способ выполнения минидоступа при операциях на желчевыводящих путях

Формула изобретения

Способ выполнения минидоступа при операциях на желчевыводящих путях, включающий разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, отличающийся тем, что кожный разрез начинают от средней линии живота, затем в поперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, после этого рассекают белую линию от внутреннего угла разреза влагалища прямой мышцы живота вверх и вниз на 2 см, затем медиальный край прямой мышцы живота отводят кнаружи или рассекают в поперечном направлении, затем задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной рассекают аналогично переднему листку, после этого рассекают переходную складку брюшины вдоль латерального края круглой связки печени вверх и вниз от угла разреза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использовано при операциях на желчевыводящих протоках (ЖВП) и желчном пузыре у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Известен способ оперативного лечение ЖКБ с применением трансректального минидоступа, производимого в правом подреберье. При этом все слои брюшной стенки рассекаются вертикально вниз от реберной дуги, на уровне средней трети прямой мышцы, волокна которой разводятся тупым путем (Прудков М.И. "Минилапаротомия и "открытая" лапароскопия в лечении больных ЖКБ." // Хирургия, 1997, 1. С. 32-35.)

Недостатки данного способа следующие:

затруднено выполнение операций у больных с узкой грудной клеткой и острым эпигастральным углом, а также при ретрокостальном положении печени и закрытом типе ее ворот. Так как имеет место острый угол оперативного действия и большая глубина раны. Увеличить угол оперативного действия за счет расширения разреза кверху невозможно, так как он ограничен реберной дугой. В связи с этим возникает необходимость в широкой лапаротомии, характерной чертой которой является травматичность и большой косметический дефект. Помимо этого при трансректальном доступе разведение волокон прямой мышцы сопровождается повреждением нервов, как правило, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы. Трансректальный минидоступ существенно затрудняет операции на гепатикохоледохе в связи с нахождением последнего в стороне от разреза.

Сущность изобретения состоит в том, что минидоступ при операциях на желчевыводящих путях осуществляют посредством разреза кожи от средней линии живота длиной 3-5 см, затем в поперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, после этого рассекают белую линию от внутреннего угла разреза влагалища вверх и вниз на 2 см, затем медиальный край прямой мышцы живота отводят кнаружи или частично (до 1/3), рассекают, затем задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной рассекают аналогично переднему листку, после этого рассекают переходную складку брюшины вдоль латерального края круглой связки печени вверх и вниз от угла разреза.

Это дает возможность выполнить минимально травматичную операцию на внепеченочных желчных путях у больных с ретрокостальным положением печени, латеральным расположением гепатодуоденальной связки, потому как вскрытие брюшной полости осуществляется непосредственно над гепатодуоденальной связкой, дополнительное рассечение апоневроза по белой линии живота позволяет увеличить поле оперативного действия в гепатодуоденальной зоне, при отведении или пересечении прямой мышцы живота не травмируются нервные и артериальные стволы мышцы.

Способ проведения минидоступа при операциях на желчевыводящих путях осуществляется следующим образом: выполняют разрез кожи параллельно правой реберной дуге, длиной 3-5 см, начиная от средней линии живота. Передний листок влагалища прямой мышцы живота пересекают в поперечном направлении. Затем от внутреннего угла этого разреза рассекают белую линию живота вверх и вниз на 2 см. Медиальный край прямой мышцы живота отводят кнаружи или частично (до 1/3) рассекают. Задний листок влагалища прямой мышцы живота пересекают поперечно с рассечением вдоль переходной складки брюшины круглой связки печени. Экспозицию в ране осуществляют за счет специальных расширителей с узкими спинками (1 см).

Пример. Больная Дровнева Н.П., 62 лет, поступила в хирургическое отделение 25. 05. 99 г. (история болезни 3883) с клинической картиной острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. Острый приступ холецистита и желтуха купированы консервативными мероприятиями. Больная была подготовлена для планового оперативного лечения. Для выбора варианта доступа проведено УЗИ, установлено, что имеет место открытый тип ворот печени, холедох расширен до 12 мм на глубине 8 см, деформация желчного пузыря. Ось желчного пузыря продольная, пузырь заполнен конкрементами мелкого и среднего размеров. Эти данные свидетельствуют о возможности выполнения операции из минидоступа по предлагаемому нами способу с применением специальных расширителей. 16.06.99 г. - операция минилапаротомия, холецистэктомия, трансхоледоховая папиллосфинктеротомия, холедохостомия по Холстеду.

Ход операции. Произведен минидоступ: разрез кожи параллельно правой реберной дуге от средней линии длиной 4 см, послойно вскрыта брюшная полость по предлагаемой нами методике без пересечения прямой мышцы живота. Разделены сращения между желчным пузырем и сальником. Пузырь наполнен, с утолщенной стенкой, содержит конкременты средних размеров, пузырный проток расширен до 4 мм, гепатикохоледох расширен до 15 мм. Произведена холецистэктомия с лигированием пузырной артерии и холедохотомия 6-7 мм. Выделилась темная желчь с фибрином. Произведена фиброхоледохоскопия: слизистая протоков гиперемирована с точечными кровоизлияниями и налетом фибрина. В терминальном отделе наиболее выражены признаки воспаления, в ампуле определяется конкремент размерами около 7-8 мм. Канал Фатерова соска не расправляется, ригидный, зонд с оливой 3 мм через него не проходит. Выполнена трансхоледоховая папиллосфинктеротомия аппаратом оригинальной конструкции. Камень удален. Проведена контрольная фиброхоледохоскопия: эндоскоп проходит в 12 кишку, кровотечения из места папиллотомии нет. Осмотрены проксимальные отделы гепатикохоледоха - конкрементов не выявлено. Протоки промыты. Холедохотомическое отверстие ушито атравматическим швом. Произведена декомпресивная холедохостомия через культю пузырного протока. Дренировали подпеченочное пространство. Рану брюшной стенки ушили. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 1 сутки после операции больной разрешили сидеть, ходить по палате, отменили наркотические анальгетики (промедол 2%-1,0). Со 2 суток больная получала 5 стол. Ненаркотические анальгетики отменены на 4 сутки. На 6 сутки после операции сняты швы с лапаротомной раны. На 10 сутки удален дренаж. Через 11 дней после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Всего предложенным способом было прооперировано 116 больных желчнокаменной болезнью. Из них: 98 больных оперировано по поводу хронического калькулезного холецистита, 11 больных по поводу острого флегманозного холецистита, 2 - по поводу острого гангренозого холецистита и у 5 больных отмечался острый калькулезный оклюзионный холецистит, осложненный эмпиемой желчного пузыря. У 24 больных в анамнезе была желтуха, при обследовании был выявлен холедохолетиаз, им интраоперационно была выполнена холедохотомия, холедохоскопия, трансхоледоховая папиллосфинктеротомия.

Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось. Швы с раны снимали на 5-6 сутки после операции. Наркотические анальгетики отменяли на 1 сутки или не назначали вовсе. Активные движения разрешали на 1 сутки после операции.

Преимущества предлагаемого способа состоят в том, что:

1) увеличивается угол и поле оперативного действия в проекции ворот печени за счет комбинированного разреза;

2) в случае ретрокостального расположения печени есть возможность увеличить разрез кверху, по белой линии, реберная дуга не ограничивает доступ;

3) при латеральном положении желчного пузыря есть возможность увеличения разреза вправо по типу разреза Федорова, не меняя направления разреза слоев брюшной стенки;

4) возможно выполнение операций на желчевыводящих протоках из миниразреза.

Таким образом, предлагаемый вариант минидоступа можно считать доступом выбора при операциях на желчевыводящих путях из миниразреза.