способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом

Формула изобретения

Способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, включающий формирование трансцилиарного доступа в витреальную полость, визуальную оценку отслойки с использованием эндовитреального освещения и эндовитреальное вмешательство для обеспечения прилегания сетчатки с последующей ее эндолазеркоагуляцией, отличающийся тем, что доступ в витреальную полость осуществляют через два разреза, а вмешательство по обеспечению прилегания сетчатки начинают с выделения эпиретинальных мембран с помощью инструмента и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран, затем выделяют и иссекают плотно спаянные мембраны, причем их выделяют и иссекают в среде перфторорганического соединения (ПФОС), для этого часть масла, примерно 0,5 мл, замещают на ПФОС, которое подают к диску зрительного нерва, иссекают мембраны в среде ПОФС, снова удаляют часть масла, замещая его на ПФОС, и вновь иссекают мембраны, повторяют этот прием до полного удаления мембран и адаптации сетчатки, затем выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки и осуществляют поэтапную замену ПФОС на силиконовое масло.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Во время тампонады силиконовым маслом (СМ) плотностью 0,97 г/см³ имеет место рецидив отслойки сетчатки, и в подавляющем большинстве случаев зоной отслойки является нижний сектор глазного яблока, где сетчатка во время тампонады маслом испытывает наименьшее тампонирующее воздействие, поскольку плотность СМ меньше плотности глазной жидкости (0,97 г/см³ против 1 г/см³) и вектор компрессии СМ в среде глазной жидкости направлен вверх. Рецидив отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости СМ сопровождается формированием эпиретинальных мембран в зоне отслойки, которые в свою очередь оказывают на сетчатку тракционное воздействие и препятствуют ее адаптации к подлежащим структурам.

Известен способ лечения рецидива отслойки сетчатки (ОС), возникающего во время тампонады СМ, с использованием отграничительной лазерной коагуляции. В известном способе на первом этапе лечения с целью уменьшения площади отслойки сетчатки и блокирования ретинальных разрывов пациент укладывается лицом вниз (на сутки и более). Прилегание сетчатки достигается благодаря тампонирующей силе СМ, которая при положении пациента лицом вниз направлена вверх и поэтому тампонирует в том числе и нижний сектор сетчатки (в отличие от положения сидя или стоя). В случае прилегания сетчатки выполняется решетчатая транспупиллярная коагуляция ранее отслоенной зоны сетчатки, при этом положение пациента лицом вниз остается до образования хориоретинальных спаек (требуется 6 суток и более). Обязательным условием описанного способа является наложение круговой экстрасклеральной пломбы. Эпиретинальные мембраны не иссекают, поэтому для ослабления их тракционного воздействия на сетчатку выполняют круговое вдавление склеры (Steel, D.H., Weir, P., James, C. R. Silicone assisted, argon laser confinement of recurrent proliferative vitreoretinopathy related retinal detachment: a technique to allow silicone oil removal in problem eyes// Br. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 81. - 9. - P. 765-70).

Недостатками способа являются:

- вынужденное положение лицом вниз в течение нескольких суток весьма некомфортно для пациентов и не всегда выполнимо, особенно для пациентов пожилого возраста;

- круговое вдавление склеры, что травматично для глаза, часто вызывает болевой синдром и ишемию переднего отдела глазного яблока;

- эпиретинальные мембраны не удаляют, а значит их тракционное воздействие на сетчатку сохраняется и возможен разрыв образующихся хориоретинальных спаек после проведенной лазерной коагуляции с последующим рецидивом отслойки сетчатки;

- прилегание сетчатки в нижнем секторе за счет тампонирующей силы СМ возможно только при незначительной степени пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и при наличии кругового вдавления склеры.

В качестве прототипа взят способ реоперации при рецидиве отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости СМ с использованием релаксирующей ретинотомии. На первом этапе реоперации в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба выполняются 3 склеральных разреза. Через один из склеральных разрезов в витреальную полость осуществляется подача ирригационной жидкости (или СМ), через второй разрез вводится инструмент (ножницы и др.), а через третий разрез в витреальную полость вводится световод для визуального контроля. Далее хирургом выполняется визуальная оценка отслойки сетчатки: выявляются места тракционных на нее воздействий, локализация эпиретинальных мембран и намечается линия, по которой необходимо выполнить релаксирующую ретинотомию. Затем вдоль этой линии выполняется диатермокоагуляция сетчатки (для профилактики кровотечения из сосудов сетчатки при проведении ретинотомии) и следующим этапом по ней же выполняется релаксирующая ретинотомия - сетчатка рассекается цанговыми ножницами. Ретинотомия выполняется до полного ослабления тракционных воздействий на сетчатку (ее протяженность в конкретном описываемом способе составляет около 180^o окружности глазного дна), субретинальная жидкость при этом аспирируется, ее замещают дополнительной порцией СМ. Сетчатка адаптируется к подлежащим оболочкам и выполняется отграничительная коагуляция края ретинотомии. Дополнением к указанному способу является наложение круговой экстрасклеральной пломбы (прототип - Ryan S.J. Retina. - St. Louis. Missouri: Mosby, 2001. - P. 2210).

Недостатками использования ретинотомии являются:

- вероятность операционных и послеоперационных кровотечений при выполнении ритинотомии, которые затрудняют выполнение операции и способствуют повторному развитию и прогрессированию ПВР;

- обширная диатермокоагуляция сетчатки и ее рассечение являются травмирующими факторами, которые также способствуют повторному развитию и прогрессированию ПВР и последующему рецидиву отслойки сетчатки;

- сужение полей зрения;

- возможна гипотония глазного яблока в послеоперационном периоде;

- круговое вдавление склеры часто вызывает болевой синдром и ишемию переднего отдела глазного яблока.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию способа, позволяющего добиться прилегания сетчатки, отслоившейся во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом, не прибегая к релаксирующей ретинотомии.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в сохранении стабильных зрительных функций глаза при снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, включающем формирование трансцилиарного доступа в витреальную полость, визуальную оценку отслойки с использованием эндовитреального освещения и эндовитреальное вмешательство для обеспечения прилегания сетчатки с последующей ее эндолазеркоагуляцией, доступ в витреальную полость осуществлять через два разреза, а вмешательство для обеспечения прилегания сетчатки начинать с выделения эпиретинальных мембран с помощью инструмента и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран, затем необходимо приступить к выделению и иссечению плотно спаянных мембран, причем их необходимо выделять и иссекать в среде перфторорганического соединения (ПФОС), для этого часть масла, примерно 0,5 мл, замещают на ПФОС, которое подают к диску зрительного нерва, иссекают мембраны, расположенные в среде ПФОС, снова делают замещение масла на ПФОС и вновь иссекают мембраны, повторяют этот прием (замена масла на ПФОС) до полного удаления мембран и адаптации сетчатки к подлежащим структурам, затем выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки и производят обратную поэтапную замену ПФОС на силиконовое масло.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- доступ в витреальную полость осуществляют через два разреза;

- вмешательство для обеспечения прилегания отслоенной сетчатки начинают с выделения эпиретинальных мембран с помощью инструмента;

- затем иссекают неплотно спаянные с сетчаткой мембраны;

- далее выделяют и иссекают плотно спаянные с сетчаткой мембраны, причем их выделяют и иссекают в среде ПФОС, для этого:

- часть масла, примерно 0,5 мл, замещают на ПФОС, которое подают к диску зрительного нерва;

- затем иссекают мембраны, расположенные в среде ПФОС;

- вновь замещают масло на ПФОС и вновь иссекают мембраны;

- повторяют прием замены ПФОС на масло и иссечение мембран до полного удаления мембран и адаптации сетчатки;

- далее производят эндолазеркоагуляцию сетчатки;

- производят поэтапную замену ПФОС на масло.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Одним из этапов заявляемого способа является визуальная оценка отслойки с использованием эндовитреального освещения (при этом следует помнить, что витреальная полость заполнена силиконовым маслом). Визуальная оценка отслойки подразумевает точное определение границ отслойки сетчатки и выявление мест расположения и прикрепления эпиретинальных мембран, выявление участков мембран, отстоящих от сетчатки, с которых необходимо начинать выделение мембран. Если хирург на начальном этапе в среде СМ не определит места расположения эпиретинальных мембран и зоны наименьшего и наибольшего сращения с сетчаткой, то в среде ПФОС (согласно изобретению в дальнейшем ПФОСом замещают часть масла) сделать это будет сложнее, т.к. тампонирующая сила ПФОС больше, чем у масла и мембраны будут прижаты к сетчатке, в результате визуализация их будет затруднена, а риск травмировать сетчатку будет высок. Выявить же все мембраны и атравматично их выделить и иссечь - залог успешного лечения имеющейся отслойки и гарантия от возникновения отслойки сетчатки в будущем.

Следующим этапом является работа с обнаруженными эпиретинальными мембранами, причем работа продолжается на масле, т.к. визуализация лучше, чем на ПФОС, а те действия, которые проводятся, не представляют угрозу для сетчатки. Сначала мембраны необходимо выделить с помощью инструмента, например шпателя. Их пытаются деликатно приподнять, сдвинуть, определяя, прочно или непрочно спаяна мембрана с сетчаткой, и непрочно спаянные мембраны на этом этапе иссекают. Прочно спаянные с сетчаткой мембраны отделять на масле не следует из-за риска повреждения (разрыва) сетчатки или получения еще большей отслойки. Оставив плотно спаянные мембраны нетронутыми, хирург заменяет часть масла на ПФОС для того, чтобы выделять и иссекать оставшиеся мембраны в среде ПФОС. Положительные стороны среды ПФОС известны: ПФОС, обладая большей тампонирующей силой, чем легкое силиконовое масло (1,8 против 0,97 г/см³), адаптирует сетчатку к подлежащим структурам сразу после его введения; ПФОС уменьшает вероятность разрыва сетчатки или ее дальнейшей отслойки при работе с мембранами, т. к. сетчатка надежно тампонируется; уменьшается или исключается гемостаз при иссечении мембран - опять благодаря тампонирующей силе ПФОС. Таким образом, создав условия для атравматичного выделения и иссечения мембран, плотно спаянных с сетчаткой, их иссекают. Причем иссекают последовательно, обменивая масло на ПФОС в небольшом количестве, примерно 0,5 мл, продвигаясь от диска зрительного нерва вверх. Больший объем обменивать не следует, чтобы не нарушить офтальмотонус, а меньший нецелесообразно.

Трансцилиарный доступ, через который ведется вмешательство на сетчатке, представляет собой не три традиционных разреза, а только два. Через один разрез вводится эндовитреальный осветитель, а через другой сначала инструмент для работы с мембранами, а затем инструмент для выведения небольшого количества масла и введения того же объема ПФОС. Третий разрез, через который при традиционных витреоретинальных операциях идет подача ирригационной жидкости для поддержания офтальмотонуса глаза, не может быть применен ввиду того, что вводимая ирригационная жидкость ухудшит визуализацию хирургу, вызовет эмульгирование силиконового масла и ПФОС, а также может спровоцировать новую отслойку. Поэтому как прямой обмен (масло на ПФОС), так и обратный (ПФОС на масло) выполняются поэтапно: каждый раз замещается небольшой объем, который не вызовет выраженной гипотонии глазного яблока.

Эндолазерную коагуляцию сетчатки выполняют в среде ПФОС, т.к. сетчатка больше адаптирована к подлежащим структурам, чем на масле, и следовательно, результат будет более качественный.

Таким образом, вышеизложенные доводы доказывают, что между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают с выполнения 2-х склеральных разрезов в плоской части цилиарного тела на 2 и 10 часах в 4 мм от лимба. Через один из разрезов в витреальную полость вводится световод и производится визуальная оценка отслойки: протяженность, наличие мембран, их расположение. Через второй разрез вводят ретинальный шпатель. Манипуляции в витреальной полости осуществляются на фоне тампонады СМ и начинаются они, как правило, с более центральных отделов глазного дна. Эпиретинальные мембраны, неплотно спаянные с сетчаткой, выделяются при помощи ретинального шпателя, при необходимости они сегментируются и иссекаются ножницами, а затем удаляются из полости глаза пинцетом. Обнаруживаются мембраны, плотно спаянные с сетчаткой, определяется место отстояния их от сетчатки, с которого в дальнейшем необходимо будет начать их выделение. После того как все не плотно спаянные мембраны удалены приступают к выделению и удалению плотно спаянных мембран, но уже в среде ПФОС.

Выделение и удаление эпиретинальных мембран, плотно спаянных с сетчаткой, производится после частичного обмена СМ на перфторорганическое соединение. Для этого сначала через склеральный разрез при помощи активной аспирации и канюли длиной 10 мм из витреальной полости удаляется около 0,5 мл масла, а затем через тот же разрез в витреальную полость при помощи одноствольной канюли вводится такое же количество жидкого ПФОС, подачу начинают от диска зрительного нерва (ДЗН). После адаптации сетчатки под действием ПФОС эпиретинальные мембраны отделяются ретинальным шпателем (только в зоне ПФОС), сегментируются и иссекаются также ножницами, а затем удаляются из полости глаза пинцетом.

После удаления эпиретинальных мембран в центральном отделе глазного дна вновь производится обмен СМ на ПФОС вышеуказанным методом и в той же пропорции, а манипуляции с мембранами повторяются в более периферийных отделах сетчатки. Обмен СМ на ПФОС и удаление мембран выполняются до достижения полной мобилизации сетчатки. Количество указанных этапов зависит от площади рецидивирующей отслойки, выраженности и распространенности мембран.

При поэтапном введении жидкого ПФОС субретинальная жидкость вытесняется от центра к периферии, где она дренируется через разблокированные ретинальные разрывы или через дренирующее ретинотомическое отверстие при помощи активной аспирации или самотеком под давлением ПФОС.

После удаления мембран и окончательной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам производится эндолазерная коагуляция сетчатки, а ПФОС замещается на СМ в обратном порядке: сначала через склеральный разрез ПФОС в количестве 0,5 мл аспирируется из витреальной полости при помощи активной аспирации около ДЗН, а затем такое же количество СМ вводится в витреальную полость через тот же склеральный разрез при помощи ирригационной канюли длиной 5 мм. Такая процедура повторяется до полного обмена ПФОС на СМ, после чего склеральные и конъюнктивальные разрезы герметизируются швом.

Пример. Пациенту М. 34 лет в январе 2001 г. была выполнена операция по поводу тотальной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией D2 на правом глазу. Операция прошла успешно, сетчатку расправили, используя ПФОС, закрепили с помощью эндолазерной коагуляции и на послеоперационный период в витреальной полости оставили силиконовое масло с целью тампонады сетчатки.

При осмотре через 2 месяца: острота зрения 0,02 с коррекцией, ВГД 21 мм рт. ст., оптические среды прозрачны, силиконовое масло заполняет витреальную полость, сетчатка отслоена в нижнем секторе от зубчатой линии до макулярной области. Принято решение о проведении реоперации с целью адаптации отслоенной сетчатки к подлежащим оболочкам.

Произведена реоперация по заявляемому способу. С помощью эндовитреального осветителя осуществлена визуальная оценка отслоенной сетчатки, в макулярной области и нижних отделах глазного дна выявлены эпиретинальные мембраны. Затем с помощью шпателя мембраны были выделены и неплотно спаянные с сетчаткой иссечены. При поэтапном обмене СМ на ПФОС было произведено выделение и иссечение плотно спаянных мембран на всем их протяжении - от макулярной области до зубчатой линии (в данной операции было выполнено 8 поэтапных, по 0,5 мл, обменов масла на ПФОС). Субретинальная жидкость по мере обмена СМ на ПФОС вытеснялась от центра к периферии, где она пассивно дренировалась через разблокированные вследствие рецидива ОС ретинальные разрывы под давлением ПФОС. После полной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам была произведена эндолазерная коагуляция вокруг ретинальных дефектов, а ПФОС было поэтапно замещено на СМ. Пациент выписан на 3-е сутки после операции: острота зрения 0,05 с коррекцией, ВГД 21 мм рт. ст., сетчатка прилежит.

Через 3 месяца после проведения реоперации: острота зрения 0,05; ВГД 20 мм рт. ст., оптические среды прозрачны, силиконовое масло заполняет витреальную полость, сетчатка прилежит.

Через 6 месяцев после реоперации: острота зрения 0,06; ВГД 22 мм рт. ст. , оптические среды прозрачные, силиконовое масло заполняет витреальную полость, сетчатка прилежит.

В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 29 пациентов. Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось полное прилегание сетчатки, отсутствие мембран, что подтверждалось офтальмоскопическим исследованием и являлось гарантией успешного завершения лечения больных с патологией сетчатки при использовании СМ.