способ лечения респираторного дистресс-синдрома

Формула изобретения

Способ лечения респираторного дистресс-синдрома, включающий проведение медикаментозной терапии и искусственной вентиляции легких, отличающийся тем, что в состав терапии дополнительно вводят препараты, обладающие антиоксидантными свойствами - супероксиддисмутазу человека и альфа-токоферол.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии, и может быть использовано при лечении больных с респираторным дистресс-синдромом, развившимся после тяжелых травм, обширных ожогов, ингаляционных поражений, родов, аспирации желудочного содержимого, вследствии развившегося сепсиса, перенесенных коагулопатических кровотечений и других причин.

Известен способ лечения респираторного дистресс-синдрома, включающий проведение искусственной вентиляции и медикаментозной терапии, при осуществлении которого в состав традиционной медикаментозной терапии дополнительно вводят компламин в сочетании с дициноном в фармакологически активных дозах в течение 3-4 дней (Авторское свидетельство 1572630 от 23.06.1990).

Указанный способ имеет следующие недостатки:

- способ предназначен, главным образом, для лечения респираторного дистресс-синдрома, развившегося в результате перенесенных коагулопатических кровотечений;

- при осуществлении способа не устраняется повреждающее действие активных форм кислорода, генерация которых приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома;

- при введении компламина нередко имеют место побочные явления (головокружение, головная боль, снижение артериального давления и другие), препарат противопоказан в случае развития сердечной недостаточности и ряде других состояний.

Известен также способ лечения респираторного дистресс-синдрома, включающий проведение инфузионной терапии и искусственной вентиляции легких, при осуществлении которого осуществляют ингаляции окиси азота (Bone R.C. A new therapy for the adult respiratory distress syndrome. //N. Engl. J. Med, - 1993. - Vol. 328, 6. - Р. 431-432).

Указанный метод имеет следующие недостатки:

- ингаляция окиси азота не устраняет действие активных форм кислорода, генерация которых в организме является одним из основных патогенетических факторов развития данного синдрома;

- при осуществлении способа окись азота может взаимодействовать с кислородом, образуя азотную кислоту; а также с гемоглобином, образуя метгемоглобин, что утяжеляет общее состояние больных;

- в настоящее время способ ингаляции окиси азота недостаточно методически отработан и не может широко использоваться в клинической практике.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков является способ лечения респираторного дистресс-синдрома, включающий внутривенное введение больших доз (от 125 до 250 мг через каждые 6 часов) глюкокортикоидов в течение ряда дней (Hooper RG; Kearl RA Established adult respiratory distress syndrome successfully treated with corticosteroids. // South. Med. J. - 1996, Vol. 89 - 4. - Р 359-64).

Указанный метод имеет следующие недостатки:

- относительно низкая эффективность способа обусловлена тем, что глюкокортикоиды не обладают способностью инактивировать активные формы кислорода, генерация которых приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома;

- применение глюкокортикоидов не позволяет быстро восстанавливать кровообращение и адекватный газообмен в легких;

- использование больших доз глюкокротикоидов сопряжено с риском развития побочных эффектов.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения респираторного дистресс-синдрома за счет введения в состав комплексной терапии препаратов, обладающих способностью разрушать активные формы кислорода.

Супероксиддисмутаза переводит супероксиданион-радикал в перекись водорода, которая далее разрушается каталазой и ферментной системой глютатиона до воды и кислорода. Таким образом, супероксиддисмутаза предотвращает генерацию ряда более токсичных по сравнению с супероксиданион-радикалом активных форм кислорода, повреждающих макромолекулы и клетки. Введение препаратов супероксиддисмутазы также позволяет снизить интенсивность процессов перекисного окисления липидов. Кроме того, препараты супероксиддисмутазы опосредованно предотвращают тромбообразование, нарушение функции кининовой системы, восстанавливают проницаемость микрососудов и оказывают другие эффекты. Введение супероксиддисмутазы предотвращает инактивацию оксида азота, вызванную действием супероксиданион-радикала, что существенно улучшает легочной кровоток и газообмен. Альфа-токоферол обладает способностью инактивировать другой тип активных форм кислорода - синглетный кислород (дельта и сигма), образующийся в результате "перескока" одного из электронов в молекуле кислорода на более высокий энергетический уровень или, как следствие, перемены спина непарным электроном. Таким образом, совместное введение антиоксидантов - супероксиддисмутазы человека и альфа-токоферола обеспечивает инактивацию большинства типов активных форм кислорода и обеспечивает восстановление функции легких.

Супероксиддисмутаза человека входит в состав препаратов "Эрисод" и "Рексод", технология изготовления которых разработана сотрудниками Государственного научно-исследовательского института особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург). По внешнему виду субстанция препаратов представляет собой порошок белого цвета, гигроскопична, без запаха. Вещество растворимо в воде и в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций. Препарат нетоксичен, введение его в дозах до 0,1 г/кг не сопровождалось никакими проявлениями токсического эффекта, при внутривенном введении LD₅₀ не установлена. Препараты проходили клинические испытания в соответствии с решением Фармакологического комитета МЗ РФ, получено разрешение на их парентеральное применение у взрослых (ВФС 42-2765-96). Для лечения респираторного дистресс-синдрома препараты супероксиддисмутазы человека ранее не использовались.

Способ осуществляется следующим образом: в состав медикаментозной терапии пострадавшим с развившимся респираторным дистресс-синдромом вводят препараты на основе супероксиддисмутазы человека (препарат "Эрисод" или "Рексод") в дозах от 16 до 40 мг в сутки и альфа-токоферол в дозе от 100 до 300 мг в сутки. При этом препараты супероксиддисмутазы человека вводят внутривенно и посредством ингаляций (с использованием ультразвуковых ингаляторов), а альфа-токоферол - внутримышечно или внутрь. Для внутривенного введения препараты супероксиддисмутазы добавляют в растворы кристаллоидов, глюкозы и аминокислот и вводят внутривенно капельно; скорость введения составляет от 0,5 до 2,0 мг фермента в час.

Пример 1. Больной И., 1975 г.р., (22 года), история болезни 34824, поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии 10.09.1997 г. в 15 ч 20 мин через 1 ч 20 мин с момента получения травмы. Пострадавший выполнял покрасочные работы внутри металлической цистерны в изолирующем противогазе. От искры произошел взрыв паров нитрокраски. Сразу после взрыва у больного развилось кровотечение из полости носа, появилась осиплость голоса. При поступлении был поставлен следующий диагноз: Многофакторное поражение. Ожог пламенем головы, туловища, верхних конечностей. Ожог дыхательных путей. Тяжелый ожоговый шок. Баротравма. Отравление оксидом углерода тяжелой степени.

Была выполнена пункция и катетеризация левой бедренной вены по Сельдингеру, начата инфузионная терапия ожогового шока. При фибробронхоскопии обнаружили наличие копоти вплоть до уровня сегментарных бронхов, выраженную гиперемию слизистой, очаги подслизистых кровоизлияний. Установили микротрахеостому ПХВ-трубкой диаметром 1,4 мм, через которую начали инсуффляции кислорода с объемной скоростью 5 л в минуту. Выполнили туалет ожоговых ран, наложили повязки с раствором йодопирона. Пострадавший помещен на флюидизирующую установку "Clinitron".

В течение первых суток объем инфузионной терапии составил 13 780 мл (в т.ч. 630 мл плазмы и 250 мл 10% альбумина). Кроме того, больной выпил 800 мл жидкости. Медикаментозная терапия включала введение следующих препаратов: антикоагулянтов (гепарина), дезагрегантов, никотиновой кислоты, антигистаминных препаратов (димедрола), витаминов группы В (B₁, B₆, B₁₂), аскорбиновой кислоты, метаболических корректоров (рибоксина). В связи с наличием у пострадавшего ингаляционного поражения ввели 110 мг преднизолона. Объем инфузионной терапии за вторые сутки был меньше - 2800 мл (в т.ч. 260 мл плазмы и 250 мл 10% альбумина). Из состояния ожогового шока вышел на 2-е сутки после травмы. Была назначена плановая терапия, включающая введение растворов кристаллоидов (хлосоль, дисоль, лактосол, мафусол - до 1200 м в сутки), 5% и 10% глюкозы (1200-1600 мл в сутки), переливание растворов аминокислот (ежедневно 500 мл аминостерила), плазмы (по 500-750 мл ежедневно), 10% альбумина (по 100 мл), одногруппной крови по показаниям (250-750 мл в сутки). Начиная с третьего дня, был назначен меронем (по 1 г 4 раза в сутки). Больной получал гастроцепин, альмагель, трентал, гепарин, никотиновую кислоту, витамины группы В и С, витаминный комплекс "Centrum". В зонд вводили питательную смесь "Supra-Plus" по 1,5 л в сутки. Ежедневно выполняли санационную фибробронхоскопию.

13.09.97 при биохимическом исследовании крови пострадавшего был зафиксирован рост уровня активных форм кислорода в артериальной и венозной крови; в 10 часов утра показатели составляли соответственно 11 и 19 mV; в пробах, полученных в 18 часов, соответственно 64 и 67 mV. Одновременно наблюдали увеличение содержания малонового диальдегида в плазме больного - за указанный период времени (8 часов наблюдения) концентрация возросла от 2 нмоль/мл до 14 нмоль/мл. На этом фоне состояние больного резко ухудшилось, усилились сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. К 23 часам у больного развилась клиническая картина респираторного дистресс-синдрома взрослых. В 23 ч 30 мин 13.09.97. была выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких аппаратом "Engstrm Erica" (Швеция) в режиме CMV. Больному сделаны дополнительные назначения: препарат "Эрисод" (эритроцитарную супероксиддисмутазу человека) вводили внутривенно и посредством ультразвуковых ингаляций в дозе 16 мг в сутки, внутримышечно вводили альфа-токоферол в дозе 300 мг в сутки, применяли ингибиторы протеаз - гордокс 100 000 ед 4 раза в день. На фоне введения препарата спустя 15 минут после начала терапии наблюдали улучшение газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, а также снижение уровней активных форм кислорода в артериальной и венозной крови (46 и 58 mV соответственно) и уровня малонового диальдегида в плазме - до 1,5 нмоль/мл.

В течение промежутка времени с 13.09.97 по 23.09.97 состояние больного расценивали как критическое. Пострадавший без сознания. Развились полиорганная недостаточность, двусторонняя пневмония, гнойный цистит, токсический миокардит, токсический гепатит и нефропатия. В связи с ухудшением гемодинамики, начиная с 17.09.1997 г, осуществляли инотропную поддержку дофамином в дозе 14 мкг/кг/мин. Пострадавшему проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, в составе которой продолжали вводить препараты "Эрисод" в дозе 24 мг в сутки и альфа-токоферол в дозе 300 мг в сутки, при этом уровни активных форм кислорода в крови и малонового диальдегида в плазме снижались и постепенно к 22.09.97 достигли наименьших величин (5-7 mV и 1,1 нмоль/мл соответственно). Однократно был отмечен резкий рост этих показателей в период, когда в течение суток препарат не вводили из-за его отсутствия.

Начиная с 24.09.1997 г., состояние больного стабилизировалось. Улучшилась функция дыхания, однако пострадавшему продолжалась искусственная вентиляция легких в режимах Assisted-CMV и позднее - STMV. 26.09.1997 г. пострадавший был переведен на самостоятельное дыхание, 06.10.1997 г. в состоянии средней степени тяжести пострадавший был переведен на общее отделение. Дальнейшее лечение каких-либо особенностей не имело. Выписан из клиники 14.11.1997 г. в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной К., 1974 г.р (23 г.), история болезни 35053 поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии 24.09.1997 г. В течение 3-х суток до получения травмы злоупотреблял алкоголем. Травму получил на производстве в результате воспламенения промасленной одежды. При поступлении поставлен следующий диагноз:

Ожог пламенем головы, туловища, правой руки. Ожоговый шок I степени.

Была выполнена пункция и катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру, начата инфузионная терапия ожогового шока. Объем инфузионной терапии за первые сутки после травмы составил 11900 мл, из них 1280 мл плазмы и 200 мл 10% альбумина. Медикаментозная терапия включала введение следующих препаратов: антикоагулянтов (гепарина), дезагрегантов, никотиновой кислоты, антигистаминных препаратов (димедрола), витаминов группы В (B₁, B₆, B₁₂), аскорбиновой кислоты, метаболических корректоров (рибоксина). Ожоговый шок протекал тяжело, с выраженными явлениями гемоконцентрации (Hb - 180 г/л) и метаболического ацидоза (рН 7,27). Пострадавший вышел из ожогового шока спустя 26 часов после травмы. Была назначена плановая терапия, включающая введение растворов кристаллоидов, 5% и 10% глюкозы, переливание растворов аминокислот (аминостерила), плазмы, 10% альбумина, крови. Больной получал антибактериальную терапию гастроцепин, альмагель, эссенциале-форте, трентал, гепарин, никотиновую кислоту, витамины группы В и С. В зонд вводили питательную смесь "Supra-Plus" по 1,5 л в сутки.

На фоне проводимого лечения состояние больного оставалось тяжелым, но стабильным, 28.09.97. около 14 часов пострадавший неожиданно предъявил жалобы на чувство нехватки воздуха. Объективно: кожные покровы бледно-серого цвета, тахикардия до 132, тахипноэ до 35 в минуту, при аускультации легких - жесткое дыхание с большим количеством влажных крупно-пузырчатых хрипов на вдохе и выдохе. Появился продуктивный кашель с отхождением алой мокроты. В анализах крови отмечалась артериальная гипоксемия (рО₂арт.=70,5 мм рт.ст.) и резкое увеличение уровня активных форм кислорода в артериальной и венозной крови (109 и 117 mV).

Была начата консервативная терапия (ингаляция кислорода через носовые катетеры, введение мочегонных и глтококортикоидов), что привело к некоторому улучшению обшего состояния. В течение последующих суток состояние пострадавшего продолжало ухудшаться. Гемодинамика нестабильная с тенденцией к гипотонии (пульс до 140 ударов в минуту, артериальное давление - 95/40 мм рт.ст.), что потребовало инотропной поддержки дофамином в дозе 9,5 мкг/кг/мин в течение всех суток. Частота дыхания до 35 в минуту на фоне ингаляции кислорода через носовые катетеры со скоростью 5 л в минуту. В легких выслушивались разнокалиберные влажные хрипы, дыхание резко ослаблено в нижних отделах. В анализах крови - нарастание гипоксемии (рO₂арт.=65 мм рт. ст., сатурация крови - 74%). На рентгенограммах органов грудной клетки - признаки двухстороннего отека легких, К исходу суток у пострадавшего развилась развернутая клиническая картина респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Учитывая нарастающие явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, была выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких аппаратом "Engstrm Erica" (Швеция) в режиме CMV. Пострадавшему были назначены препараты "Эрисод" внутривенно в дозе 30 мг в сутки и альфа-токоферол внутримышечно в дозе 300 мг в сутки. Спустя 20 минут после начала терапии наблюдали резкое снижение уровня активных форм кислорода в артерии и вене - до 21 и 26 mV соответственно. У пострадавшего улучшился газовый состав крови (рO₂арт. = 95 мм рт.ст.), нормализовалось кислотно-основное состояние (рН 7,31, ВЕ -1,5).

В период с 30.09.97 по 10.10.97 состояние больного было тяжелым. Течение ожоговой болезни осложнилось развитием токсического миокардита и токсического гепатита. Пострадавшему проводилась инфузионно-трансфузионная терапия и продленная искусственная вентиляция легких в режимах CMV, Assisted - CMV и позднее - SIMV. Пострадавший продолжал получать препарат "Эрисод" в дозах 24-30 мг в сутки и альфа-токоферол в дозе 250 мг в сутки.

Введение препарата сопровождалось достоверным снижением уровней активных форм кислорода в артериальной и венозной крови. На фоне проводимого лечения состояние больного стабилизировалось, 10.10.97 пострадавший был переведен на самостоятельное дыхание. Дальнейшее лечение каких-либо особенностей не имело. Выписан из клиники 09.12.1997 г. в удовлетворительном состоянии.