антирефлюксная операция после устранения стеноза пищевода при его ахалазии

Формула изобретения

Антирефлюксная операция после устранения стеноза пищевода при его ахалазии эзофагокардиопластикой по Венделю из переднего наддиафрагмального внеплеврального доступа, включающая рассечение пищеводно-диафрагмальной связки, формирование при помощи серозно-мышечных швов субкардиальной поперечной инвагинированной складки передней стенки желудка, смещение ее кзади и фиксацию к ножкам диафрагмы в состоянии умеренного натяжения по линии инвагинирующих швов, сшивание между собой краев кольца пищеводного отверстия диафрагмы, сшивание боковых отделов эзофагокардиопластического шва с ножками диафрагмы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии пищевода.

Кардиоспазм, ахалазия кардии, ахалазия пищевода - синонимы, обозначающие тяжелое нервно-мышечное заболевание, для которого характерно отсутствие перистальтики всего пищевода и неспособность кардии расслабляться в ответ на глотание. Существует множество классификаций этого заболевания. Хирурги чаще используют классификацию Б.В. Петровского [1], т.к. она более точно характеризует состояние дистального отдела пищевода и кардии в поздние стадии заболевания, что важно при выборе метода лечения. В I стадии - непродолжительный функциональный спазм кардии без расширения пищевода. Во II стадии - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода. B III стадии - рубцовое изменение мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода. В IV стадии - стеноз кардии с еще большим расширением и S-образно искривленным пищеводом. В III и IV стадиях нередки осложнения, обусловленные воспалением и изъязвлением его слизистой, регургитацией и аспирацией содержимого пищевода [2, с. 71-74]. Диагностику ахалазии пищевода осуществляют на основании анализа данных: 1) анамнеза и характерных клинических симптомов; 2) рентгенконтрастного исследования пищевода; 3) эндоскопического исследования [2, с. 74-75].

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ахалазии пищевода включает диетическое лечение, медикаментозное и кардиодилатацию. Диета и медикаментозная терапия могут быть достаточно эффективными в начальных стадиях заболевания. Но они не останавливают его развитие. В более поздних стадиях их становится недостаточно и встает вопрос о применении кардиодилатации или хирургического лечения.

КАРДИОДИЛАТАЦИЯ

На основании сравнительного анализа отдаленных результатов 431 кардиодилатации и 468 эзофагокардиомиотомий в клинике Мейо выявили отличные и хорошие результаты у 65% и 85% пациентов соответственно. Плохие результаты после консервативного лечения наблюдали в 3 раза чаще, 19% и 6% соответственно [3] . Некоторые авторы считают, что кардиодилатация оправдывает себя в 50% случаев [4] . Нередко после кардиодилатации возникает кислый желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) и рефлюкс-эзофагит (РЭ) (5). Эти аргументы склоняют хирургов к оперативному лечению заболевания в более ранних стадиях.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

По мере накопления знаний об этиологии и патогенезе этого заболевания, анализа результатов операций, направленных на уменьшение просвета и длины пищевода, восстановление его моторной функции, резекция суженного сегмента из-за неэффективности и тяжелых осложнений были оставлены хирургами всего мира [2, с. 79,88]. На первый план вышли операции на суженном сегменте пищевода без его резекции:

1) экстрамукозная миотомия - операция Геллера. Он рассекал мышечный слой до подслизистого слоя на передней и задней стенках суженного сегмента пищевода на длину 8-10 см. Разрезы на пищеводе не зашивал [2. с. 78- 80].

Zaaiyer в 1923 году выполнил операцию Геллера с рассечением мышечного слоя только передней стенки пищевода [6, Цитата, с. 74]. В последующие годы выполняют именно этот вариант операции как через живот, так и через плевпальную полость, путем заднебоковой торакотомии по VI-VIII межреберью. Оба эти доступа достаточно травматичны и являются основным источником послеоперационных болей. В отдаленные сроки после операции Геллера частота ЖПР достигает 52%, рестенозов пищевода 19%, РЭ 17%, РЭ с изъязвлениями 11%, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 9%. Основной недостаток операции - ЖПР [7]. У пациентов с высокой кислотностью желудочного сока это приводит к РЭ и рецидиву стеноза пищевода.

Многие хирурги СССР и зарубежных стран усматривали причину повторного стеноза пищевода в том, что оставался открытым дефект мышечного слоя пищевода. В связи с этим появилась целая серия способов его укрытия:

1) операция Готтштейна - Геллера, заключающаяся в экстрамукозной эзофагокардиомиотмии и сшивании верхнего и нижнего краев разреза двухрядным швом в поперечном пищеводу направлении [2, с. 81];

2) экстрамукозная миотомия с пластикой дефекта собственными тканями больного:

- свободным лоскутом сальника (И.М. Чайко, 1932);

- сальником на ножке (В.И. Колесов, 1961);

- лоскутом диафрагмы на ножке (Б.В. Петровский, 1949, 1956);

- передней стенкой желудка (Rudler, 1951., Т.А. Суворова, 1960). [2, Цитата, с. 82-89].

- Операция Готтштейна-Шалимова [2].

Результаты этих операций почти не отличались от результатов операции Геллера. Клапанная недостаточность кардии, ЖПР, РЭ и рестеноз пищевода были закономерным следствием этих операций. Нередко пациенты, перенесшие эти операции, были оперированы повторно [8,9]. Все это послужило поводом для дополнения операции Геллера антируфлюксными операциями типа фундопликации Nissen [10], Lortat-Jacob, Toupet [11], Belsey [12], Dor [13, 14] и др.

Недостатком большинства этих операций было то, что после их выполнения края разреза стенки пищевода вновь сближались, срастались и ускоряли рецидив стеноза.

3) пластическая операция Венделя (1909). Ю.Е. Березов и М.С. Григорьев считали эту операцию наиболее безопасной и обеспечивающей надлежащее устранение сужения пищевода, особенно когда миотомией трудно достигнуть достаточного его расширения [6, Цитата, с. 73]. Выполняют ее из левостороннего трансплеврального доступа. От операции Готтштейна-Геллера она отличается тем, что продольный разрез проводят через все слои суженного сегмента пищевода. Верхний и нижний края разреза также сшивают двухрядным швом. Недостаток этой операции тот же, что и субмукозной миотомии, т.е. кислый ЖПР и РЭ [6, с. 74]. Следовательно, ее необходимо дополнить антирефлюксной операцией.

С переходом на эндоскопическую технологию доминирующей стала операция Геллера без антирефлюксного компонента [15] и в сочетании с ним [16, 17]. Она технически проще, т.к. края разреза пищевода не сшивают. И если случайно перфорируют слизистую пищевода, то ее ушивают, но не переходят на операцию Венделя, Это не означает преимущество операции Геллера. Просто наложение кардиопластического шва по Венделю привело бы к удлинению операционного времени в 2-3 раза. Лапараскопически операцию Геллера выполняют в среднем за 2 ч 45 мин [15].

Задача изобретения - уменьшить травматичность операции на этапе хирургического доступа и вероятность рестеноза пищевода вследствие ЖПР и РЭ.

Поставленную задачу решают за счет того, что стенозированный дистальный отдел пищевода обнажают передним наддиафрагмальным внеплевральным доступом, стеноз устраняют эзофагокардиопластикой по Венделю, рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, при помощи серозно-мышечных швов формируют субкардиальную поперечную инвагинированную складку передней стенки желудка, смещают ее кзади и фиксируют к ножкам диафрагмы в состоянии умеренного контрлатерального натяжения по линии инвагинирующих швов, сшивают боковые края ГПОД между собой, а боковые отделы эзофагокардиопластического шва с ножками диафрагмы.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Положение больного на спине. Наркоз зндотрахеальный с ИВЛ. Кожный разрез по VI межреберью между левыми среднеключичной линией и краем грудины с поворотом вниз до конца мечевидного отростка. По межреберью ткани рассекают послойно до внутренней грудной фасции. У мечевидного отростка - до предбрюшинного жирового слоя с анатомичным отделением VII ребра от грудины. Свободный конец VII ребра отводят книзу. У края грудины рассекают фасцию - передняя медиастинотомия. Указательным пальцем левой руки отслаивают переднюю переходную складку плевры к верхушке сердца. Фасцию рассекают до наружного угла раны. Рану разводят реечным ранорасширителем на 10-12 см. При этом открывают нижний треугольник переднего средостения, расширенный за счет отслоения плевральной складки влево. Очищают от жировой клетчатки переднюю линию сращения перикарда с диафрагмой. Между грудино-перикардиальной связкой и переднебоковой дугой верхушки сердца, избегая повреждения диафрагмального нерва, рассекают соединительно-тканные волоски, образующие эту линию. Далее сращения рассекают справа налево вдоль условной линии, соединяющей грудино-перикардиальную связку с левой стенкой НПВ. По этой линии сращения наиболее прочные и служат направляющим ориентиром. Влево от этой линии сращения более рыхлые. От верхушки сердца ширину доступа суживают соответственно конфигурации диафрагмальной порции перикарда (фиг. 1). По достижении задней линии сращения разделяемых объектов первоначальная ширина задней апертуры доступа - задней медиастинотомии составляет 2-4 см. Затем ее расширяют влево до листка средостенной плевры. После разведения раны ранорасширителем и зеркалами продольный и поперечный размеры задней апертуры доступа составляют 5х6 см, наружной - 15х15 см. При этом становятся вполне доступными для оперативного действия (по А.Ю. Созон-Ярошевичу) средостенная порция диафрагмы и дистальный отдел пищевода.

Переднебоковые края КПОД прошивают капроновыми лигатурами 5 и берут на зажимы. При их натяжении КПОД смещается кпереди и книзу, а диафрагма образует поперечную складку. Мобилизуют переднюю и боковые стенки дистального отдела пищевода вверх от КПОД до расширенного сегмента. Переднюю стенку суженной его части рассекают через все слои по Венделю. Сверху разрез начинают от широкой части пищевода, снизу его заканчивают на 1-2 см выше пищеводно-диафрагмальной связки (фиг. 2), остерегаясь повреждения сосудов венозного сплетения. Перед рассечением пищевода к системе вакуум-отсоса подключают желудочный зонд, предварительно введенный транснозально в его просвет до места сужения. Это предупреждает истечение содержимого пищевода и крови в средостение. Выполняют гемостаз. Верхний и нижний края разреза сшивают двухрядным швом.

При помощи держалок КПОД несколько подтягивают кпереди, а переднюю стенку пищевода препаровочным тупфером отводят кзади. Так растягивают пищеводно-диафрагмальную связку, перфорируют у переднего края КПОД диссектором и, приподняв браншами поочередно правую и левую ее половины, рассекают по краю КПОД. Тщательно выполняют гемостаз.

Стежками отдельных серозно-мышечных швов через линию пищеводно-диафрагмальной связки на пищеводе и ниже ее на 3 см спереди и на 1 см с боков формируют субкардиальную поперечную инвагинированную складку передней стенки желудка (фиг. 4).

Тупфером на корнцанге кардию отводят кзади и книзу по ходу диафрагмальных ножек до упора в аорту. Задняя стенка субкардиального отдела желудка при этом огибает верхний край поджелудочной железы. Переднюю стенку прошивают поперек линии инвагинирующих швов вблизи диафрагмальных ножек и фиксируют П-образными швами к абдоминальной их поверхности с умеренным контрлатеральным натяжением в новом ее положении. При этом пищеводно-желудочный переход приобретает щелевидную форму, а инвагинированная складка передней стенки желудка герметично прилегает к изгибу задней стенки (фиг. 5).

Боковые края КПОД сшивают между собой с захватом в шов передней стенки желудка. Последний шов накладывают так, чтобы не вызвать гафрирования линии инвагинирующих швов (фиг. 6).

Боковые отделы эзофагокардиопластического шва адаптируют к ножкам диафрагмы и сшивают с ними, образуя 3-й ряд пластических швов (фиг. 6*). Передний отдел не сшивают с КПОД, т.к. его натяжением кпереди может нарушиться герметичность смыкания инвагинированной складки с задней стенкой желудка. Его укрывают нависающей передней стенкой пищевода.

Через левое подреберье у внутреннего края прямой мышцы живота средостение дренируют силиконовым трубчатым дренажом с боковыми отверстиями. Операционную рану ушивают послойно наглухо.

Преимущества предлагаемой методики операции:

1) доступ малотравматичен и более удобен для эзофагокардиопластики, чем традиционные доступы; 2) во время пластики средостение изолировано от брюшной и плевральной полостей; 3) предлагаемый антирефлюксный механизм не нарушает замыкательной функции кардии; 4) пликационные элементы антирефлюксного клапана фиксируют к ножкам и КПОД, что обеспечивают его конструктивную и функциональную стабильность; 5) сшивание пластического шва с ножками диафрагмы, вероятно, будет противодействовать рестенозу пищевода, в случае ЖПР.

ПРИМЕР из практики

История болезни 3301 больного П., 43 года. Поступил в 1-е хирургическое отделение дорожной больницы ст. Красноярск 23.11.98 г. с жалобами на тяжелую дисфагию, мучительные боли за грудиной после приема пищи, срыгивание принятой накануне пищей, слабость, потерю веса. Питается только жидкой пищей. Болен в течение 6 лет. Заболевание прогрессировало. Спазмолитические средства и диета последние 2 года не давали эффекта.

При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастированием на аппарате EDR 750 выявлено резкое его расширение по всему грудному отделу с S-образным искривлением, отсутствие перистальтики, стеноз дистального отдела 1У степени (фиг.7). Попытка дилатации стенозированного сегмента пищевода не предпринималась. Предложено оперативное лечение. После коррекции водно-электролитного и белкового баланса 02.12.98 г. больной был оперирован по предлагаемой методике.

В послеоперационном периоде обострение герпетической инфекции с высыпанием водянистых пузырьков на губах, подъемом температуры тела до 38^oC, приступами кашля. Проводилась соответствующая терапия. Состояние улучшилось и стабилизировалось на 6 сутки.

После операции явления дисфагии и загрудинные боли исчезли. Провел в стационаре 25 дней. Через месяц после выписки приступил к работе.

Через 1 и 5 месяцев после операции проведено рентгенконтрастное исследование пищевода на аппарате Philips BV 212 с цифровой обработкой. Грудной его отдел стал вдвое уже. Бариевая кашица проходит в желудок парциально, преодолевая сопротивление антирефлюксного клапана своим весом (фиг. 10, 11). Упорядоченных перистальтических волн стенки пищевода не отмечено. В положении Тренделенбурга с пробой Валсальвы ЖПР нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Петровский Б. В. "Хирургическое лечение кардиоспазма", "Хирургия", 1957, 2, с. 3-9.

2. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. "Хирургия пищевода", М.: Медицина, 1975, с. 67-91.

3. Payne W. S. , King R.M. "Treatment of achalasia of the esophagus". "Surg. Clin. N. Amer", 1983, 63, 4, 963-970.

4. Donahue P. E. , Samelson S. , Schlesinger P.K., Bonibeck C.T.,... "Achalasia of the esophagus Treatment contraversies and the method choice." "Fnn. Surg"., 1986, 203, 5, 505-511.

5. Felix V. N., Cecconello J., Zilberstein В., Mjraes - Filho J.P.,... "Achalasia: a prospective study comparing the results of dilatation and myotomy" "Hepatogastroenterology" 1988, Jan-Feb., 45 (19), 97-108.

6. Березов Ю.Е. и Григорьев М.С. "Хирургия пищевода". М.:Медицина, 1965, с. 74.

7. Lara P.M., Toledo-Pereyra L.H., Lekis J.W., Magilligan D.J, "Long-term Results of Esophagomyotomy for Achalasia of esophagus. "Arch. Surg"., 1979, 114, 8,935-936.

8. Patrick D. L. , Payne W.S., Olsen AM., Ellis F.H, "Reoperation for Achalasia of the Esophagus" "Arch. Surg., 1971, 103, 2,122-128.

9. Andreollo N. A. , Earlav A.J. "Hellers myotomy for achalasia es an added anti-reflux procedure nececcary?" "Brit. J. Surg., 1987, 74, 9, 765-769.

10. Черноусов А. Ф. , Царенко И.А. "Лечение дисфагии кардиодилатацией после предшествующей операции на кардии по поводу кардиоспазма" "Анн. Хир" 1998, 2, с. 37-41.

11. Viard H. , Favre J.P., Fichtht J.P. "Resultats de 90 jperations de Heller pour achalasie oesophagienne" "Chirurgie"(Paris), 1983, 109, 6, 479-485.

12. Little A. G., Soriano A., Ferduson V.K., Winans C.S., Skinner D.B. "Surical treatment of achalasia: Results with esophagomyotomy and Belsey repair" "Ann. Torac. Surg"., 1988,45, 5,489-494.

13. Fiоri E., Leone G., Jascone C., Condemi V., Piat G. "Esophagogastromyotomy with Dor gastroplasty in the treatment of esophageal achalasia" "Panminerva-Med"., 1994 Sep., 36 (3), 115-123.

14. Mattioli G., Camazzo A., Barabino A., Caffarena P.E. "The surgical approach to esophageal achalasia" "Eur. J. Pediatr. Surg. , 1997 Dec. 7(6)323-327.

15. Vara - Thorbeck C., Herrainz R. "Int. Surg". 1995 Oct-Dec., 80(4), 376-379.

16. Carcione F. , Cristinzio G., Cimmino V., La-Manna S. "Surgical laparascopy with intraoperative manometry in the treatment of eso-phageal achalasia" "Surg. Laparosc. Endosc". 1997 Juni, 7(3), 232-235.

17. Roseti R. , Fumagalli U. , Bona S., Bonavina L., Pagani M.,... "Evaluating results of laparascopic surgery for esophageal achalasia" "Surg. Endosc. 1998 Мат., 270-273.