способ хирургической коррекции дистрофических состояний проксимального отдела бедра у детей

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции дистрофических состояний проксимального отдела бедра у детей, включающий послойное рассечение мягких тканей, обнажение костной поверхности, выкраивание костно-мышечного лоскута, формирование канала в шейке бедра, внедрение в него трансплантата и послойное ушивание раны, отличающийся тем, что костную поверхность обнажают в районе большого вертела, лоскут выкраивают с сохранением точек прикрепления мышц и надкостницы, в ложе образованного лоскута формируют канал, в который вводят трансплантат из активированной аутоспонгиозы, забранной из большеберцовой кости в виде столбика, при этом формируют канал, соответствующий по форме и размеру трансплантату, с зазором между их боковыми поверхностями после введения трансплантата 0,1 см, затем костно-мышечный лоскут накладывают на прежнее место и фиксируют костными швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и может быть использовано для лечения дистрофических состояний проксимального отдела бедра у детей.

Существуют от 3-7% детей с данной патологией, но нет патогенетически обусловленных методов оперативной коррекции, а существующие способы не позволяют добиться оптимизации остеогенеза в зонах некроза, а следовательно, возникают послеоперационные осложнения и требуются повторные операции. Поэтому существует необходимость в разработке новых, более эффективных патогенетически обусловленных методов лечения.

Известен способ хирургической коррекции дистрофических состояний путем послойного рассечения мягких тканей и кортикального слоя вместе с надкостницей и прилежащими мышцами. Патологический очаг удаляют единым блоком при помощи долот. После чего образовавшуюся костную полость обрабатывают электрофрезами до полного сглаживания стенок и промывают антисептиками. Костный трансплантат укладывают на полость, фиксируя двумя-тремя швами за мягкие ткани. Фиксируют конечность гипсовой лангетой (авт. св. СССР 1268155 А1, 1988 г., МКИ А 61 В 17/56).

Недостатки данного способа заключаются в том, что:

1. Фиксация за мягкие ткани недостаточно прочная.

2. Травмируется окружающая костная ткань при использовании долот и электрофрезы, все это приводит к тому, что мы не получаем должной реваскуляризации костной ткани и ее роста.

3. Удлиняется время операции. Все это приводит к временному улучшению кровоснабжения, и следовательно эффективность лечения остается довольно низкой.

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургической коррекции дистрофических состояний проксимального отдела бедра, включающий вскрытие мягких тканей и обнажение передне-внутренней части проксимального отдела бедренной кости, затем долотом выкраивается костный лоскут с прикрепляющейся к нему передней порцией срединно-ягодичной мышцы. Сверлом в шейке делают туннель до эпифиза головки бедра. В этот туннель вводят выкроенный трансплантат. На конечность накладывают гипсовую повязку (авт. св. СССР 1377069 А1, 1988 г., МКИ А 61 В 17/56).

Недостатки данного способа заключаются в том, что:

1. Туннель формируют сверлом, за счет этого возможно оставление некротических масс и травматизация костной ткани.

2. Остается открытым наружное отверстие туннеля, в которое прорастает соединительная ткань, которая сдавливает, ишемизирует и замещает мышечную ткань.

3. Изменяются хотя и незначительно точки прикрепления мышц.

Все это приводит к недостаточной стимуляции остеогенеза, и следовательно эффективность лечения остается довольно низкой (послеоперационные осложнения, повторные операции).

Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет оптимизации остеогенеза в зоне некроза и использования специального устройства для обработки костной ткани.

Поставленная цель достигается тем, что проводят послойное рассечение мягких тканей, обнажают костную поверхность в районе большого вертела, мышечный лоскут выкраивают с сохранением точек прикрепления мышц и надкостницы, формирование канала определенного размера производят с помощью устройства для обработки костной ткани, в канал вводят трансплантат из активированной спонгиозы определенного размера, забранный с помощью устройства для обработки костной ткани из большеберцовой кости, затем укладывают костно-мышечный лоскут на прежнее место и производят его фиксацию костными швами.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что проводят послойное рассечение мягких тканей, обнажают костную поверхность в районе большого вертела, мышечный лоскут выкраивают с сохранением точек прикрепления мышц и надкостницы, формирование канала определенного размера производят с помощью устройства для обработки костной ткани, в канал вводят трансплантат из активированной спонгиозы определенного размера, забранный о помощью устройства для обработки костной ткани из большеберцовой кости, затем укладывают костно-мышечный лоскут на прежнее место и производят его фиксацию костными швами.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый способ отличается не только от прототипа, но и других известных решений в данной и смежных областях.

Нами не найдены способы хирургической коррекции дистрофических состояний проксимального отдела бедра, которые включали бы предлагаемые нами манипуляции.

А предлагаемые нами режимы способа позволяют повысить эффективность лечения за счет: 1. Удаления ишемизированного участка костной ткани. 2. Сохранения точек прикрепления мышц, что позволяет избежать биомеханических нарушений, за счет выкраивания мышечно-надкостнично-кортикального лоскута и фиксации его на место костными швами. 3. Реваскуляризации костной ткани за счет создания туннеля и удаления некротических масс. 4. Предупреждения прорастания соединительной ткани в образовавшийся туннель за счет формирования мышечно-надкостнично-кортикального лоскута и фиксации его на место, чем достигается герметичность. 5. Оптимизации остеогенеза в зоне некроза за счет заполнения дефекта соответствующим по размеру и форме трансплантатом из активированной аутоспонгиозы, отобранного специальным приспособлением соответствующего размера, что позволяет сохранить функцию соединительно-тканных и мышечных структур тазобедренного сустава. 6. Отказ от иммобилизации, что достигается фиксацией лоскута костными швами.

Предлагаемый способ может быть использован в стационарах хирургического и ортопедического профиля. Способ доступен - для его осуществления не требуется дорогостоящей аппаратуры, выполнить данную операцию может врач хирург, ортопед - травматолог.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом. Больному с дистрофическим состоянием проксимального отдела бедра: 1. За 7-10 дней до основного оперативного вмешательства под местной анестезией (0,5% р-ром новокаина) производят биологическую подготовку аутоспонгиозы по стандартной методике (Дмитриев. "Костнопластические операции у детей." Киев. 1974 г., с.111). 2. Под общим обезболиванием латеральным разрезом в проекции большого вертела послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, широчайшую фасцию бедра. 3. Тупым путем осуществляют доступ к большому вертелу. 4. Желобоватым долотом, направленным под углом, формируют овальный лоскут из надкостницы и кортикальной пластинки, с сохранением мышечных волокон в месте прикрепления m. vastus lateralys к большому вертелу и части надкостницы по одной из сторон овала. 5. В образовавшееся углубление вводят специальное устройство для обработки костной ткани, которое позволяет сформировать канал необходимого размера и не нарушить структуры окружающей костной ткани (патент 1592979). Производится одномоментное формирование канала и забор некротических масс на заданную глубину. 6. В области бугристости большеберцовой кости производится разрез длиной 1 см через все слои и производится забор устройством для биопсии костной ткани подготовленной аутоспонгиозы заданной формы и размера. 7. В созданный в головке и шейке бедра туннель (канал) вводят трансплантат из аутоспонгиозы, точно соответствующий ему по форме и размерам, что достигается за счет технологических особенностей устройства для обработки костной ткани. 8. Лоскут на питающей ножке, за счет которого осуществлялся доступ, крепят на свое место несколькими костными швами, чем достигается герметизация места внедрения трансплантата. 9. Накладывают послойные швы на мягкие ткани.

Пример 1. Больной Б., 7 лет, поступил в отделение с жалобами на постоянные боли, усиливающиеся по ночам в левом коленном суставе, беспокоящие его в течение 3 месяцев. При осмотре выявлена атрофия левой нижней конечности на уровне средней трети бедра в пределах 1,5 см. Болезненно и ограничено отведение левого бедра на 15^o, относительное укорочение левой нижней конечности 0,5 см. Рентгенологически определяется снижение высоты эпифиза левого бедра с расширением суставной щели до 3 мм и уплотнение его структуры. Дополнительно имеются очаги разрежения костной структуры не только в области эпифиза, но и шейки бедра. Очаги разрежения имеются также в надацетабулярной области, сходные очаги разрежения обнаружены также в других отделах бедра и таза. На основании клинико-рентгенологических проявлений поставлен диагноз: асептический некроз головки левого бедра 2 степени.

Правый тазобедренный сустав интактен.

Произведена хирургическая коррекция дистрофического состояния проксимального отдела бедра.

За 8 дней до основного оперативного вмешательства произвели подготовку активированной спонгиозы. После обработки операционного поля, под местной анестезией у нижнего края tuberositas tibia и кнутри от нее остроконечным скальпелем произвели разрез кожи и подкожной клетчатки сразу до кости длиной 1 см. Затем тонким шилом 12 раз прокололи губчатое вещество метафиза через всю его толщу, после чего на кожу наложен кетгутовый шов. Через 8 дней после подготовки спонгиозы под наркозом произведен дугообразный разрез по наружной поверхности бедра длиной 3,5 см, доступ к вертелу, тупо разведены мышцы с сохранением точек прикрепления m. vastus lateralis. Желобоватым долотом в области ската большого вертела сформирован овальной формы мышечно-надкостнично-кортикальный лоскут, с сохранением надкостницы по одному из краев овала. С помощью устройства для обработки костной ткани в области шейки бедра сформирован канал, проходящий до головки бедра. В области передней поверхности левой большеберцовой кости, через старый рубец, с помощью устройства для обработки костной ткани взят трансплантат из активированой аутоспонгиозы, представляющий собой столбик спонгиозы соответствующих формы и размеров. Затем трансплантат внедрен в канал шейки бедра с зазором между боковыми поверхностями в 0,1 см при плотном соприкосновении трансплантата с ложем в области головки бедра, после чего уложен на место мышечно-надкостнично-кортикальный лоскут и фиксирован двумя костными швами. Швы на рану послойно. Иммобилизация не проводилась. Через 10 дней сняты швы, выписан домой. Послеоперационных осложнений не было. Рекомендован щадящий ортопедический режим.

Осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, отмечено увеличение высоты эпифиза левого бедра и нормализация величины суставной щели. Ограничения пассивных движений нет. Коррекция дистрофического состояния проксимального отдела бедра прошло успешно. Лечение оценено как эффективное.

Пример 2. Больной У., 9 лет, поступил в отделение с жалобами на постоянные боли в правом коленном суставе, беспокоящими его в течение 5 месяцев. При осмотре выявлено: атрофия правой нижней конечности на уровне средней трети в пределах 1,5 см. Болезненно и ограничено отведение левого бедра на 20^o, относительное укорочение правой нижней конечности на 2 см. Рентгенологически определяется снижение высоты эпифиза правого бедра на 0,8 см, с признаками сегментации, имеются кисты.

На основании клинико-рентгенологических проявлений поставлен диагноз: болезнь Легга-Кальве-Пертеса 3 ст. справа.

Левый тазобедренный сустав интактен.

Произведена хирургическая коррекция дистрофического состояния проксимального отдела бедра. После обработки операционного поля, под местной анестезией у нижнего края tuberositas tibia и кнутри от нее остроконечным скальпелем произведен разрез кожи, подкожной клетчатки сразу до кости длиной 1 см. Затем тонким шилом 12 раз проколото губчатое вещество метафиза через всю его толщу, после чего на кожу наложен кетгутовый шов. Через 8 дней после подготовки спонгиозы под наркозом произведен дугообразный разрез по наружной поверхности бедра длиной 3,5 см, доступ к вертелу, тупо разведены мышцы с сохранением точек прикрепления m. vastus lateralis. Желобоватым долотом в области ската большого вертела сформирован овальной формы мышечно-надкостнично-кортикальный лоскут, с сохранением надкостницы по одному из краев овала. С помощью устройства для обработки костной ткани в области шейки бедра сформирован канал, проходящий до головки бедра. В области передней поверхности левой большеберцовой кости через старый рубец с помощью устройства для обработки костной ткани взят трансплантат из активированой аутоспонгиозы, представляющий собой столбик спонгиозы соответствующих формы и размеров. Затем трансплантат внедрен в канал шейки бедра с зазором между боковыми поверхностями в 0,1 см при плотном соприкосновении трансплантата с ложем в области головки бедра, после чего уложен на место мышечно-надкостнично-кортикальный лоскут и фиксирован двумя костными швами. Швы на рану послойно. Иммобилизация не проводилась. Через 10 дней сняты швы, выписан домой. Послеоперационных осложнений не было. Рекомендован щадящий ортопедический режим.

Осмотрен через 6 мес. Жалоб не предъявляет. Отмечено увеличение высоты головки на 0,5 см. Рентгенологически слияние костных структур в области эпифиза. Пассивные движения в полном объеме. Лечение оценено как эффективное.

По предлагаемой методике прооперировано четверо больных с различными дистрофическими состояниями проксимального отдела бедра.

Как видно из приведенных в таблице данных, у всех больных послеоперационный период протекал хорошо, без каких-либо послеоперационных осложнений. Болевой синдром купировался на вторые сутки после операции. Выписаны больные на 7-10 сутки без фиксации гипсовой повязкой. Через 6 месяцев у всех больных наблюдалось усиление остеогенеза, повышение высоты пораженного эпифиза, движения в суставе восстанавливались в полном объеме, жалоб они не предъявляли.

Ни одному больному не потребовалось дальнейшее оперативное лечение.

Предлагаемый способ может быть выполнен в любом стационаре хирургического и ортопедического профиля. Способ доступен, не требует дорогостоящей аппаратуры и специально обученного персонала.

Данный способ может найти широкое применение в клинической практике.