способ установки имплантата при предбрюшинной герниопластике

Формула изобретения

Способ установки сетки при предбрюшинной герниопластике грыж паховой локализации, включающий отделение париетальной брюшины при помощи ретроперитонеоскопа, выделение грыжевого мешка и установку в зоне образования грыж полипропиленовой сетки, отличающийся тем, что предварительно двумя зажимными устройствами путем их вращения навстречу друг другу сворачивают сетку до смыкания и в таком виде вводят в подготовленное предбрюшинное пространство, а закрытие зоны образования грыж сеткой осуществляют путем вращения зажимных устройств в противоположные относительно друг друга стороны.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии.

В настоящее время в лечении паховых грыж все более широкое распространение находят эндоскопические и эндовидеохирургические методики с закрытием грыжевых ворот специальным имплантатом (полипропиленовой сеткой).

При всех видах этих операций наиболее трудоемкий этап - установка имплантата. В зависимости от вида имплантата этот этап занимает от 15 до 40 мин: при жесткой структуре ("Prolen" и т. п.) - в среднем 17 мин, при мягкой структуре ("Cor-tex", "Пластополимер") - в среднем 28 мин. Безусловно, скорость выполнения этого этапа операции зависит от мануальных способностей хирурга и степени тренированности. Зарубежные и отечественные исследователи пытаются решить эту проблему путем как внедрения саморасправляющихся имплантатов, так и применения специальных инструментов.

Известен способ установки протеза из эластичной ткани эндоскопическим путем, заключающийся в том, что при помощи трубчатого футляра, в котором в свернутом состоянии помещен протез(имплантат), последний через троакар вводится к месту операции (патент Франции N 2705225 А1, от 21.05.93, опубликован 25.11.94, м.кл. А 61 В 17/00). Из прорезей в футляре протез разворачивается вилкообразной деталью при помощи вращения.

Недостатком данного способа является трудность манипуляций из-за малого объема рабочего пространства, множественные проколы передней брюшной стенки, необходимость общей анестезии и дорогостоящей аппаратуры, вследствие этого высокая себестоимость.

Известен способ установки имплантата при трансабдоминальной экстраперитонеальной лапароскопической герниопластике, заключающийся в формировнии полости в предбрюшинном пространстве от лонного сочленения до пупка, через разрез под пупком (Ferzli G.S., Massad A., Albert Р. // J. Laparoendosc. Surg. - 1992. - Vol. 2, N6. - Р. 281-286). Имплантат вводят в свернутом состоянии через 12 мм троакар, разворачивают и размещают в зоне операции с помощью эндоскопических инструментов.

Однако этот способ труден из-за малого объема рабочего пространства. Количество местных осложнений возрастает в среднем в 2 раза. Пневмоперитонеум, появляющийся при повреждении брюшины, затрудняет визуализацию и укрытие дефектов. К другим недостаткам относятся высокая себестоимость, необходимость общей анестезии, множественные проколы передней брюшной стенки, миграция сетки.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ предбрюшинной герниопластики с использованием ретроперитонеоскопа и способ установки сетки зажимом Бильрота или корнцангом (материалы конференции "Новые направления в клинической медицине" Всероссийская конференция 15-16 июня 2000г., г. Ленинск-Кузнецк, с. 121-122, Тарасов А.Л., Крылов Ю.М., Захаров А.В., Агаларян А. X. "Возможности прямой неоптической эндоскопии в лечении грыж паховой локализации"). Методика включает в себя предбрюшинное выделение с использованием ретроперитонеоскопа анатомических структур, образующих паховый канал, грыжевого мешка с семенным канатиком, лонного сочленения через минимальный (до 3,0-3,5см) разрез в подвздошно-паховой области. Установку сетки, свернутой пополам, проводят зажимом Бильрота или корнцангом через этот же разрез. Операция проводится под перидуральной анестезией.

Недостатком данного способа является трудность расправления сетки из-за малого объема рабочего пространства, вследствие этого удлинение времени операции.

Задача изобретения заключается в повышении эффективности операций герниопластики, уменьшении времени на этапе установки сетки.

Поставленная задача достигается тем, что предварительно двумя зажимными устройствами путем их вращения навстречу друг-другу сворачивают сетку до смыкания и в таком виде вводят в подготовленное предбрюшинное пространство, а закрытие зоны образования грыж сеткой осуществляют путем вращения зажимных устройств в противоположные относительно друг друга стороны.

Новизна способа:

1. Предварительное сворачивание в две трубочки сетки зажимным устройством обеспечивает легкость установки сетки и значительно сокращает время операции.

2. Установка сетки путем разворачивания при вращении двух зажимных устройств в противоположные стороны обеспечивает точность установки имплантата.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг.1 показана схема операции; на фиг.2 - передняя стенка живота и таза изнутри (1/2) со свернутой сеткой в зажимных устройствах; на фиг.3 - положение сетки в боковой проекции; на фиг. 4 - передняя стенка живота и таза изнутри с имплантированной сеткой.

Сущность способа заключается в следующем: больным с диагнозом паховая или бедренная грыжа проводится следующая операция.

Положение на спине. Перидуральная анестезия. Разрез кожи до 3,0-3,5 см (1) в подвздошно-паховой области в косом направлении (аппендикулярный), отступя от верхне-передней ости на 3-4 см. Рассекается апоневроз на протяжении 3,0-3,5 см. Тупо, крючками Фарабефа разводятся мышцы до брюшины. Тупфером отслаивается париетальная брюшина на ограниченном участке для введения ретроперитонеоскопа. Больного переводят в положение Тренделенбурга и на бок, противоположный операции, после чего вводится ретроперитонеоскоп по направлению к наружному паховому кольцу и отслаивается париетальная брюшина клинком ретроперитонеоскопа и тупфером. Выделяется внутреннее отверстие пахового канала (2), семенной канатик с грыжевым мешком. Грыжевой мешок тупо и остро выделяется из семенного канатика до шейки. Далее продолжает отслаиваться париетальная брюшина ретроперитонеоскопом и тупфером. По мере продвижения меняются клинки ретроперитонеоскопа с меньшего на больший, обычно достаточно двух клинков.

Выделяются наружное отверстие пахового канала (3), лонное сочленение, после чего клинок ретроперитонеоскопа поворачивается перпендикулярно прямой мышце живота и отслаивается брюшина от передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см от лонного сочленения. Отслойку ведут до достижения достаточного объема визуализируемого пространства, адекватного размерам имплантируемой сетки, чем достигается впоследствии стабильность сетки, т.е. отсутствует ее миграция. Ретроперитонеоскоп остается в предбрюшинном пространстве. Нижний и верхний край сетки (4) зажимается в двух зажимных устройствах (6) и заворачивается в трубочку путем вращения зажимных устройств навстречу друг другу до смыкания. В свернутом виде, диаметром до 1,0-1,5 см, сетка устанавливается в подготовленный карман и расправляется путем вращения зажимных устройств в противоположные друг от друга стороны до полного расправления сетки таким образом, чтобы она закрывала зоны образования паховых и бедренных (5) грыж. Далее на сетку предбрюшинно устанавливается дренаж по Редону, который выводят через отдельный прокол в подвздошно-паховой области. Дренаж устанавливают на 24 ч, после чего удаляют. Больного возвращают в исходное положение, удаляют "установители". Убирают ретроперитонеоскоп. Послойно швы на рану.

Больным разрешали ходить через 8-10 ч после операции, введения обезболивающих препаратов не требовалось, выписывали из стационара на 3-4 сутки. Полная реабилитация через 5-7 дней. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.

Пример.

Больной Акимов Н.Д., 74 года, история болезни 4688, поступил в клинику 2.08.2000 г. с жалобами на наличие грыжевых выпячиваний в обеих паховых областях. Грыжевые выпячивания появились около 1 года назад после тяжелой физической нагрузки, увеличиваются в размерах, стали беспокоить боли. Объективно: в обеих паховых областях имеются вправимые грыжевые выпячивания округлой формы, размерами до 5 см в диаметре, мягко-эластические, безболезненные. Кожа над ними не изменена.

Диагноз: двухсторонние вправимые прямые паховые грыжи.

После обследования 3.08.2000 г. в 10 ч 20 мин выполнена операция- предбрюшинная пластика сеткой. Перидуральная анестезия. Разрез в правой подвздошно-паховой области до 3,0 см. Гемостаз. Выделен апоневроз, рассечен на протяжении 3,0 см. Мышцы тупо разведены крючками Фарабефа до брюшины. Тупфером отслоена париетальная брюшина на протяжении 2-3 см от краев раны. В нижний угол раны введен ретроперитонеоскоп с клинком длиной 5 см по направлению к наружному паховому кольцу. Больной переведен в положение Тренделенбурга под углом 30 градусов и на левый бок под углом 20 градусов. С помощью ретроперитонеоскопа и тупфера отслоена париетальная брюшина, выделено внутреннее отверстие пахового канала, семенной канатик, наружное отверстие пахового канала с грыжевым мешком. Грыжевой мешок тупо и остро выделен до шейки, размерами 5х4 см. После замены клинка на 10 см продолжена отслойка париетальной брюшины противоположной стороны. Выделены наружное отверстие пахового канала с грыжевым мешком, размерами 5х4 см, внутреннее отверстие пахового канала, семенной канатик. В образовавшееся предбрюшинное пространство двумя зажимными устройствами введена полипропиленовая сетка, размерами 22х9 см, свернутая в трубочку, диаметром до 1,5 см. Сетка расправлена и уложена таким образом, чтобы она закрыла места образования паховых и бедренных грыж. Удалены зажимные устройства. На сетку уложен дренаж по Редону, выведен через отдельный прокол в правой подвздошной области. Больной переведен в положение на спине, удалены "установители" сетки. На мышцы наложен 1 Z-образный кетгутовый шов. 3 шва на апоневроз. 2 шва на кожу. Асептическая повязка. Операция продолжалась 12 мин.

В 18 ч больной самостоятельно ходит по палате. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны, не требующие обезболивающих препаратов. Температура нормальная. Мочится самостоятельно. Ночь провел спокойно, введения анальгетиков не требовалось. 4.08.2000 г. удален дренаж по Редону. Швы спокойны. Температура нормальная. Жалуется на слабые боли только при ходьбе, в покое боли не беспокоят. 6.08.2000 г. больной выписан домой. Жалоб не предъявляет. Температура в течение всего послеоперационного периода оставалась нормальной. Швы спокойны. 9.08.2000 г. сняты швы. Послеоперационный рубец спокоен. Жалоб не предъявляет. Выполняет дома работу, связанную с физической нагрузкой.

Таким образом в ГНКЦ ОЗШ прооперировано 18 больных. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Всем больным разрешали ходить через 8-10 ч после операции. Болевой синдром купировался к концу 1-2 сут. Введения обезболивающих препаратов не требовалось. Швы снимали на 6-7 сут, заживление у всех первичным натяжением. Через 5-7 дней больные могли выполнять работу, связанную с умеренной физической нагрузкой. Через 14-17 дней больные выполняли тяжелую физическую работу. 15 больных осмотрены через 2 мес после операции. Жалоб не предъявляют. Выполняют любую тяжелую физическую нагрузку.