способ обеспечения эндоскопического доступа

Формула изобретения

Способ обеспечения эндоскопического доступа, включающий введение эндоскопа, определение зоны операции под контролем эндоскопа, выбор точек введения инструментальных троакаров и пункцию стенки полости, отличающийся тем, что на поверхность тела проецируют квадрат, для чего натягивают кольцо из гибкого материала между точками введения эндоскопа и проекцией на стенку полости наиболее ответственной зоны вмешательства, затем растягивают его на середине между этими двумя точками с формированием квадрата, в противоположных углах которого на одной диагонали располагается эндоскоп и зона наиболее ответственных манипуляций, а на другой диагонали - точки введения основных инструментальных троакаров.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической хирургии, и предназначено для обеспечения адекватного хирургического доступа к оперируемым органам при эндоскопической процедуре (лапароскопии, торакоскопии и др.).

Известен способ обеспечения эндоскопического доступа к органам брюшной полости, например, к желчному пузырю, путем нескольких пункций брюшной стенки для проведения инструментов в эмпирически выбранных относительно стандартных точках [1]. Также известен способ выбора точек введения инструментов в полость, который предусматривает, что оптическая ось эндоскопа должна быть перпендикулярна плоскости вмешательства в точке наиболее ответственного этапа операции; угол между двумя соседними инструментами должен стремиться к значению в 45 градусов; главная плоскость инструментов должна располагаться на линии операции [2].

Однако известные аналог и прототип не учитывают индивидуальные анатомические особенности топографии органов и взаиморасположение их по отношению к стенкам полости, а также положение хирурга. При рекомендуемом расположении соседних инструментов под углом 45 градусов значительно затрудняется взаимодействие между ними и повышается риск электрохирургической травмы вследствие короткого замыкания, возникают условия, при которых инструмент попадает между объектами эндоскопа и объектом вмешательства и закрывает его. Кроме того, известные способы не определяют оптимальную зону установки эндоскопа, которая по расчетам [2] является точкой отсчета для измерения углов и мест проведения остальных пункций, а рокировка инструментов, при которой возможно возникновение зеркального визуального контроля, не предопределена в плане изменения углов после нее. Указанные недостатки существенно затрудняют прецизионность хирургических эндоскопических вмешательств и повышают риск развития осложнений.

Целью заявляемого способа является обеспечение оптимального эндоскопического доступа к оперируемым органам.

Указанная цель достигается тем, что после определения точки введения эндоскопа и инсуфляции газа в полость (обеспечения операционного пространства в полости), исходя из индивидуального расположения оперируемого органа, под визуальным контролем определяют оптимальные точки введения всех инструментальных троакаров с проецированием их на поверхность тела. При этом адекватным для выполнения манипуляций внутри полости и оптимальным для эргономики движений рук хирурга вне ее является проведение инструментов таким образом, чтобы угол между ними был близок к 90 градусам. Это условие обеспечивается формированием на поверхности тела пациента квадрата, в противоположных углах которого на одной диагонали располагаются эндоскоп и зона наиболее ответственных манипуляций, а на другой диагонали - точки введения основных инструментальных троакаров (фиг.1). Построение на стенке полости квадрата обеспечивается посредством использования замкнутой и сложенной вдвое полоски из гибкого материала, которую в сложенном виде растягивают между точками введения эндоскопа и проекцией на стенку полости наиболее ответственной зоны вмешательства, а затем растягивают в перпендикулярном положении с формированием квадрата. С точки зрения обеспечения оптимального эндохирургического доступа и визуального контроля за проведением операции достигают одновременное совпадение направлений оптической оси троакаров, глаз хирурга, видеомонитора и диагонали квадрата для двух главных инструментальных троакаров. При необходимости, связанной с индивидуальным строением полости и расположением зоны наиболее ответственных хирургических действий, диагональ введения главных инструментальных троакаров смещают от визуальной оси эндоскопа на угол, не превышающий 90 градусов, также с формированием квадрата (фиг. 2).

Предлагаемый способ соответствует критерию "новизна", так как в отличие от аналога и прототипа обладает следующими существенными отличительными признаками:

- используют оптимальное с точки зрения электробезопасности удобство манипуляций с инструментами и достижения адекватной возможности вмешательства на оперируемом органе расположение троакаров под углом 90 градусов;

- оптимальные точки введения инструментальных троакаров проецируют на поверхность тела пациента с учетом конкретных анатомических особенностей внутреннего расположения зоны воздействия, определенной при эндоскопии;

- оптимальные точки введения инструментальных троакаров избирают таким образом, чтобы достигалось полное совпадение направлений оптической оси эндоскопа, глаз хирурга и видеомонитора, а также соответствие этому направлению оси главных инструментальных троакаров;

- точки введения инструментальных троакаров определяют путем их проецирования на поверхность тела;

- для точного определения мест введения основных инструментальных троакаров на поверхности тела, исключения необходимости измерения углов и расстояний, а также сокращения времени выполнения операционного доступа формируют квадрат на поверхности тела;

- формирование квадрата осуществляют путем использования полоски из гибкого материала, которая в сложенном виде растягивается между эндоскопом и проекцией зоны операции на поверхности тела, с последующим растяжением по другой диагонали квадрата.

Благодаря наличию указанных отличительных действий в предлагаемом способе, а также использованию их в совокупности и определенной последовательности действий можно сделать вывод о соответствии заявляемого способа изобретательскому уровню.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После создания операционного пространства в полости известным способом [1] на поверхности тела пациента проецируют квадрат; ориентированный в косом направлении; при этом одну из его диагоналей располагают по оптической оси, а противоположный от места введения эндоскопа угол ориентируют на область оперативного вмешательства. После этого между эндоскопом и зоной операции, определенной под контролем эндоскопа, натягивают кольцо из любого гибкого материала (например, нить). На середине между этими двумя точками кольцо растягивают в перпендикулярном направлении и из него формируется квадрат (фиг.1). Противоположные углы квадрата помечают стерильным красителем (например, бриллиантовым зеленым) и в дальнейшем используют как точки введения основных инструментальных троакаров. Тем самым задается направление оптимальных углов наклона инструментальных троакаров по отношению к оптической оси и между ними.

Более близкое расположение троакаров, как происходит при использовании прототипа, соответственно уменьшает эти углы и приводит к "перекрещиванию" инструментов, затрудняет их взаимодействие, особенно при завязывании интракорпоральных узлов. Кроме того, близкое, практически параллельное расположение двух инструментов может приводить к электрическому замыканию и повышает риск электрохирургической травмы органов. Наоборот, при увеличении угла между инструментами и оптической осью эндоскопа более 90 градусов возникает необходимость в проведении манипуляций в неудобном положении рук хирурга, что существенно ухудшает прецизионность действий (фиг.3). При значительном увеличении угла между оптической осью и инструментальными троакарами более 120-130 градусов возникает феномен "зеркального", отраженного контроля над перемещением инструментов (фиг.4), что вызывает необходимость мысленно перерассчитывать смещение рабочей части инструмента и противоположную сторону по сравнению с визуально ожидаемой, и значительно затрудняет возможность манипулирования. Неприемлемо и проведение инструментов непосредственно по линии визуальной оси; при этом инструмент оказывается между объективом эндоскопа и зоной вмешательства и может полностью перекрывать всю область, в которой нужно проводит операционные действия (рис.5).

Применение предлагаемого способа, а также прототипа осуществлено тремя хирургами, имеющими различный опыт работы в эндоскопической хирургии. Результаты их применения, количество возникших при этом осложнений представлены в таблице (р< 0,01-0,05). В графе осложнения учтены все интраоперационные осложнения, вынужденные операционные действия, обусловленные техникой вмешательства, и конверсия доступа, без учета их влияния на послеоперационное течение заболевания.

Как следует из таблицы, использование предлагаемого способа достоверно сокращает количество интраоперационных осложнений.

Приводим клинические примеры использования прототипа (пример 1) и заявляемого способа (примеры 2, 3).

Пример 1. Больной Х., 37 лет, клинический диагноз - хронический калькулезный холецистит. Произведена операция лапароскопическая холецистэктомия. Выбор точек введения основных инструментальных лапаропортов осуществлялся эмпирически, приблизительно в соответствии с точками введения и измерением углов, рекомендуемыми прототипом. Во время выделения пузырного протока и его клинирования вследствие перекрывания поля зрения клипсаппликатором произошло иссечение общего желчного протока, что потребовало выполнения лапаротомии, наложения гепатикоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже и привело к инвалидизации пациента.

Пример 2. Больной С., 56 лет, клинический диагноз - хронический пиелонефрит, вторично сморщенная почка. Операция - лапароскопическая нефрэктомия. Обеспечение операционного доступа в соответствии с предлагаемым способом. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

Пример 3. Больной Ф., 19 лет, клинический диагноз - гемолитическая анемия. Операция - лапароскопическая спленэктомия. Обеспечение операционного доступа проведено в соответствии с предлагаемым способом. Интраоперационных осложнений не было.

Таким образом, применение предлагаемого способа обеспечивает оптимальный эндоскопический доступ к оперируемым органам.

Литература:

1. Нечитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Том 3, - 3. - С. 16-19.

2. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - 2. - С. 75-76.