способ лечения вертикальной нестабильности тазобедренного сустава у детей старшего возраста и подростков

Формула изобретения

Способ лечения вертикальной нестабильности тазобедренного сустава у детей старшего возраста и подростков путем поперечной остеотомии подвздошной кости и смещения дистального фрагмента таза кнутри, отличающийся тем, что поперечную остеотомию выполняют ступенеобразно, при этом высота ступеньки равняется расстоянию между линией поперечной остеотомии наружной поверхности подвздошной кости и верхним краем вертлужной впадины, дислоцируют дистальный фрагмент кнутри, дополняют поперечную остеотомию остеотомией проксимального фрагмента в сагиттальной плоскости со смещением наружной кортикальной пластинки латерально до полного перекрытия головки бедренной кости, а образовавшийся диастаз над головкой бедра замещают костно-хрящевым аллотрансплантатом со сферичной суставной поверхностью.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения патологии опорно-двигательного аппарата и может быть использовано при оперативном лечении остаточного подвывиха бедра.

Остаточный подвывих головки бедренной кости у детей старшего возраста и подростков с выраженной дисплазией вертлужной впадины характеризуется вертикальной нестабильностью тазобедренного сустава. Для ее устранения необходимо создание полноценного перекрытия для головки бедра.

Остеотомия таза по Хиари, описанная в монографии А.А.Коржа с соавт. Диспластический коксартроз. М.: Медицина, 1986, с. 104, является наиболее близкой к предлагаемому техническому решению.

Сущность операции заключается в поднадкостничной поперечной остеотомии тела подвздошной кости на уровне верхнего края вертлужной впадины с последующим смещением дистального фрагмента таза вместе с тазобедренным суставом внутрь до полного перекрытия головки бедра проксимальным фрагментом остеотомированной подвздошной кости, с фиксацией фрагментов спицами Киршнера.

Однако классический вариант этого вмешательства имеет ряд отрицательных моментов, ограничивающих его применение на практике.

При недостаточной толщине тела подвздошной кости после этой операции сохраняется дефицит перекрытия головки бедренной кости, а стремление к полноценному ее перекрытию за счет значительного смещения дистального фрагмента внутрь приводит к минимальному соприкосновению отломков друг с другом, их нестабильности и, как следствие этого, к рецидиву деформации.

При наличии неоартроза с развитием борозды скольжения и поршневыми движениями головки бедра при ходьбе капсула сустава крепится не по верхнему краю вертлужной впадины, а гораздо выше, нередко это сопровождается грубой деформацией головки бедра с разновеликими ее радиусами по верхнему и нижнему контуру. В этих случаях остеотомия подвздошной кости выполняется на уровне прикрепления капсулы сустава, и после смещения дистального фрагмента между наружным краем собственной впадины и вновь создаваемым навесом образуется ступенька, приводящая к дисконгруэнтности сочленяющихся поверхностей головки бедра и реконструированной надвертлужной областью, что снижает стабильность тазобедренного сустава. Для устранения этого недостатка приходится либо выполнять внутрисуставное вмешательство для остеотомии подвздошной кости на предполагаемом верхнем крае вертлужной впадины, либо смещать капсулу максимально книзу, а это не всегда дает желаемый результат и, кроме того, после такой низкой остеотомии тазовой кости во время движений наступает ущемление капсулы, приводящее к болевому синдрому и ограничению функции тазобедренного сустава. Операция Хиари создает навес над головкой бедра без хрящевого покрытия, что в сочетании с отсутствием нормальных взаимоотношений компонентов тазобедренного сустава, неполноценностью перекрытия головки бедра приводит в последующем к прогрессированию явлений коксартроза.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое техническое решение, является стабилизация тазобедренного сустава и профилактика коксартроза.

Эта задача решается за счет того, что поперечную остеотомию выполняют ступенеобразно, при этом высота ступеньки равняется расстоянию между линией поперечной остеотомии наружной поверхности подвздошной кости и верхним краем вертлужной впадины, дислоцируют дистальный фрагмент кнутри таким образом, что фрагменты таза взаимоутапливаются за счет ступенеобразной остеотомии, дополняют поперечную остеотомию остеотомией проксимального фрагмента в сагиттальной плоскости со смещением наружной кортикальной пластинки латерально до полного перекрытия головки бедренной кости, а образовавшийся диастаз над головкой бедра замещают костно-хрящевым аллотрансплантатом со сферичной суставной поверхностью.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены линии остеотомии подвздошной кости, а на фиг.2 - тазобедренный сустав после его реконструкции.

Способ осуществляется следующим образом. Типичным доступом обнажают подвздошную кость 1 по наружной и внутренней поверхности до седалищной вырезки. По наружной поверхности производят поперечную остеотомию 2 подвздошной кости на половину ее толщины (несколько выше уровня прикрепления капсулы 3 тазобедренного сустава), дополняют ее продольной остеотомией 4 проксимального фрагмента в сагиттальной плоскости. Наружную кортикальную пластинку 5 отводят с надламыванием. Затем, отступя вверх от выполненной ранее поперечной остеотомии 2 на величину, равную расстоянию между линией поперечной остеотомии наружной поверхности подвздошной кости 1 и верхним краем вертлужной впадины, выполняют поперечное сечение 6 оставшейся части подвздошной кости, в результате чего достигают ее полной остеотомии, имеющей ступенеобразный профиль (фиг.1).

После этого дислоцируют дистальный фрагмент кнутри таким образом, что фрагменты взаимоутапливаются за счет ступенеобразной остеотомии, при этом проксимальный фрагмент 7 смещается вниз на величину созданной ступеньки, что обеспечивает точное соответствие его опила уровню верхнего края вертлужной впадины.

Затем отводят наружную кортикальную пластинку 5 в сторону на величину, недостающую для полного перекрытия головки бедра. Образовавшийся при этом диастаз заполняют фигурным костно-хрящевым аллотрансплантатом 8, сформированным из мыщелка болыпеберцовой кости. При этом трансплантат 8 внедряют так, чтобы его вогнутая сферическая поверхность 9, покрытая хрящом, была обращена к головке бедренной кости, а сам он опускается вниз на головку бедра, на величину сформированной ранее ступеньки в теле подвздошной кости 1, что обеспечивает плавный переход собственной вертлужной впадины во вновь созданную, а также стабилизирует положение фрагментов таза (фиг.2).

Выполнение описанных выше манипуляций приводит к стабильному положению отломков, что не требует дополнительной их фиксации с помощью спиц. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 2 месяцев.

Клинический пример: Б-ой Л., 14 лет, ист. б-ни N188027 поступила в отдел детской ортопедии ННИИТО 23.09.99 по поводу остаточного подвывиха левого бедра. Б-ой предъявлял жалобы на боли в тазобедренном суставе, хромоту. 29.09.99 выполнена остеотомия таза по предлагаемой методике. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Уже через 3 недели достигнут полный дооперационный объем движений в тазобедренном суставе. Клинически и рентгенологически поршневые движения головки бедренной кости при вертикальной нагрузке, отмечавшиеся до операции, отсутствуют. Полная консолидация отломков отмечена через 4 месяца после вмешательства. Болевой синдром снят. Хромота существенно уменьшилась.

Предлагаемая методика обладает рядом преимуществ по сравнению с прототипом:

1. Способ создает полноценное и конгруэнтное головке бедренной кости перекрытие, содержащее вогнутую хрящевую поверхность аллотрансплантата, что облегчает разработку движений, последующую ходьбу, предотвращает развитие коксартроза или прерывает на длительный период его проявления при уже имевшейся ранее патологии.

2. Способ позволяет полностью устранить вертикальную нестабильность тазобедренного сустава, поскольку исключает поршневые движения головки бедренной кости при ходьбе за счет того, что аллотрансплантат располагается непосредственно над головкой бедра, без образования ступеньки между собственной и вновь созданной впадиной. При этом не ущемляется капсула тазобедренного сустава, что исключает развитие болевого синдрома и нарушение функции тазобедренного сустава.

3. Создание противоупора для смещенных фрагментов тазовой кости за счет выполнения ступенеобразной остеотомии и внедрения костно-хрящевого аллотрансплантата в сагиттальный расщеп способствует стабилизации отломков, исключает дополнительную фиксацию спицами и повторную операцию по их удалению, ускоряет процессы консолидации отломков.

4. Выполнение ступенеобразной остеотомии подвздошной кости позволяет увеличить вертикальный размер наружной кортикальной пластинки, который уменьшается по мере смещения ее латерально. За счет этого формируется адекватное материнское ложе для аллотрансплантата, что обеспечивает его полноценную перестройку без убыли костного вещества, предупреждает рецидив деформации.

5. Использование данной методики не лимитировано ни анатомическими особенностями строения подвздошной кости (ее толщиной), ни величиной скошенности свода вертлужной впадины и во всех случаях позволяет достичь полноценного перекрытия головки бедра за счет увеличения размеров аллотрансплантата.

Способ достаточно прост для технического выполнения, не представляет дополнительных сложностей для хирургов, владеющих техникой оперативных вмешательств на костях таза.