способ формирования опорно-двигательной культи глаза с последующей косметической коррекцией

Формула изобретения

Способ формирования опорно-двигательной культи глаза с последующей косметической коррекцией, включающий разрез конъюнктивы, эвисцерацию глазного яблока, неврэктомию, циркулярное иссечение заднего полюса глаза, имплантацию вкладыша - трансплантата с последующей его фиксацией к корнеосклеральному бокалу, отличающийся тем, что разрез конъюнктивы выполняют в зоне проекции наружной прямой мышцы с последующим отсечением наружной прямой мышцы и выполнением неврэктомии, после чего глазное яблоко разворачивают задним полюсом кверху, производят циркулярное иссечение заднего полюса глаза и через сформированный доступ выполняют эвисцерацию, затем имплантируют вкладыш - трансплантат, который максимально воспроизводит форму корнеосклерального бокала, фиксируют его и возвращают глазное яблоко в исходное положение, подшивают мышцу и накладывают швы на конъюнктиву, а для последующей косметической коррекции используют окрашенную контактную линзу.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для пластических и реконструктивных операций при формировании опорно-двигательной культи.

Известны способы формирования опорно-двигательной культи путем эвисцеро-энуклеации с последующей имплантацией в сформированное склерально-мышечное ложе вкладыша трансплантата. При этом сама эвисцеро-энуклеация состоит из эвисцерации, неврэктомии и иссечения склеральной капсулы заднего сегмента глаза. Используемые вкладыши трансплантата выполняются из гидроксиаппатита, силикона, дерможировой и жировой клетчатки подошвы стопы, из реберного хряща и других материалов.

В качестве прототипа выбран способ под названием "Способ образования подвижной основы для глазного протеза", предусматривающий концентрично лимбу разрез конъюнктивы (на 360^o), ее отсепаровку, эвисцерацию, неврэктомию с иссечением заднего полюса глаза на расстоянии 8 мм от диска зрительного нерва и размещение в склерально-мышечном кольце трансплантата для формирования культи. При этом конъюнктиву отсепаровывают до сухожилий глазо-двигательных мышц, затем производится прокол склеры на 12 часах в 5 мм от лимба, разрез расширяется вправо и влево концентрично лимбу на 180^o. Через этот доступ производится эвисцерация и после чего выполняют неврэктомию, формируя склеральный клапан вокруг диска зрительного нерва, который впоследствии может быть удален вместе с частью зрительного нерва. Затем осуществляется имплантация вкладыша в корнео-склеральный бокал, фиксация его швами и накладываются швы на выполненный ранее разрез склеры и производят послойное ушивание теноновой оболочки и конъюнктивы над роговицей. Для косметических целей используется тонкостенный протез (Nunery WR, Hetzler KJ. Enucleation. In Ноrnblаss, A, Hanig, CJ. (eds): Oculoplastic, orbital, and reconstructive saurgery, vol. 2. London, Williams and Wilkins 1990; p. 1200).

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является необходимость наложения большого количества швов с целью восстановления целостности фиброзной оболочки передней части глаза, большая продолжительность операции, треть времени которой занимает этап гемостаза, высокий риск диастаза швов и протрузина имплантата. Тонкостенный протез, оказывая давление на опорно-двигательную культю, увеличивает риск развития пролежней, становятся несостоятельными швы, при этом протез, не имея достаточного сцепления с опорно-двигательной культей, в случае отведения культи в крайнее положение упирается в своды конъюнктивальной полости или спайки век, в результате чего протез скользит по культе и выдает свое присутствие, что снижается косметический эффект операции.

Задача изобретения - разработать атравматичный способ, позволяющий сохранить целостность фиброзной оболочки передней части глаза с целью использования в дальнейшем окрашенной контактной линзы вместо протеза.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, - высокий косметический эффект, снижение операционных и послеоперационных осложнений, сокращение времени операции.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе формирования опорно-двигательной культи с последующей косметической коррекцией, включающем разрез конъюнктивы, эвисцерацию глазного яблока, неврэктомию, циркулярное иссечение заднего полюса глаза и имплантацию вкладыша-трансплантата с последующей его фиксацией к корнеосклеральному бокалу, разрез конъюнктивы выполнить в зоне проекции наружной прямой мышцы с последующим отсечением этой мышцы и выполнением неврэктомии, после чего глазное яблоко развернуть задним полюсом кверху, произвести циркулярное иссечение заднего полюса глаза и через сформированный доступ выполнить эвисцерацию, затем имплантировать вкладыш-трансплантат, который максимально воспроизводит форму корнеосклерального бокала, зафиксировать его, затем глазное яблоко вернуть в исходное положение, далее подшить отсеченную ранее мышцу н наложить швы на конъюнктиву, а последующую косметическую коррекцию осуществить с помощью окрашенной контактной линзы.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- разрез конъюнктивы выполняют в зоне проекции наружной прямой мышцы;

- сначала отсекают наружную прямую мышцу;

- далее выполняют неврэктомию;

- после чего глазное яблоко разворачивают задним полюсом кверху;

- производят циркулярное иссечение заднего полюса глаза;

- через сформированный доступ выполняют эвисцерацию;

- затем имплантируют вкладыш-трансплантат, который максимально воспроизводит форму корнеосклерального бокала, и фиксируют его;

- после этого возвращают глазное яблоко в исходное положение и подшивают мышцу;

- последующую косметическую коррекцию осуществляют с помощью окрашенной контактной линзы.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В заявляемом изобретении рассечение конъюнктивы производится только в проекции наружной прямой мышцы, что обеспечивает по сравнению с аналогами минимальный травматизм и ведет к меньшему количеству швов, накладываемых в конце операции. Для выполнения неврэктомии оказывается достаточным отсечения только наружной прямой мышцы, причем эта манипуляция выполняется атравматично для других структур глаза. После отсечения зрительного нерва становится возможной ротация глазного яблока задним полюсом кверху и иссечение заднего полюса глаза с последующей эвисцерацией глазного яблока через полученное "окно". Таким образом, эвисцерация выполняется со стороны заднего полюса глаза, что позволяет сохранить передний сегмент глаза, а именно роговицу, лимб, конъюнктиву, склеру, а также своды конъюнктивальной полости неизмененными и нетравмированными, в состоянии, пригодном для ношения в дальнейшем мягкой контактной линзы. Вкладыш-трансплантат, который вводится в корнеосклеральный бокал, должен максимально воспроизводить форму бокала, особенно передней его части. Это необходимо для того, чтобы роговица имела под собой надежную опору и не "проседала", т.к. она предназначена в дальнейшем для ношения косметической контактной линзы и должна сохранять кривизну. Будучи меньшего диаметра, чем протез, а еще н много тоньше, контактная линза исключает проблемы, связанные с упиранием ее в своды конъюнктивальной полости или спайки век, что было характерно для протеза. Такой показатель, как "объем движения глаза" (в данном случае культи) позволяет иметь цифры 180-200, против 90-110 с протезом.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят обработку операционного поля и анестезию. Разрез конъюнктивы и теноновой оболочки осуществляют в 4 мм от лимба вдоль наружной прямой мышцы посередине ее проекции, длиной 6-8 мм. Затем края полученного разреза разводятся, наружную прямую мышцу выделяют и прошивают у сухожилия двумя швами держалками Dacron 5:0, затем мышца отсекается. Тщательно отделяют от склеры прилегающие ткани до зрительного нерва. На зрительный нерв накладывается зажим и нерв пересекается. Глазное яблоко ротируется в сторону носа и выворачивается задним полюсом кверху, производится циркулярный разрез склеры в 5 мм от зрительного нерва, за центр принимая нерв. Сосудистая оболочка, стекловидное тело, радужка и хрусталик удаляются в комплексе через сформированный в заднем полюсе глаза доступ, после чего марлевым тампоном удаляются остатки тканей с внутренней стороны склеры, производится гемостаз коагулятором и склеральный бокал обрабатывают йодом, затем в полость глаза имплантируется вкладыш-трансплантат, которому предварительно придается округло-выпуклая форма, повторяющая контуры переднего сегмента глаза. Вкладыш фиксируется к склере шелковыми нитями, после чего глаз возвращается в исходное положение. Наружная прямая мышца подшивается к склере. Линейный разрез конъюнктивы ушивается нитями Vicril 8:0. На оперированный глаз накладывается давящая повязка на 2 дня. Для восстановления косметического вида на глаз надевается окрашенная мягкая контактная линза с закрашенным зрачком после купирования отека.

Пример 1. Пациент Н. , 18 лет, поступил по поводу исхода проникающего ранения склеры, вторичной абсолютно болящей глаукомы, вялотекущего увеита. Острота зрения правого глаза - 0, ВГД - 89, ПЗО - 23,4; левый глаз здоров, острота зрения 1,0 ВГД 19, ПЗО 23,1 На правом глазу произведена операция по заявленному способу. Имплантирован вкладыш, выполненный из реберного хряща. При выписке на 6 день подвижность опорно-двигательной культи (ОДК) и ее размеры полностью соответствуют парному глазу (объем движения 180-200). Через 1,5 месяца на глаз поставлена мягкая контактная линза фирмы CLtinters модель "Prostetic" с закрашенным зрачком и окрашенной периферической частью. Линза плотно облегает роговицу, хорошо переносится пациентом, экскурсия линзы не превышает 0,5 мм.

Пример 2. Пациент К. . 36 лет, поступил по поводу исхода проникающего ранения склеры, вторичной абсолютно болящей глаукомы, отслойки сетчатки, афакии, вялотекущего увеита с жалобами на беспокоящие боли. Острота зрения правого глаза - 0, ВГД - 50, ПЗО - 24,2, левый глаз здоров, острота зрения -1,0 ВГД - 19, ПЗО - 24,5. На правом глазу произведена операция по заявленному способу. Имплантирован вкладыш, выполненный из реберного хряща. При выписке на 6 день подвижность ОДК и ее размеры полностью соответствуют парному глазу (объем движения 180-200^o). Через 1 месяц на глаз поставлена мягкая контактная линза фирмы Cltinters модель "Prostetic".

По данной технологии прооперировано 4 пациента, мужчины в возрасте 18, 36, 38 и 40 лет. Диагноз при поступлении: вторичная посттравматическая абсолютно болящая глаукома, вялотекущий увеит. Длина глаза во всех случаях мало отличалась от параметров парного глаза. В послеоперационном периоде подвижность ОДК была симметричной здоровому глазу. Косметический эффект оценивался по обычно принятым критериям: раскрытие глазной щели, западение орбито-пальпебральной складки и подвижность ОДК. За время наблюдения (от 1 до 6 месяцев) ни один из параметров не отличался от парного глаза. Благодаря использованию контактной линзы усиливался полученный косметический эффект. Осложнений не наблюдалось. Пациенты отмечали удобство при пользовании контактной линзой, методы ухода за которой не отличались от традиционно принятых.