способ радикальной мастэктомии

Формула изобретения

Способ радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц, включающий удаление молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с соответствующими лимфатическими узлами, отличающийся тем, что выполняют окаймляющий в поперечном направлении соответствующую молочную железу разрез кожи с отсепаровкой кожных лоскутов снизу до реберной дуги и сверху, не доходя 2 см до ключицы, освобождают от клетчатки все сосудистые и нервные стволы между малой и большой грудными мышцами и в ключично-грудном треугольнике, сохраняя при этом торакоакромиальную артерию, ее основные ветви, сопровождающие ее нервы и головную вену.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно - онкологии.

Известен способ радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц (Madden, 1965), который, помимо удаления молочной железы и клетчатки подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с соответствующими лимфатическими узлами, предусматривает удаление вместе с фасцией покрывающей заднюю поверхность большой грудной мышцы и переднюю поверхность малой грудной мышцы и торакоакромиального сосудисто-нервного пучка, что влечет за собой нарушение питания и иннервации вышеуказанных мышц с последующим развитием в них атрофических изменений и нарушения функции. Помимо этого при данной манипуляции пересекается у места впадения в подключичную вену головная вена, которая, в случае вовлечения подмышечной вены в рубцовый процесс, дистальнее их слияния, могла бы обеспечивать коллатеральный отток венозной крови от верхней конечности.

Цель изобретения - профилактика постмастэктомических осложнений и улучшение функциональных результатов радикальной мастэктомии за счет сохранения иннервации и кровоснабжения капсулы плечевого сустава, мышц передней поверхности вышеупомянутого сустава и сохранения резервов коллатерального оттока крови от верхней конечности.

Поставленная цель достигается тем, что при выполнении лимфаденэктомии сохраняются торакоакромиальный сосудисто-нервный пучок и непрерывность головной вены.

Предложенный способ лечения осуществляется следующим образом.

Выполняется окаймляющий в поперечном направлении соответствующую молочную железу разрез кожи с отсепаровкой кожных лоскутов снизу до реберной дуги и сверху, не доходя 2 см до ключицы. Отсепаровка верхнего лоскута, не доходя до ключицы, способствует сохранению целостности головной вены, которая проходит в дельтопекторальной борозде и прободает большую грудную мышцу ниже акромиального конца ключицы и, как правило, повреждается при выполнении традиционных рекомендаций по препаровке верхнего лоскута до нижнего края ключицы.

Далее типично осуществляется удаление молочной железы вместе с фасцией, покрывающей переднюю поверхность большой грудной мышцы, и удаляется клетчатка подмышечной и подлопаточной областей. Далее удаляется клетчатка между большой и малой грудными мышцами вместе с фасциями, покрывающими заднюю поверхность большой грудной и переднюю поверхность малой грудной мышц. При этом необходимо сохранить сосудистые и нервные стволики, локализующиеся в межмышечном пространстве, освободив их, насколько это возможно, от жировой клетчатки. Затем, отступя вниз на 2-3 см от нижнего края ключицы, после рассечения перемизия, тупым путем разводятся на расстоянии 9-10 см волокна большой грудной мышцы и транспекторальным путем осуществляется отделение подключичной клетчатки сверху, медиально - книзу и латерально, сохраняя все ветви торакоакромиального сосудисто-нервного пучка, за исключением ключичной ветви. Далее малая грудная мышца берется на держалку, приподнимается кверху и под ней продолжается освобождение от клетчатки подключичной вены с присоединением соответствующего блока клетчатки к удаляемому препарату.

При выполнении вышеописанного способа радикальной мастэктомии осуществляется профилактика негативных последствий классической операции Маддена (уменьшения проявлений или предотвращения развития так называемого постмастэктомического синдрома). Он отличается от операции Маддена тем, что предусматривает освобождение от клетчатки всех сосудистых и нервных стволов, находящихся между малой и большой грудной мышцами и в ключично-грудном треугольнике. При этом сохраняются торакоакромиальная артерия и ее основные ветви, сопровождающие ее нервы и проксимальный участок головной вены, что способствует сохранению трофики мышц передней поверхности плечевого сустава, капсулы сустава и резервов коллатерального кровотока верхней конечности в случае вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены.

Данный способ радикальной мастэктомии осуществлен у 10 пациенток, страдающих раком молочной железы 2а и 2б стадии. Клинические наблюдения показали, что сохранение торакоакромиального сосудисто-нервного пучка незначительно сказывается на продолжительности операции (удлиняя ее в среднем на 5-10 минут), не увеличивает количества осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и способствует более раннему, практически без ограничений восстановлению функции верхней конечности. Клинически значимых признаков лимфовенозной недостаточности не было выявлено ни у одной из пациенток из числа тех, кому было выполнено предложенное оперативное вмешательство.

Пример 1. Больная П., 62 года, обратилась в РОКОД 11.98 с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При осмотре в левой молочной железе, на границе верхних квадрантов выявлены узел плотной консистенции с нечеткими контурами до 4 см в диаметре и увеличенный до 1,5 см лимфатический узел в левой подмышечной области. Цитологическое заключение по пунктату лимфатического узла - клетки эпителиальной злокачественной опухоли. Диагноз: Рак левой молочной железы T2N1MO. Проведена предоперационная гамма-терапия на молочную железу и пути лимфооттока в режиме классического фракционирования (СОД= 43 ГР). 20.01.99 выполнена радикальная мастэктомия с сохранением торакоакромиального сосудисто-нервного пучка и головной вены (и/болезни 85). Продолжительность операции 65 минут. Гистологическое заключение удаленного препарата - рак молочной железы с лучевым патоморфозом 3 ст. , метастаз в 1 лимфатический узел. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 5-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 11-е сутки. В плане комплексного лечения больной назначен тамоксифен. Осмотрена через 1 месяц после операции - послеоперационный рубец мягкий, окружности плеча и предплечья слева и справа равны, каких-либо ограничений функции левой руки не выявлено.

Пример 2. Больная Т. , 68 лет, обратилась в РОКОД 12.98 с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При осмотре в нижне-наружном квадранте левой молочной железы выявлено плотное узловое образование с нечеткими контурами до 3 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Цитологическое заключение по пунктату опухоли молочной железы - единичные клетки эпителиальной злокачественной опухоли. Предварительный диагноз: Рак левой молочной железы T2NXM0. 20.01.99 выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц, торакоакромиального сосудисто-нервного пучка и головной вены (и/болезни 107). Продолжительность операции 60 минут. Гистологическое заключение по удаленному препарату - инфильтративный протоковый рак, гиперплазия лимфоузлов. Диагноз: Рак левой молочной железы T2NOMO. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 4-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Осмотрена через 1 месяц после операции - послеоперационный рубец мягкий, окружности плеча и предплечья слева и справа равны, каких-либо ограничений функции левой руки не выявлено.

Пример 3. Больная П., 60 лет, обратилась в РОКОД 12.98. с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. Объективно на границе нижних квадрантов под ареолой определяется плотное, с нечеткими контурами образование до 3 см в диаметре. Положительный симптом "площадки", регионарные лимфоузлы не увеличены. При трехкратной пункционной биопсии образования верификации процесса не получено. 4.02.99 под местной анестезией выполнена секторальная резекция левой молочной железы. Срочное гистологическое заключение - рак молочной железы, под общим обезболиванием выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц, торакоакромиального сосудисто-нервного пучка и головной вены (и/болезни 319). Продолжительность операции 65 минут. Гистологическое заключение по удаленному препарату - инфильтративный внутрипротоковый рак молочной железы, гиперплазия лимфоузлов. Диагноз: Рак левой молочной железы T2NOMO. Дренажи удалены на 3-е сутки. Однократно, на 5-е сутки, пункционно удалено скопление 40 мл серозной жидкости в подмышечной области. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Осмотрена через 1 месяц после операции - послеоперационный рубец мягкий, окружности плеча и предплечья слева и справа равны, каких-либо ограничений функции левой руки не выявлено.

Предложенный способ радикальной мастэктомии улучшает функциональные результаты хирургического лечения рака молочной железы путем предотвращения развития постмастэктомического синдрома.

Источники информации

1. Атлас онкологических операций / Под ред. Е.Б.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. - М.: Медицина, 1987. - 536 с.