микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы

Формула изобретения

Способ хирургического лечения глаукомы, заключающийся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием фильтрационной конъюнктивальной подушки, при этом начинают с выполнения конъюнктивального разреза и формирования поверхностного склерального лоскута, который после иссечения глубоких слоев склеры укладывают на прежнее место, отличающийся тем, что конъюнктивальный разрез выполняют вдоль лимба, на расстоянии 0,5-1 мм от него и длиной 1,5-2 мм, а поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5х2,5 мм, для этого операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы с помощью инструмента, а коагуляцию эписклеральных сосудов выполняют коагулятором с торцевой рабочей площадкой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при микрохирургическом лечении глаукомы.

Опыт лечения глаукомы показывает, что медикаментозное и лазерное лечение глаукомы часто дают лишь временный эффект. Радикальным способом нормализации повышенного внутриглазного давления является хирургическое лечение, причем наиболее успешные результаты в последнее десятилетие были получены при использовании операций фильтрационного типа с созданием интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и образованием фильтрационной конъюнктивальной подушки. К таким операциям относятся трабекулэктомия, транссклеральное дренирование задней камеры (ТДЗК), непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) и ряд других. В них нашли соединение технологии различных антиглаукомных операций, но единым является то, что формирование фильтрационных путей оттока начинается с разреза конъюнктивы и отсепаровки конъюнктивального лоскута, выкраивания поверхностного склерального лоскута, а затем (за исключением технологии трабекулэктомии) выкраивают глубокий склеральный лоскут, который впоследствии иссекают. Дальнейшие действия зависят от разновидности операции: при НГСЭ обнажают десцеметову мембрану и удаляют участок роговичной ткани с наружной стенкой трабекулы (а.с. 1565484), при ТДЗК формируют фистулу в заднюю камеру (патент РФ 2128490), при трабекулэктомии удаляют участок склеры с трабекулой (патент РФ 2071748).

Последние годы, особенно в России, идет постоянное совершенствование таких операций, особенно активно совершенствовуются операции непроникающего типа. Модернизация касается моделирования склерального ложа, профилактики рубцевания послеоперационных путей оттока (создаются различные виды дренажей), разрабатываются новые идеи по предупреждению вторичного повышения ВГД и т. д. (патент РФ 2097010, 2150255, 2160574). Однако эволюция не каснулась геометрических размеров операционного вмешательства. В основном разрез конъюнктивы выполнялся в 6-7 мм от лимба, иногда ближе, но везде его длина была достаточно протяженной и составляла 8 мм (патент РФ 2160574), 7 мм (патент РФ 2097010), 7-10 мм (патент РФ 2142764). Отсепаровывали конъюнктиву размером 66 мм (В.И.Козлов и др. Виды конъюнктивальных разрезов в микрохирургии глаукомы и способы ее герметизации // Сб. научных статей: Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы.- М., 1997, с.63-66). Склеральные лоскуты (поверхностный и глубокий) выкраивались традиционно размером 55 мм или 66 мм (патент РФ 2157678, 2142764).

В качестве прототипа, т.е. ближайшего аналога, взята наиболее передовая на сегодняшний день технология - НГСЭ, защищенная авторским свидетельством СССР 1565484 (авторы Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др.), в которой формируют конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут, намечают и отсепаровывают глубокий склеральный лоскут над цилиарным телом, который удаляют вместе с наружной стенкой Шлеммова канала и прилегающей к ней полоской корнеосклеральной ткани, открывая, таким образом, переходную зону десцеметовой мембраны в проекции линии Швальбе, после чего поверхностный склеральный лоскут фиксируется на прежнем месте узловыми швами и накладывается непрерывный шов на конъюнктиву. При этом конъюнктивальный разрез выполняют в 6-7 мм от лимба, длиной 8 мм, а поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 55 мм.

Недостатком способа является относительно большая зона операционного вмешательства, следовательно, большая травматичность тканей, а также возможность образования на месте разреза грубой рубцовой ткани, что является угрозой стабильному оттоку внутриглазной жидкости.

Задача изобретения - уменьшить травматичность операции и получить устойчивый гипотензиный эффект в послеоперационном периоде путем уменьшения площади операционного вмешательства и формирования фильтрационной подушки из нетравмированной конъюнктивы и субконъюнктивы (теноновой оболочки).

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в повышении эффективности антиглаукоматозной операции, ускорении процессов заживления и, следовательно, в сокращении сроков реабилитации. Дополнительный технический результат состоит в возможности многократного повторного вмешательства в зонах, не травмированных во время предыдущей операции.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения глаукомы, заключающемся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием фильтрационной конъюнктивальной подушки, который начинают с выполнения конъюнктивального разреза и формирования поверхностного склерального лоскута, согласно изобретению конъюнктивальный разрез выполняют вдоль лимба на расстоянии 0,5-1 мм от него и длиной 1,5-2 мм, а поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,52,5 мм, для этого операционную зону под конънктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы с помощью инструмента, а коагуляцию эписклеральных сосудов выполняют коагулятором с торцевой рабочей площадкой.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- разрез конъюнктивы производят в 0,5-1 мм от лимба, длиной 1,5-2 мм вдоль лимба;

- поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,52,5 мм;

- операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы с помощью инструмента;

- коагуляцию эписклеральных сосудов выполняют коагулятором с торцевой рабочей площадкой.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Современное развитие антиглаукомной микрохирургии создает высокие требования к разрезам тканей глаза. Травматичность тканей должна быть минимальной. Нами предложен микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы: разрез конъюнктивы не 6 мм, а только 1,5-2 мм; склеральный лоскут не 55 мм, а только 2,52,5 мм, тем самым уменьшена травматичность операции (меньше повреждается сосудов и непосредственно ткани конъюнктивы и склеры). При размерах выкраиваемого склерального лоскута 2,52,5 мм (против 55 мм) снижается объем коагуляции эписклеральных сосудов, а уменьшив объем коагуляции, уменьшается вероятность образования фиброваскулярных мембран, следовательно, уменьшается количество рубцовой ткани - главной опасности стабильного процесса поддержания ВГД в норме в послеоперационном периоде.

Конъюнктивальный разрез, выполненный на расстоянии 0,5-1 мм от лимба и длиной 1,5-2 мм, позволяет сформировать вокруг склерального лоскута фильтрационную подушку из интактной конъюнктивы (узел после ушивания конъюнктивы будет располагаться над лоскутом, а точнее у лимба), что также будет работать на стабильность оттока внутриглазной жидкости. Таким образом, микроинвазивный подход значительно снижает травматичность антиглаукомной операции, а за счет исключения образования рубцовой ткани вокруг склерального лоскута возрастает надежность операции.

Действительно, способ щадящий и эффективный, но требует определенной технологии, позволяющей через небольшой разрез (1,5-2 мм) осуществлять выкраивание склерального лоскута больших размеров (2,52,5 мм). Собственная подвижность и эластичность конъюнктивы позволяет ее перемещать с помощью инструмента в нужном направлении, открывая доступ к подлежащим структурам для дальнейшего атравматичного ведения операции, но важно увязать соотношение размеров, чтобы действия хирурга при этом были атравматичны. Именно разрез конъюнктивы длиной 1,5-2 мм позволяет атравматично перемещать конъюнктиву и выкраивать склеральный лоскут размером 2,52,5 мм. Если разрез конъюнктивы сделать менее 1,5 мм, то не удастся выкроить склеральный лоскут размером 2,52,5 мм, а выкраивание меньшего по размерам склерального лоскута сопряжено на сегодняшний день со значительными техническими трудностями. Если конъюнктивальный разрез выполнить больше, чем 2 мм, то теряется положительный эффект заявляемой технологии. Еще одним условием для атравматичного выполнения микроинвазивной антиглаукомной операции является использование коагулятора для коагулирования эписклеральных сосудов только с торцевой рабочей площадкой, в противном случае конъюнктива будет травмирована (ожоговые повреждения) боковыми стенками коагулятора.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения традиционного обезболивания конъюнктива рассекается в верхнем сегменте вдоль лимба на расстоянии 0,5-1 мм от него, длиной 1,5-2 мм и при необходимости отсепаровывается к периферии. После чего высокочастотным диатермокоагулятором Mira 4000, имеющим торцевую рабочую площадку диаметром 0,2 мм, проводят коагуляцию сосудов склеры по периметру планируемого к выкраиванию склерального лоскута (2,52,5 мм). Процедуру коагулирования выполняют только после того, как место коагуляции будет свободно от конъюнктивы, а для этого, используя инструмент, например пинцет, хирург смещает на время коагуляции конъюнктиву от рабочей зоны и удерживает ее в таком положении до тех пор, пока не будет выполнена коагуляция и не будет удален коагулятор. Затем выкраивается склеральный лоскут 2,52,5 мм, при этом конъюнктива также смещается с помощью пинцета и удерживается в таком положении, освобождая доступ к нужному участку склеры. Последующие этапы операции выполняются традиционно согласно этапам НГСЭ или ТДЗК или трабекулэктомии без каких-либо особенностей, лишь зона операционного вмешательства меньше, т.к. она задана размерами поверхностного склерального лоскута, а именно 2,52,5 мм, в этих пределах ведутся дальнейшие этапы операции. В конце операции на конъюнктиву накладывается непрерывный шов, завязывается узел, который располагается над склеральным лоскутом у лимба.

Пример 1. Больной М., 61 год.

Диагноз: открытоугольная глаукома левого глаза. Острота зрения 0,8. Поле зрения сужено на 10-15, ВГД 40 мм рт.ст. с использованием тимолола 0,5% (двухкратное закапывание).

Диск зрительного нерва бледно-розовый, Э/D 0,6.

Произведена операция НГСЭ по заявляемому способу микроинвазивным доступом: конъюнктивальный разрез 1,5 мм вдоль лимба на расстоянии 0,5 мм от него, поверхностный склеральный лоскут 2,52,5 мм; дальнейшие этапы традиционно согласно этапам НГСЭ в пределах размеров выкроенного склерального лоскута.

Послеоперационный период прошел без осложнений. На 2-е сутки после операции глаз спокоен, ВГД 20 мм рт.ст., Vis 0,8.

Через 3 месяца после операции: ВГД 22 мм рт.ст., Vis 0,8; имеет место разлитая конъюнктивальная фильтрационная подушка.

При осмотре через 6 месяцев: ВГД 21 мм рт.ст., Vis 0,8.

Пример 2. Больной Д., 58 лет.

Диагноз: закрытоугольная далекозашедшая некомпенсированная глаукома правого глаза. Острота зрения 0,7 с коррекцией, ВГД 54 мм рт.ст., роговица прозрачная, передняя камера мелкая.

Гониоскопия: угол передней камеры закрыт по всему периметру до кольца Швальбе. Рефлекс глазного дна розовый, глазное дно: краевая глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Поле зрения с назальной стороны сужено до 8 градусов.

На правом глазу проведена операция - трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК), где фильтрационное отверстие в заднюю камеру было сформировано путем импульсного воздействия лазерного излучения. Начальные этапы операции имели следующие параметры: конъюнктивальный разрез 2 мм вдоль лимба на расстоянии 0,5 мм от него; отсепаровывали конъюнктиву; затем иссекали поверхностный склеральный лоскут размером 2,52,5 мм основанием к лимбу на половину толщины склеры; далее операцию продолжали согласно технологии ТДЗК.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде (1-й день): над лимбом в верхнем секторе сформировалась разлитая фильтрационная подушка, ВГД 17 мм рт.ст., Vis 0,6 с коррекцией, передняя камера углубились, радужка приняла вогнутый профиль.

Через месяц после операции ВГД 21 мм рт.ст., Vis 0,7 с коррекцией.

Через 6 месяцев после операции ВГД 22 мм рт.ст., Vis 0,7 с коррекцией.

На сегодняшний день в клинике ЕЦ МТНК заявляемым микроинвазивным способом выполнено свыше 200 антиглаукомных операций. Данный способ хирургического лечения глаукомы зарекомендавал себя как более надежный и менее травматичный по сравнению с ранее использовавшимися технологиями, где операционное поле было в два раза больше по площади.