способ лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией у детей

Формула изобретения

Способ лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией у детей, включающей введение противотуберкулезных препаратов и преднизолона, отличающийся тем, что через 2-3 недели от начала специфической противотуберкулезной химиотерапии применяют азитромицин в течение 5 дней, затем через 1-1,5 месяца назначают преднизолон в дозах 0,2-0,4 мг/кг в течение 3-4 недель с дальнейшим снижением каждые 3-4 дня по 2,5 мг и на фоне снижения его доз назначают повторно азитромицин в течение 5 дней.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть использовано для лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией у детей.

Гормоны при лечении туберкулеза органов дыхания с выраженным экссудативным компонентом воспаления используются для противовоспалительного, антиаллергического воздействия и усиления рассасывания воспалительных изменений в легочной ткани. Гормональная терапия включается в схемы лечения обязательно на фоне специфической противотуберкулезной химиотерапии.

В настоящее время в схемах лечения туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией в детской практике используются кортикостероидные гормоны - преднизолон. Несмотря на давность использования, нет единой схемы преднизолонотерапии в лечении туберкулеза у детей, что ведет к развитию осложнений [5]. Ранее предложенные авторами П.Н. Гудзенко, А.М. Хома, 1969 г. [1], С.В. Рачинским, 1970 г. [2] схемы лечения туберкулеза органов дыхания преднизолоном, характеризуются высокими дозами гормонов, резким снижением дозировок, что приводит к возникновению побочных реакций при применении гормонотерапии.

В настоящее время традиционным является способ лечения туберкулеза легких с выраженной экссудативной реакцией воспаления у детей с использованием преднизолона на фоне адекватной специфической противотуберкулезной терапии, описанный Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999 г. [4]. Суточная доза преднизолона определяется из расчета 1-2 мг/кг массы тела. Доза делится на 2 приема, снижение производится каждые 7 дней на 5 мг. Курс терапии преднизолоном составляет 3-8 недель. В прототипе введение гормонов в схему лечения начинается на ранних сроках от начала противотуберкулезной терапии, сразу после подбора основных противотуберкулезных препаратов.

Недостатком данного метода является высокая суточная доза преднизолона, которую больной получает в течение длительного времени. Это приводит к ослаблению функции ретикулоэндотелиальной системы, снижению активности макрофагов и лимфоцитов, что в значительной степени тормозит саногенные реакции и снижает общую резистентность организма. В связи с этим у больных на фоне снижения дозы преднизолона или после его отмены возможна активация неспецифической флоры в организме ребенка (возникновение ангин, отитов, синуситов, пневмоний и др.), а после длительного курса развитие синдрома Кушинга. Кроме того, несмотря на положительный противовоспалительный эффект гормонотерапии, при высоких дозах 1-2 мг/кг в сутки, резком снижении дозировок, возможно возникновение отрицательных реакций: расстройство солевого обмена, повышение артериального давления, гипергликемия, повышение массы тела, остеопороз, миопатия и др.

Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения туберкулеза органов дыхания с преимущественно экссудативным компонентом воспаления у детей, а именно ликвидация интоксикации, достижение рассасывания воспалительных изменений в легочной ткани, предотвращение побочных реакций этиотропной терапии туберкулеза органов дыхания у детей.

Поставленная задача достигается тем, что через 2-3 недели от начала лечения после отработки режима специфической противотуберкулезной химиотерапии в течение 5 дней в стандартной дозе применяется антибиотик - азитромицин (сумамед). Затем через 1-1,5 месяца назначается преднизолон в дозах 0,2-0,4 мг/кг в течение 3-4 недель с дальнейшим снижением каждые 3-4 дня и, на фоне снижения доз гормона вводится повторно азитромицин в течение 5 дней.

Азитромицин является антибиотиком широкого спектра действия, обладающим в том числе противотуберкулезной активностью, который включается в группу макролидных антибиотиков, хотя он имеет лишь общее сходство с ними и является производным азалидов. Применение этого препарата при туберкулезе у детей ранее не проводилось.

Азитромицин обладает бактерицидным действием и необычными фармакокинетическими свойствами. После энтерального приема он хорошо всасывается и создает значительно большие концентрации в тканях организма по сравнению с плазмой. Этому способствует поглощение макрофагами значительной части всосавшегося азитромицина, которые транспортируют его к месту воспаления. Высвобождение азитромицина в тканях происходит в присутствии патогенов и обуславливает его избирательное накопление в патологическом очаге. Азитромицин, проникая внутрь клеток, подавляет рост возбудителей, что делает его активным в отношении внутриклеточных микроорганизмов (по материалам заседания "Круглого стола" Института фармакологии 25.11.1997 г.) [3]. Вышеуказанные свойства азитромицина и, прежде всего, его потенциирующий эффект на туберкулостатическую терапию, позволяют через 1-1,5 месяца после отмены антибиотика начать курс гормональной терапии преднизолоном небольшими дозами 0,2-0,4 мг/кг веса ребенка в сутки. Таким образом, благодаря усилению этиотропной терапии альтернативным антибиотиком широкого спектра действия, возможно назначение преднизолона детям в малых дозах с целью улучшения рассасывания экссудативных изменений в легочной ткани. Это способствует лучшей переносимости препарата и предотвращает развитие нежелательных побочных реакций у детей. В связи со снижением общей резистентности организма при гормонотерапии возможно обострение "дремлющих" очагов хронической неспецифической инфекции в организме детей. Для профилактики этого отрицательного действия гормонотерапии на фоне снижения дозы преднизолона (через 3-4 недели от начала приема) вновь назначается курс азитромицина на 5 дней. Назначение азитромицина в этот период лечения оправдано тем, что к нему чувствительны граммположительные кокки, граммотрицательные бактерии и некоторые анаэробы. А особенность структуры и технология производства препарата позволяют избежать образования метаболитов, активирующих ответственные за тонус и моторику кишечника рецепторы. В результате практически не бывает (менее 5%) осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, не бывает аллергических реакций. Таким образом, повторный курс азитромицина способствует избежанию обострений очагов хронической инфекции и смягчению действия преднизолона.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа тем, что на фоне отработанного режима противотуберкулезной химиотерапии туберкулеза органов дыхания с выраженным экссудативным компонентом воспаления у детей используются через 1-1,5 месяца щадящие суточные дозы преднизолона 0,2-0,4 мг/кг с постепенным снижением дозы через 3-4 недели по 2,5 мг каждые 3-4 дня совместно с бактерицидным антибиотиком широкого спектра действия - азитромицином, который назначается на 5 дней через 2-3 недели от начала лечения заболевания и повторно на фоне снижения доз преднизолона, что, с одной стороны, оказывает потенциирующие воздействие на этиотропную терапию и способствует предотвращению побочного действия гормональной терапии, с другой стороны.

Способ осуществляется следующим образом.

Через 2-3 недели после углубленного обследования и подбора противотуберкулезной химиотерапии ребенку назначается курс азитромицина в возрастной дозировке 1 раз в день в течение 5 дней при обязательном контроле клинического анализа крови. Через 1-1,5 месяца после окончания курса азитромицина при наличии благоприятной клинической и рентгенологической динамики назначается курс преднизолона из расчета суточной дозы 0,2-0,4 мг/кг веса ребенка (в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса). В течение 3-4 недель ребенок получает полную дозу препарата 3 раза в день (в 8, 12, 16 часов) на фоне диеты, богатой белком, витаминами, калием. Затем начинается дробное снижение дозы гормона. Для предотвращения "синдрома отмены" снимается по 2,5 мг препарата каждые 3-4 дня, начиная с 16-часового приема в течение 3 недель. Таким образом, курс гормонотерапии составляет 6-8 недель. На фоне снижения дозировки преднизолона, то есть через 3-4 недели от начала гормональной терапии, больной получает повторно курс азитромицина в течение 5 дней. После отмены гормонов обязательно оценивается клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса.

Клинический пример.

Больная М, 14 лет, история болезни 332. Поступила в клинику 24.03.2000 г. Диагноз - первичный туберкулезный комплекс S2 справа в фазе инфильтрации, МВТ (+). Выявлена в школе по флюоропатологии. Туберкулезный контакт не установлен. Вакцинирована БЦЖ в родильном доме, эффективно. По динамике туберкулиновых проб - инфицирована МБТ с прошлых лет с нарастанием чувствительности к туберкулину до гиперергии к февралю 2000 г. Жалобы при поступлении на слабость, потливость, частые простудные заболевания в течение последнего года. Из анамнеза: страдает хроническим тонзиллитом. Выражены симптомы интоксикации: бледность кожных покровов с сероватым оттенком, "синева" под глазами, периферическая полиадения, положительные симптомы внутригрудного туберкулеза. При углубленной туберкулинодиагностике выявлены признаки активности туберкулезной инфекции в организме по реакции Манту 0,1 ТЕ р13, 0,01 ТЕ р15, ГКП р10р9р7р6. В клиническом анализе крови: анемия, лейкопения (410⁹/л), лимфоцитоз 42%, СОЭ 19 мм/ч. Иммунологические исследования: РБТЛ с ППД - 8,2%, РБТЛ с ФГА - 36%, аЕ-РОК - 23% (602), Е-РОК - 44% (1152). Таким образом, у больной имело место снижение клеточного иммунитета. Фибробронхоскопия - без патологии, но в посеве промывных вод при бронхоскопии выявлена МБТ. При рентгено-томографическом исследовании при поступлении в С2 правого легкого на фоне измененного легочного рисунка определяется очаг размером 1х1,5 см, интенсивный, без четких контуров, неправильной формы, вокруг которого определяется группа очагов экссудативного характера 0,3 - 0,5 см. К корню правого легкого - "дорожка" в виде усиленного деформированного легочного рисунка. Корень правого легкого расширен, больше в верхней части. Легочный рисунок усилен с двух сторон, подчеркнут контур верхнего средостения с двух сторон, больше справа. На томограмме средостения - корень правого легкого расширен за счет увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов, утолщены стенки Bl, B2, слева утолщены стенки В1+2.

Больная в течение 2 недель получала лечение двумя противотуберкулезными препаратами (тубазид и стрептомицин в/м), после чего ей был назначен курс азитромицина по 500 мг один раз в день в течение 5 дней. Затем девочке назначено еще два противотуберкулезных препарата (этамбутол и пиразинамид). После курса азитромицина самочувствие улучшилось, в клиническом анализе крови: СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты - 5,910⁹/л, рентгенологически (через 1 месяц) отмечалась положительная динамика: мелкие очаги не определялись, крупные уплотнились, но контуры остались нечеткими. "Дорожка" к корню менее выражена. Благоприятная клинико-рентгенологическая динамика позволила решить вопрос о назначении курса преднизолона по 15 мг в сутки (0,3 мг/кг массы) в 8, 12, 16 часов. В течение 3-х недель больная получала полную дозу препарата, затем с 22 дня начали снижение по 2,5 мг каждые 3-4 дня, начиная с вечерних часов приема. Через 24 дня от начала гормонотерапии девочке вновь был назначен курс азитромицина по 500 мг один раз в день в течение 5 дней, что позволило избежать возможных обострений со стороны очагов хронической инфекции. Снижение дозы преднизолона продолжалось в течение 3 недель. Последние 2,5 мг больная получала в 8 часов утра 4 дня. Таким образом, курс гормонотерапии преднизолоном составил 6 недель (06.06.00-18.07.00 г.). В весе больная прибавила на фоне гормонов 500 г, а с начала лечения 1,5 кг.

В результате предлагаемого способа улучшилось состояние и самочувствие больной, исчезли симптомы интоксикации, нормализовались показатели клинического анализа крови (Эр. 4,0, лейкоциты - 710⁹/л, лимфоциты - 32%, СОЭ 6 мм/ч), возросла функциональная активность Т-лимфоцитов по РБТЛ с ППД - 9,0%, РБТЛ с ФГА - 39%, улучшились показатели клеточного иммунитета: аЕ-РОК - 37%, Е-РОК - 61%, отсутствовали проявления побочных реакций гормонального лечения. Девочка не болела. Рентгенологически (через 3,5 месяца от момента поступления в стационар) - выраженная положительная динамика в виде полного рассасывания мелких очагов, уменьшения в размерах и интенсивности крупных, нормализация легочного рисунка в этой зоне и к корню правого легкого.

Предлагаемый способ лечения туберкулеза органов дыхания с выраженным экссудативным компонентом воспаления у детей способствует быстрейшему рассасыванию экссудативного воспаления в легочной ткани, а щадящие дозировки преднизолона препятствуют возникновению побочных реакций, возникающих при длительной гормональной терапии. Способ лечения прост в исполнении и доступен для использования в любых детских противотуберкулезных стационарах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гудзенко П. Н., Хома А.М. Туберкулез у детей и подростков. - Киев., 1969.

2. Рачинский С.В. Бронхолегочный туберкулез у детей раннего возраста. - М., 1970.

3. Сумамед в лечении инфекции дыхательных путей // Материалы заседания "Круглого стола" Института фармакологии. - СПб., 1997.

4. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / Под ред. Е. Н. Янченко, М.С. Греймер. - СПб., 1999.

5. Ященко Б. П. Принципы патогенетической терапии больных туберкулезом органов дыхания // Врачебное дело. - 1981. - 10. - С. 65-70.