвших один раз, и у 85% повторно рожавших.

Помимо большого выбора консервативных подходов к настоящему моменту предложено 200 операций и их модификаций, направленных на лечение этого заболевания (Д. В. Кан. "Руководство по акушерской и гинекологической урологии". Москва, "Медицина", 1978 г.). Такое разнообразие оперативных методов лечения свидетельствует об отсутствии единых подходов в этом вопросе. Широко используемые в настоящий момент оперативные вмешательства далеки от совершенства. Большое количество многоэтапных, трудоемких и сложных методов зачастую не только не избавляют пациентов от страдания, но и вследствие развития значительных рубцовых изменений в паравезикальной зоне могут привести к серьезным послеоперационным осложнениям (Д.Ю. Пушкарь. "Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин". Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. Москва. 1996 г.). Международное сообщество по удержанию (ICS) мочи определило недержание мочи как основную проблему, требующую углубленного анализа.

На современном этапе одним из наиболее распространенных способов оперативного лечения этой патологии являются различные модификации черезкожных уретроцервикопексий комбинированным пубо-вагинальным доступом. По данным Д. Ю. Пушкаря (сборник научных трудов Московского медицинского Стоматологического института имени Н.А. Семашко. "Реконструктивно-пластическая хирургия". 1995 г.) эффективность этих операций составляет 84,4%.

В настоящий момент развивается большой интерес к разработке слинговых (петлевых) операций, которые завоевывают все большую популярность. Слинговые операции принято делить на две группы. К первой из них относятся методики, при которых пузырно-уретральный угол корригируется за счет наложения поддерживающих швов на влагалищную стенку или парауретральные ткани. Ко второй группе относятся собственно слинговые операции, при которых пузырно-уретральное соустье подвешивается на петле из аутоткани, либо аллоткани (Д.В. Кан. "Руководство по акушерской и гинекологической урологии". Москва. "Медицина". 1978 г.).

Проведенным исследованием патентной литературы выявлен ряд способов, применяемых для оперативного лечения недержания мочи у женщин.

Авторским свидетельством 1435244 (МПК А 61 В 17/00, бюллетень изобретения 41, 1988 г.) защищен "Способ лечения недержания мочи при напряжении у женщин". Предложено выкраивание двух трапециевидных апоневротических лоскутов, с помощью которых уретра укрепляется на всем протяжении.

Авторским свидетельством 1437003 (МПК А 61 В 17/00, бюллетень изобретения 42, 1988 г. ) защищен "Способ аутодермальной пластики при опущении передней стенки влагалища". Из области лобка и верхней трети большой половой губы выкраивают аутодермальный лоскут и фиксируют к задней поверхности лобковых костей, к передней стенке матки и пузырно-влагалищной фасции.

Авторским свидетельством 1597178 (МПК А 61 В 17/00, бюллетень изобретения 37, 1990 г.) защищен "Способ лечения недержания мочи при тотальной женской гипоспадии". Дистальный отдел уретры формируют из передней стенки влагалища, после мобилизации мочепузырного треугольника ушивают заднюю стенку мочевого пузыря.

Авторским свидетельством 1621884 (МПК А 61 В 17/00, бюллетень изобретения 3, 1991 г.) защищен "Способ лечения опущения передней стенки влагалища, осложненного недержанием мочи", суть которого заключается в наложении поперечных швов на парауретральные ткани и переднюю стенку уретры, которые суживают ее просвет.

Авторским свидетельством 1639639 (МПК А 61 В 17/00, бюллетень изобретения 13, 1991 г.) защищен "Способ хирургического лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря", отличающийся тем, что с целью восстановления функции мочеиспускания стирают максимально экстраперитонезированный мочевой пузырь и большой сальник с последующим перемещением мочевого пузыря интраперитонеально путем подшивания париетальной брюшины к шейке мочевого пузыря

В заявке 98106185/14, (МПК А 61 В 17/00, бюллетень изобретения 7, 2000 г. ) описан "Способ лечения стресс-недержания мочи у женщин", предусматривающий фиксацию шейки мочевого пузыря к прямым мышцам живота и апоневрозу посредством 3-х капроновых лигатур.

В заявке 98107470/14, (МПК А 61 В 17/42, бюллетень изобретения 4, 2000 г. ) описан "Способ лечения стресс-недержания мочи у женщин с использованием сохраненного участка стенки влагалища", предусматривающий сшивание боковых краев участка с созданием дополнительного угла жесткости под пузырно-уретральным сегментом и параллельно ему, а стенки слизистой сшивают в виде дупликатуры.

При выполнении этих операций достигается фиксация уретры в месте адекватной передачи давления и потери мочи не возникает, однако у многих пациенток в послеоперационный период нарушается произвольные мочеиспускания или возникает необходимость тужиться во время акта мочеиспускания.

Наиболее близкими по технической сущности является "Способ хирургического лечения стресс - недержания мочи у женщин" (патент 2141793 от 27 ноября 1999 г. по заявке 99104785/14, А 61 В 17/00, бюллетень изобретения 33, часть 2, 1999 г. ), который взят в качестве прототипа. Способ заключается в том, что из лоскута, выделенного из передней стенки влагалища, формируют трубку, фиксируют ее вокруг шейки мочевого пузыря. Лоскут прошивают по краям длинными лигатурами из пролена, которые с помощью иглы промежностного перфоратора проводят в надлонную область, где они фиксируются в наружном устройстве. Окончательное завязывание пубовагинальных лигатур производится по мере исчезновения послеоперационного отека на 2-4 сут под контролем результатов уродинамического исследования.

Недостатком этого способа является то, что лоскут, выделенный из передней стенки влагалища, лишается кровообращения и испытывает гипоксию. Существенным недостатком является отсутствие четкой фиксации поддерживающего лоскута и возможность его смещения, что снижает стабильность фиксации пубовагинальных нитей.

Целью настоящего изобретения является предупреждение развития гипоксии в выкроенном лоскуте и повышение стабильности фиксации этого лоскута.

Эта цель достигается тем, что выделенный лоскут стенки влагалища не отсекается от материнской основы, не нарушается его кровообращение, он четко фиксируется в заданном месте.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Пациентке под общим обезболиванием в положении для гинекологических операций производят инфильтрацию передней стенки влагалища 0,25%-ным раствором новокаина. В мочевой пузырь вводят уретральный баллонный катетер Фоли, баллончик которого наполняют 10 мл физиологического раствора. На переднюю стенку влагалища накладывают два полукисетных шва из пролена (один внутри другого), формируя окружность, диаметром 5 см. Швы завязывают. Отступя от линии шва 5 мм, рассекают стенку влагалища. Латеральные края раны мобилизуют на 2,5 см с каждой стороны. Таким образом, получают выделенный участок стенки влагалища с наложенными на него швами без нарушения собственной ангиоархитектоники в области пузырно-уретрального сегмента. При необходимости производят пластику цистоцеле при помощи пубо-цервикальных связок и гладкомышечных элементов задней стенки мочевого пузыря. Затем в надлонной области симметрично производят 2 прокола кожи, подкожной клетчатки, апоневроза прямых мышц живота промежностной иглой-перфоратором, которую через позадилонное пространство, под контролем указательного пальца, вводят во влагалищную рану. С помощью этой иглы проленовые нити проводят в надлонную область и фиксируют над апоневрозом, формируя петлю. Латеральные края влагалищной раны ушивают узловыми кетгутовыми швами. Таким образом, в рану погружают участок стенки влагалища на собственной питающей ножке. С целью исключения повреждения мочевого пузыря выполняют цистоскопию.

После проведения лигатур их выводят в дополнительный разрез длиной 1 см в надлонной области по средней линии, фиксируют в наружном фиксирующем устройстве (свидетельство на полезную модель 10540, 1999 г.), исключая прямой контакт лигатур с окружающей средой. По мерее уменьшения послеоперационного отека под контролем уродинамического исследования производят натяжение нитей.

Предлагаемым способом оперировано 5 больных. Анализ ближайших результатов показывает, что период послеоперационных расстройств мочеиспускания составил 5 дней, а при традиционных операциях - до 14 дней.

Пример применения предлагаемого способа в отделении урологии и оперативной нефрологии РГМУ.

Больная К. 37 лет, (история болезни 8271/677) поступила в отделение с жалобами на выделение мочи из уретры при минимальных физических нагрузках, кашле, активных движениях. В анамнезе у больной имели место роды, сопровождающиеся разрывами, длительным стоянием головки плода в малом тазу. Недержание появилось 2 года назад и постепенно прогрессировало. Per vaginum: отмечалось зияние наружного отверстия уретры, симптом "кашлевого толчка" положительный, определялось опущение передней стенки влагалища, цистоцеле. При проведении пробы Вальсальва определялась потеря мочи. Уретра дряблая, ее контуры нечеткие. Больная была обследована. При УЗИ были обнаружены признаки хронического пиелонефрита. Гинекологической патологии не было выявлено. При цистографии в прямой и боковой проекциях было обнаружено смещение пузырно-уретрального сегмента на 2 см ниже лобкового симфиза, пузырно-уретральный угол сглажен, составлял 165^o. При урофлуометрическом исследовании Q_maх=25 мл/сек отмечалась норморефлексия детрузора со снижением его сократительной способности. Стресс - урофлуометрией выявлено снижение фактора передачи повышенного абдоминального давления на область мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента до 0,4-0,7%. Отмечалась потеря мочи при минимальном повышении внутрибрюшного давления. При цистоскопии выявлены признаки хронического цистита. При рентгенографии определен нормальный секреторный и экскреторный почечные процессы. Общеклиническое исследование - без выраженной патологии.

Установлен диагноз - Стресс-недержание мочи, анатомическая форма, 2В тип (по классификации McGuirе 1989 г.). Больной была выполнена операция предлагаемым способом. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер удален на 4 сут, под контролем уродинамического исследования подобрана степень натяжения пубовагинальных лигатур. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При контрольной урофлуометрии Q_max=18 мл/сек. Лигатуры окончательно завязаны над апоневрозом в надлонной области. Дальнейший послеоперационный период протекал гладко, больная в стабильном удовлетворительном состоянии выписана из отделения.

По сравнению с прототипом, предлагаемый способ предотвращает развитие гипоксии в выделенном лоскуте, обеспечивает надежную фиксацию его в физиологическом положении. Все это обеспечивает быструю нормализацию процесса мочеиспускания.