способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время радикальных операций по поводу рака желудка

Формула изобретения

Способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время радикальных операций по поводу рака желудка, отличающийся тем, что в процессе расширенной лимфодиссекции комплекс "поджелудочная железа - селезенка", по мере его мобилизации, выводят в операционную рану, производят удаление всей клетчатки с лимфоузлами в воротах селезенки, по ходу селезеночных артерии и вены до уровня верхней брыжеечной вены, после чего осуществляют фиксацию комплекса посредством восстановления селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-оболочной связок.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической онкологии, предназначено для сохранения комплекса "поджелудочная железа - селезенка", и может быть использовано во время хирургических вмешательств по поводу рака желудка без ущерба для радикальности операции.

Среди комбинированных операций при раке желудка наиболее часто встречаются гастрэктомия либо субтотальная резекция желудка со спленэктомией либо спленопанкреатогастрэктомия. Они составляют от 50% до 92,4% от всех радикальных операций на желудке (Ю. Е. Березов. Хирургия рака желудка. Москва. 1976, стр. 249-261; Е.В. Демин. О целесообразности удаления селезенки при операциях по поводу кардиоэзофагеального рака // Клиническая хирургия, - 1979. - 5 - С.10-11; М.З. Сигал. Р.М. Тазиев О спленопанкреатикогастрэктомии по поводу рака желудка // Вест. хир. - 1984 - 3. - С. 37-39).

Спленэктомии во время операций по поводу рака желудка выполняются по следующим показаниям: 1) прорастание опухоли в селезенку и (или) поджелудочную железу; 2) метастазы в селезенку; 3) инфильтрация свода желудка и верхней трети большой кривизны (так называемые спленэктомии по принципиальным онкологическим соображениям с учетом направления путей оттока лимфы от различных отделов желудка); 4) метастазы в лимфатические узлы по ходу селезеночных артерии и вены; 5) нарушение целостности селезенки при мобилизации желудка и малая длина коротких желудочных сосудов (А.С. Лурье. Спленэктомия в хирургии желудка // Клин. хир. - 1971. - 9. - С. 28-31; М.И. Давыдов. Комбинированные резекции и гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - ВОНЦ, 1980; А.А. Клименков, З.Г. Кадагидзе, А.А. Биленко и др. Влияние спленэктомии на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка // Вопр. онкол. - 1989. - 7. - С. 822-826).

До сих пор, иногда, считается, что селезенка не является жизненно важным органом и ее удаление не может отразиться на ближайших и отдаленных результатах лечения, однако селезенка играет важную роль в обеспечении иммунологического гомеостаза организма. Она является вторичным органом иммунной системы, где происходит окончательная дифференцировка Т- и В-субпопуляций лимфоцитов. Удаление селезенки при онкологических заболеваниях приводит к ряду нежелательных последствий;

- нарушению контроля за цитологическим составом крови;

- снижению гемопоэтических факторов крови;

- нарушению процесса дифференцировки Т- и В-лимфоцитов, что приводит к повышению нагрузки на костный мозг;

- снижению количества плазмобластов и плазмопитов, что ведет к снижению продукции иммуноглобулинов;

- снижению или отсутствию выработки антител в ответ на появление корпускулярных антигенов.

Все перечисленные выше нарушения могли быть компенсированы адекватным функционированием вилочковой железы, однако она снижает свою функцию после 30-летнего возраста. Таким образом, при удалении селезенки происходит резкое снижение показателей иммунной системы как Т-клеточного, так и гуморального звеньев. В конечном итоге все это приводит к нарушению иммунологического гомеостаза и развитию осложнений.

В последнее время рядом исследователей установлено, что селезенка играет значительную роль в иммунном статусе и ее удаление значительно снижает сопротивляемость организма, что отрицательно сказывается на прогнозе в связи с возникновением у этих больных септических заболеваний в различные сроки после операции, а также уменьшает продолжительность жизни (Graham R.R. Splenectomy and total gastrectomy for gastric cancer // Arch. Surg. - 1943. - Vol. 46. - P. 907-914; Sugimachi K., Inokuchi K. // Japan J. Cancer clin. - 1984. - Vol. 30 - P. 1052-1056; Spivack С. R. Observations on the role of spleen in immune defense // Amer. J. Med. Sci. - 1977. - Vol. 274, 3. - P.297-301; Sherman R. Rationale for and metods of splenic preservation following trauma // Surg. Clin. N. Amer. - 1981. - Vol. 61, 1. - Р. 127-134).

В доступной нам литературе аналогов предлагаемого способа сохранения панкреатолиенального комплекса во время выполнения расширенных лимфодиссекций не найдено.

Предлагаемый способ позволяет сохранить селезенку и хвост поджелудочной железы при выполнении расширенных диссекций клетчатки с лимфатическими узлами по ходу селезеночных сосудов, а также избежать спленэктомий "по принципиальным соображениям" и снизить количество последних по "техническим причинам".

Целью настоящего изобретения является расширение технических возможностей сохранения панкреатолиенального комплекса при выполнении расширенных лимфодиссекций во время радикальных хирургических вмешательств по поводу рака желудка.

Поставленная цель достигается тем, что в процессе расширенной лимфодиссекции, комплекс "поджелудочная железа - селезенка", по мере его мобилизации, выводят в операционную рану, производят удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами в воротах селезенки, по ходу селезеночных артерии и вены до уровня верхней брыжеечной вены, после чего осуществляют фиксацию комплекса посредством восстановления селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-ободочной связок.

Способ осуществляется следующим образом, в процессе мобилизации желудка с большим и малым сальниками, дополнительно пересекают и перевязывают селезеночно-ободочную и диафрагмально-селезеночную связки, а затем рассекают брюшину по задне-латеральному краю селезенки, а также по верхней и нижней поверхностям поджелудочной железы до ее перешейка. В процессе мобилизации также пересекают и перевязывают короткие желудочные артерии и вены, левая желудочно-сальниковая артерия и вена у места впадения их в селезеночные артерию и вену. Органокомплекс "поджелудочная железа -селезенка" остро отделяют от передней поверхности левой почки и надпочечника. После этого панкреатолиенальный комплекс выводят в операционную рану. Лимфодиссекцию выполняют от ворот селезенки по ходу селезеночной артерии и вены до чревного ствола и верхней брыжеечной вены острым путем. При удалении клетчатки с лимфатическими узлами передней и задней поверхности ворот селезенки сохраняют от 4 до 6 ветвей селезеночной артерии и вены. Панкреатолиенальный комплекс перемещают в брюшную полость и фиксируют в первоначальном положении путем восстановления селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-ободочной связок узловыми капроновыми швами. Формируют пищеводно-кишечный анастомоз "на длинной петле" с межкишечным анастомозом по Брауну. Операцию завершают дренированием левого поддиафрагмального и правого подпеченочного пространств четырьмя двухпросветными дренажными трубками и послойным ушиванием операционной раны.

На фиг.1 показаны связки селезенки, где 1 - селезенка, 2 - желудок, 3 - ободочная кишка, 4 - подвешивающая связка, 5 - желудочно-селезеночная связка, 6 - диафрагмально-селезеночная связка, 7 - ободочно-селезеночная связка. При мобилизации селезенки все вышеперечисленные связки пересекают, что показано пунктирной линией.

На фиг.2 и 3 изображен панкреатолиенальный комплекс после мобилизации и выполнения лимфодиссекции (фиг.2 - вид спереди, фиг.3 - вид сзади), где 1 - селезенка, 2 - поджелудочная железа, 3 - селезеночная артерия, 4 - селезеночная вена и ее ветви, 5 - левые желудочно-сальниковые артерия и вена, 6 - ветви селезеночной артерии.

Пример. Больной Г. , 55 лет, ист. б-ни 1717, поступил в Самарский ООД 13.10.97 с диагнозом: рак тела желудка T3N1M0. Гистологически - недифференцированный рак. В плановом порядке выполнена операция: расширенная гастрэктомия с резекцией брыжейки поперечной ободочной кишки, лимфодиссекцией в объеме D2 и сохранением панкреатолиенального комплекса в модификации авторов.

Ход операции: больной лежит на операционном столе на спине, с поднятым под спиной валиком. Выполнили верхнюю срединную лапаротомию с обходом пупка слева. После коррекции операционного доступа ранорасширителями Сигала произвели ревизию органов брюшной полости. Желудок мобилизовали с большим и малым сальниками и клетчаткой с лимфатическими узлами, удаляемой при лимфодиссекции D2. Пересекли и перевязали селезеночно-ободочную и селезеночно-диафрагмальную связки, после этого рассекли брюшину по задне-латеральному краю селезенки, по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы до ее перешейка. В процессе мобилизации были пересечены и перевязаны короткие желудочные артерии и вены, а также левые желудочно-сальниковые артерия и вена. Селезенку, хвост и тело поджелудочной железы отсепаровали от передней поверхности левой почки, левого надпочечника, аорты до верхних брыжеечных сосудов. Панкреатолиенальный комплекс вывели в операционную рану и удалили клетчатку с лимфоузлами ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии до чревного ствола и селезеночной вены до ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. При этом были сохранены четыре ветви селезеночной артерии и вены, кровоснабжающие селезенку, а также ветви, питающие тело и хвост поджелудочной железы. После этого панкреатолиенальный комплекс переместили в брюшную полость и зафиксировали в нормоанатомическом положении за заранее оставленную часть диафрагмально-селезеночной связки тремя узловыми капроновыми швами. Завершили операцию дренированием брюшной полости через отдельные разрезы от зон лимфодиссекции двухпросветными трубками для активно-аспирационного дренирования. Операционную рану послойно ушили наглухо.

Гистологическое заключение 15254-15262: недифференцированный рак, прорастает все слои стенки желудка, метастазы рака в 2 лимфатических узла большого сальника в проекции левой желудочно-сальниковой артерии, все остальные лимфоузлы, в том числе области ворот селезенки - гиперплазия лимфоидной ткани. По линии резекции признаков опухолевого роста не обнаружено.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на седьмые сутки. Назоеюнальный зонд удален на восьмые сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Для изучения иммунологической реактивности больных раком желудка после радикального лечения с сохранением комплекса "селезенка-поджелудочная железа" были проведены иммунологические тесты с использованием CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, HLA-DR маркеров, проводившиеся до операции, в первые сутки после операции, на 10-14 сутки послеоперационного периода, через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. В контрольную группу были включены больные после комбинированных операций со спленэктомией. При обследовании больных после оперативных вмешательств с сохранением панкреатолиенального комплекса не было отмечено снижения показателей иммунологического статуса.

Заявленным способом прооперировано 17 больных.

Способ позволяет сохранить панкреатолиенальный комплекс при выполнении гастрэктомии или субтотальной резекции желудка по поводу рака без ущерба радикальности операции, что способствует улучшению качества жизни больных после операции, исключив или значительно снизив количество ранних и поздних осложнений, сопровождающих удаление селезенки и тела и хвоста поджелудочной железы.