способ замещения дефекта дистального конца бедренной кости

Формула изобретения

1. Способ замещения дефекта дистального конца бедренной кости, включающий остеотомию и дистракцию отсеченного фрагмента, отличающийся тем, что рассекают капсулу проксимального межберцового сустава, переднюю и заднюю связки головки малоберцовой кости, межберцовую мембрану, частично отделяют от задней поверхности большеберцовой кости подколенную, заднюю большеберцовую и камбаловидную мышцы, производят остеотомию большеберцовой кости, перемещают в дефект бедренной кости ее проксимальный отдел.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что рассечение межберцовой мембраны осуществляют на протяжении 7-10 см.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к костной патологии, ортопедической онкологии.

Известно, что опухоли и опухолеподобные заболевания опорно-двигательного аппарата, как правило, распространяются по костномозговому каналу и ограничиваются в пределах одного сегмента. (Пальшин Г.Л. Тотальное эндопротезирование бедренной и плечевой костей при обширном поражении их первичными опухолями и опухолеподобными заболеваниями у взрослых. Автореферат дисс. док мед. наук. М. - 1998 г., 44 с.; Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. и др. Эндопротезирование при сохранных операциях у больных с опухолями длинных трубчатых костей. //6 съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород. 9-12 сентября 1997, с. 641).

Поэтому наиболее распространенными методами замещения дефектов после радикальных резекций являются: эндопротезирование, пластика аллогенными или аутогенными материалами (Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. - М.: Медицина, 1984, с. 288).

Из последних получили всеобщее признание способы несвободной костной аутопластики замещения дефекта кости с формированием дистракционного регенерата (Илизаров Г.А., Ледяев В.И. Замещение дефектов длинных трубчатых костей за счет одного из отломков. // Вест. хирургии. - 1969, 6, с. 77-84).

При дефектах дистального конца бедренной кости создается бедренно-тибиальный синостоз с удлинением конечности на необходимую величину путем остеотомии оставшегося отломка бедренной кости и последующей дистракции по методикам билокального комбинированного компрессионно-дистракционного и последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза (Шевцов В.И., Макушин В. Д., Куфтырев М.Л., Герасимов П.И. Костно-пластическое возмещение дефектов длинных трубчатых костей по Илизарову. //Лечение ортопедотравматол. больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанным в КНИИКОТ: Тезисы докл. Всесоюзной конф. - Курган, 1982. Ч.1, с. 175-178).

Иногда для замещения дефекта бедренной кости с целью компенсации укорочения бедра и уравнивания длины конечности производят удлинение голени. Для этого производят остеосинтез голени аппаратом наружной фиксации, остеотомии болышеберцовой и малоберцовой костей на одном или двух уровнях с последующим удлинением голени в дистальном направлении (Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев М. Л. Дефекты костей нижней конечности. Курган, 1996, с. 116, 373). Однако данный способ приемлем при небольшой величине дефекта. При величине дефекта бедренной кости более 5 см компенсаторное удлинение голени приведет к деформации бедра, стопы, истончению голени. К тому же наиболее встречаемые осложнения, такие как воспаление, замедленное костеобразование в зоне дистракции, деформация регенерата, возникают при возмещении дефекта свыше 7 см (Барабаш Ю. А. Ортопед. реабилитация больных с дефектами длинных костей нижних конечностей. Авторсф. дисс. к.м.н. Иркутск. 1997 г., с. 18).

Замещение дефекта достигается путем удлинения части бедренной кости после остеотомии с формированием дистракционного регенерата по Илизарову (Куфтырев Л. М. Метод Илизарова в системе реабилитации больных с дефектами бедра. // Гений ортопедии. 1995, 2, с. 14-17). Эта методика является прототипом.

Однако данный способ, основанный на эффекте напряжения растяжением, может привести к возникновению патологической трансформации удлиняемых тканей за счет активации естественного репаративного потенциала и пролиферативной активности в сегменте, где уже имело место развития опухоли. Следствием этого становится высокая вероятность развития рецидива опухоли в удлиняемом сегменте (Шевцов В. И. , Макушин В.Д., Куфтырев М.Л. Дефекты костей нижней конечности Курган, 1996, с. 71). Для исключения опасности стимуляции опухолевого процесса путем удлинения уже пораженного сегмента мы замещаем резецированный дефект путем остеотомии не пораженной опухолевым процессом большеберцовой кости и перемещением проксимального ее фрагмента в краниальном направлении, т.е. в дефект бедренной кости.

В доступной литературе мы не встретили предлагаемый нами способ замещения дефекта дистального суставного конца бедренной кости, образовавшегося после удаления опухоли, заключающийся в изолированном удлинении только большеберцовой кости и перемещении ее проксимального отдела. В дефект бедра, образовавшийся после удаления опухоли, мы перемещаем краниально проксимальный отдел большеберцовой кости, а удлинение проводим в сегменте, в котором ранее не имело место развитие опухоли. Эти моменты являются существенными отличительными признаками. Они, в конечном счете, обеспечивают желаемый результат: восстановление длины конечности и исключение риска стимуляции опухолевого процесса.

В перечне фигур указываем схему способа и этапы выполнения его:

Фиг.1 отражает образование дефекта бедренной кости после удаления опухоли.

Фиг. 2 отражает рассечение проксимального межберцового сустава и связок головки малоберцовой кости.

Фиг.3 показывает рассечение межберцовой мембраны.

Фиг.4 показывает мобилизацию мышц задней поверхности голени.

Фиг.5 показывает фиксацию бедра и голени аппаратом Илизаропа, место остеотомии и направление перемещения большеберцовой кости.

Фиг.6 показывает изолированное перемещение проксимального отдела большеберцовой кости в краниальном направлении в дефект бедра.

Способ осуществляем так. Из разреза необходимой длины по передней поверхности в нижней трети бедра и коленного сустава производим резекцию дистального суставного конца бедра вместе с опухолью (Фиг.1). После этого производим полузакрытую частичную мобилизацию проксимального конца большеберцовой кости. Для этого в направлении сверху вниз производим рассечение капсулы проксимального межберцового сустава, передней и задней связок головки малоберцовой кости (Фиг.2). Боковая малоберцовая связка и сухожилие двуглавой мышцы пересечены ранее во время резекции и удаления опухоли. Затем распатором или долотом, также в направлении сверху вниз, рассекаем межберцовую мембрану на протяжении 7-10 см. При этом рассечение следует производить, прижимая долото к большеберцовой кости, и контролировать, чтобы передний край погруженного долота не смещался кпереди более чем на 1-3 мм от межберцовой мембраны и не угрожал повреждением передней тибиальной артерии и малоберцового нерва (Фиг.3). Затем, прижимаясь долотом к задней поверхности большеберцовой кости и скользя по ней, также в направлении сверху вниз, мы частично отделяем места прикрепления подколенной, задней большеберцовой, камбаловидной мышц и оставляем их на малоберцовой кости (Фиг.4).

Проведя такую полузакрытую частичную мобилизацию, в последующем при удлинении мы, с одной стороны, предотвращаем развитие деформации стопы, оставляя нетронутыми малоберцовую кость вместе с прикрепляющимися мышцами, и, с другой стороны, полностью не скелетируя большеберцовую кость, сохраняем ее питание и обеспечиваем условия для формирования дистракционного регенерата.

Далее мы фиксируем бедро и голень аппаратом Илизарова. Для этого мы через проксимальный отдел бедренной кости проводим 2-4 перекрещивающиеся спицы, через проксимальный, дистальный метафизы и среднюю треть диафиза большеберцовой кости проводим по 2-3 перекрещивающиеся спицы. В нижней трети голени одну из спиц проводим через малоберцовую кость. После фиксации спиц в опорах аппарата Илизарова производим остеотомию большеберцовой кости в верхней трети (Фиг.5). С 7-го послеоперационного дня в зоне остеотомии проводим дистракцию между опорами аппарата темпом 1 мм в сутки, осуществляя удлинение большеберцовой кости в краниальном направлении, изолированно перемещая в дефект бедра проксимальный ее отдел (Фиг.6).

Изолированное перемещение большеберцовой кости в дефект бедра соответствует онкологическим принципам, ибо исключает стимуляцию репаративного потенциала и пролиферативной активности, связанных с удлинением тканей и эффектом напряжения растяжением, в сегменте, где уже имел факт развития опухоли.

Пример. Больной К. 36 лет, поступил на лечение с диагнозом: дефект дистального конца правой бедренной кости 18 см. Два года назад произведена резекция дистального суставного конца вместе с гигантоклеточной опухолью с последующим эндопротезированием, которое оказалось неэффективным ввиду осложнений воспалительного характера. Больному с целью замещения дефекта произведена операция по нашему описанному выше способу: мобилизация проксимального отдела большеберцовой кости, остеотомия для удлинения, остеосинтез бедра и голени аппаратом Илизарова. С 7-го послеоперационного дня производилось удлинение изолированно большеберцовой кости в дефект бедра. В процессе удлинения дефект бедра замещен проксимальным отделом большеберцовой кости. В последующем больному произведен бедренно-тибиальный синостоз.

Таким образом, нами показаны преимущества предлагаемого способа замещения дефекта, его практическая выполнимость и клиническая полезность.