способ замещения дефекта апоневроза брюшной стенки

Формула изобретения

1. Способ замещения дефекта апоневроза брюшной стенки, включающий операционный разрез с выделением апоневроза мышц живота у грыжевых ворот, вырезание по дефекту с заданным напуском сетчатого эксплантата, затем подшивание его без натяжения к краям апоневроза с последующим ушиванием операционной раны, отличающийся тем, что сначала вырезанный эксплантат покрывают кремнийорганической жидкостью, далее в течение 5-10 мин обдувают воздухом, нагретым до 30^oС и выше.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что подшивают эксплантат к тканям организма силиконированными нитями.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к хирургии и предназначено для оперативного лечения больных с большими дефектами апоневроза брюшной стенки, в частности с послеоперационной грыжей живота.

После оперативных вмешательств на органах брюшной полости часто возникают послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ). Так, после аппендэктомии ПВГ образуются у 30-40% больных, после вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках - у 11-29%, а после операций на матке и придатках - у 41% (Ж.А. Эндзинас: Причины послеоперационных вентральных грыж. Советская медицина. 1986, 7, с. 104-105. Bajardi G., Ricevuto G. et al Minerva Chir. - 1993 - Vol. 48, 7. - P.337-340). После оперативного лечения ПВГ в связи с развившимися осложнениями у 10-40% больных возникает рецидив. Большинство осложнений наблюдается в раннем послеоперационном периоде (Н.А. Майстренко, А. Н. Ткаченко. Вестник хирургии, 1998, том 137, 4, с.130-136). Развитие местных осложнений в раннем послеоперационном периоде зависит от многих причин, в том числе от методики пластики и материала эксплантата. Отмечено, что применение протезов для замещения дефектов брюшной стенки повышает риск осложнений в ране до 25-66% (Г.И. Лукомский, А.М. Шулутко, Н. В. Антропова. Хирургия - 1994. - 5, - с.11-113), но в отдаленные сроки рецидивы ПВГ встречаются в 3 раза реже, чем после пластики собственными тканями. При замещении дефектов апоневроза брюшной стенки широко применяют синтетические сетки. Однако материал поверхности сетки вызывает реакцию тканей, что иногда заканчивается отторжением эксплантата, тяжелыми инфекционными осложнениями и даже смертью. Так, при использовании полипропиленовой сетки, дающей наименьшее число осложнений, раневая инфекция возникает у 6,6% и серома - у 4,4% оперированных (Turcapar A.G et al. Surg - Today. 1998, 28 (1): 59-63). Высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов побуждает к поискам новых синтетических материалов и способов оперативного лечения.

Известен способ лечения вентральных грыж (патент РФ на изобретение 20614110), в котором для снижения напряжения краев раны прямые мышцы приводят к средней линии при помощи ауто (алло, ксено) полосок, проведенных через наружные края влагалищ, охватывая прямые мышцы живота по окружности.

Недостатком этого способа замещения дефекта брюшной стенки является значительное травмирование мышц перетяжками из полосок, трудности ушивания при больших дефектах со значительным расхождением апоневроза и невозможностью сближения мышц между собой, а также отрицательное влияние сдавления на органы брюшной полости.

Известен способ пластики дефектов брюшной стенки при паховых грыжах, включающий операционный подход, моделирование полипропиленовой сетки по размерам задней стенки пахового канала и подшивание ее так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и на 1-2 см накладывалась на внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Сетку фиксируют к пупартовой связке и к внутренней косой мышце живота отдельными швами. Ушивают апоневроз непрерывным швом и кожу косметическим швом (В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, М.Н. Рудакова. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. М., 2000, 1, с.19-21).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, исключающих контакт чужеродной сетки с тканями организма после операции. Длительный контакт синтетического эксплантата с тканями после операции может приводить к раздражению их, что увеличивает опасность возникновения осложнений и снижает качество лечения.

Известен также способ замещения большого дефекта брюшной стенки, включающий подшивание узловыми швами к краям апоневроза мышц живота синтетического эксплантата из политетрафторэтилена (J. Baur et al. Repair of Large Abdominal Wall Defect With Expander Poliytetrafluoroethylene Ann. Surg. 1987, 6, p.765-769).

Недостатком способа является длительный контакт инородного синтетического эксплантата с тканями организма после операции, что может приводить к осложнениям, необходимости повторного оперативного вмешательства и удаления эксплантата, снижая качество лечения.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является приведенный последним способ замещения большого дефекта брюшной стенки, который принят за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в повышении качества операции и в снижении осложнений путем исключения контакта раздражающего материала эксплантата с тканями организма после операции.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ замещения дефекта апоневроза брюшной стенки включает операционный разрез с выделением апоневроза мышц живота у грыжевых ворот, вырезание по дефекту с заданным напуском сетчатого эксплантата, затем подшивание его без натяжения к краям апоневроза с последующим ушиванием операционной раны. При этом сначала вырезанный эксплантат покрывают кремнийорганической жидкостью, далее в течение 5-10 мин обдувают воздухом, нагретым до 30^oС и выше.

Технический результат в предпочтительном варианте выполнения способа достигается тем, что подшивают эксплантат к тканям организма силиконированными нитями.

Конкретный пример осуществления изобретенного способа. У больной с большой послеоперационной вентральной грыжей под наркозом иссекают послеоперационный рубец, выделяют грыжевой мешок и апоневроз наружной косой мышцы живота на 3-5 см от грыжевых ворот. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость без вскрытия. Производят комплексную антибактериальную терапию гнойно-некротических осложнений: под апоневроз и в подкожную клетчатку инъецируют раствор антибиотика Раствор антибактериального препарата другой группы вводят внутривенно. К краям апоневроза над дефектом прикладывают стерильный упруго-эластичный прозрачный лист, например из термоустойчивой синтетической пленки. Через прозрачный материал видны очертания дефекта. На поверхность листа наносят метки контура дефекта. Затем лист извлекают из операционной раны и за ее пределами по меткам вырезают лекало. Формируют лекало по размерам выделенного участка апоневроза. Затем после обработки лекала и рук хирургов и перекрывания операционного поля выкраивают синтетический эксплантат по лекалу с заданным напуском, к примеру в 3 см. Материалом эксплантата служит синтетическая полипропиленовая сетка, например, фирмы "SURGIPRO". Эксплантат импрегнируют раствором антибиотика. Рану перед укладкой сетки обрабатывают водным раствором хлоргексидина биглюконатом. Вырезанный эксплантат при температуре 30^oС и выше однократно и кратковременно погружают в 0,5% раствор гидрофобизирующей кремнийорганической жидкости (ГКЖ-94) в этиловом эфире и затем извлекают. ГКЖ-94 разрешена в СССР для применения в медицинской и пищевой промышленности, относится к полиалкилгидросилоксановым жидкостям, которые не выделяют вредных паров и газов, не растворяются в спиртах, не смешиваются с водой, легко закрепляются на поверхности различных материалов. Применять ее рекомендуют в 0,5% растворе этилового эфира (М.Т. Альюшин. Кремнийорганические соединения (силиконы) и некоторые возможности их применения в формации. Литературный обзор. Консульт. Материал (ЦАНИИ). M. , 1962. Вып. 4 (12), с.3-47). Извлеченный эксплантат в течение 5-10 минут обдувают воздухом, нагретым до 30^oС и выше. Поверх края апоневроза укладывают подготовленный таким образом сетчатый эксплантат. При этом добиваются полного его расправления на апоневрозе без избыточного натяжения. Эксплантат фиксируют к апоневрозу узловыми швами из силиконированных нитей, выполненных из нерассасывающегося материала (полипропилен, нейлон и т.п.). Расстояния между швами составляет 1,0-1,5 см. Послойно ушивают рану.

Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. То, что сначала вырезанный эксплантат покрывают кремнийорганической жидкостью, обеспечивает замену раздражающей его поверхности на инертную силиконовую, что снижает тканевую реакцию организма на инородный синтетический материал эксплантата и уменьшает или предупреждает скопление жидкости в тканях около него, снижая опасность возникновения инфекционных осложнений. Силиконируют эксплантат при температуре 30^oС и выше для улучшения абсорбирования молекул силиконовой жидкости в микропорах расширенного от нагрева материала эксплантата, т.е. для повышения прочности сцепления силиконовой пленки с его поверхностью. Обдувание эксплантата в течение 5-10 минут воздухом, нагретым до 30^oС и выше, обеспечивает более прочное сцепление образованной силиконовой пленки с поверхностью эксплантата. Подшивание эксплантата инертными силиконированными нитями также уменьшает контакт материала нитей с тканями организма. Известно, что силиконы - это синтетические высокомолекулярные кремнийорганические соединения, обладающие высокой физиологической инертностью (В. К. Городецкий. Силиконы. БМЭ. Том 23, Издание третье. М.: Советская энциклопедия, 1984, стр.726). Кремнийорганические жидкости применяют для гидрофобизации (несмачиваемости) стекла, ткани и других материалов. Молекулы силана абсорбируются на поверхности обрабатываемого материала с образованием силоксановой пленки. Полимеризация при температурной обработке от 30 до 300^oС заканчивается в течение 5-10 мин. Силоксановые гидрофобизаторы образуют стойкую, химически фиксированную полиорганосилоксановую пленку толщиной примерно 10-300 Имея толщину в поперечном сечении от одной до нескольких десятков молекул и проникая глубоко в поры и капилляры обрабатываемого материала, она надежно фиксируется на поверхности предмета и делает его менее пористым. Эта пленка не смывается горячей водой с мылом, не растворяется в большинстве органических растворителей, устойчива в широком диапазоне температур, а также к действию окислителей, света и других факторов. Силиконовые гидрофобизаторы не вымываются в стерилизующей среде или в контакте с поврежденными тканями организма, не токсичны, апирогенны, не снижают эффективности антибактериальных препаратов и не являются питательной средой для микроорганизмов. Они не оказывают раздражающего и сенсибилизирующего действия на кожу и предупреждают образование сгустков крови.

Таким образом, заявленный способ в совокупности своих признаков, исключая контакт раздражающего материала эксплантата с тканями организма, обеспечивает достижение технического результата, что улучшает качество хирургического лечения, сокращает сроки пребывания больных на больничной койке, уменьшает финансовые затраты лечебного учреждения и создает социальный и экономический эффект.

Применение изобретения возможно в детской и военно-полевой хирургии, а также в ветеринарии.