способ внебрюшинного закрытия сформированных кишечных свищей

Формула изобретения

Способ внебрюшинного закрытия сформированных кишечных свищей, включающий рассечение кожи вокруг наружного отверстия свища окаймляющими разрезами и его чрескожное ушивание, выделение острым и тупым путями стенки кишки из сращений с тканями брюшной стенки, отсечение участка кишки со свищом и внебрюшинное ушивание ее внутреннего отрезка, закрытие раны брюшной стенки, отличающийся тем, что кишку выделяют из сращений до париетальной брюшины, пересекают кишку между раздавливающими жомами, наложенными выше париетальной брюшины на 2,5-5 см, и после ушивания оставшегося отрезка кишки в предбрюшинную клетчатку над ним укладывают пластину коллагеновой губки с антибактериальными свойствами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при операциях на полых органах брюшной полости, особенно толстой кишке.

Из литературы известен способ "коллагенопластики" брюшной стенки (Вестник хирургии-1988. - N5. - С.61; Здравоохр. Казахстана. - 1988. - N11. - С.52-53), суть которого заключается в том, что для укрепления швов брюшной стенки, профилактики послеоперационных нагноений, рецидивов или образования послеоперационных вентральных грыж, при герниопластике местными тканями или ушивании лапаротомных ран после аппендэктомии, помещают поверх линии швов апоневроза или брюшины лоскут дубленой волокнистой коллагеновой пленки, содержащей в качестве противовоспалительной комплексирующей добавки метилурацил (5%).

Известен также способ "Способ закрытия свищей кишечника" (а.с. 1134186/1985), заключающийся в том, что с целью уменьшения частоты рецидивов заболевания производят внебрюшинную препаровку краев свищевого отверстия, погружают их в просвет кишки швами, прикрывают аутотрансплантатом большого сальника на сосудистой ножке, проведенным из отдельного лапаротомного разреза в стороне от свища через тоннель в подкожной клетчатке. Трансплантат большого сальника фиксируют к париетальной брюшине и подшивают его свободную часть к кишечной стенке над швами, чем достигается увеличение прочности и герметичности шва кишки.

Известен также "Метод ушивания толстокишечных свищей" (Н.М. Блинничев, И. Л. Федотов, В.Ф. Шарапов. // Хирургия. - 1980. - N10. - С.93-95), заключающийся в том, что кожу вокруг свища или колостомы рассекают в 1 см от края слизистой. Внутренние края кожной раны сшивают между собой с целью изоляции операционного поля от просвета кишки, производят смену перчаток и инструмента, кишку с зашитым свищом выделяют из брюшной стенки, используя гидравлическую препаровку. Край свища отсекают от кишки вместе с кожей, рубцами и измененными краями кишечной стенки. Затем выполняют боковую колонорафию с использованием погружных внутриузелковых швов через все слои стенки кишки, накладывают еще 2 ряда узловых швов Ламбера. Свободный край париетальной брюшины подтягивают наружу, основание брюшинного листка по периметру раны подшивают к стенке кишки так, чтобы вся линия швов на месте фистулы оказалась изолированной от брюшной полости. Свободные края брюшины сшивают еще раз, перитонизируя ушитую часть стенки кишки. На дно раны укладывают перфорированный микроирригатор для оттока экссудата и орошения антибиотиками, рану послойно зашивают наглухо.

Наиболее близким к заявленному является способ Мальгеня (П.Т.Волков. Оперативное лечение наружных свищей желудка и кишечника. - Л., Мед-на. - 1968. - С.45.) Суть его заключается в том, что делают разрез кожи и подлежащих тканей вокруг свища, отступя на 0,5 см кнаружи от свищевого отверстия. Доходят до кишечной стенки и выделяют ее из сращений с окружающими тканями. Свободную кайму слизистой погружают в просвет кишки, края отверстия на кишке соединяют швами. На освеженные наружные покровы брюшной стенки накладывают швы, избегая их натяжения.

Недостатками указанного способа являются высокая частота нагноений прилежащих к шву кишки тканей брюшной стенки и рецидивов кишечных свищей.

Целями предлагаемого изобретения являются снижение частоты местных послеоперационных гнойных осложнений, уменьшение числа рецидивов кишечных свищей.

Указанные цели в предлагаемом способе внебрюшинного закрытия кишечных свищей достигаются тем, что после рассечения окаймляющими разрезами кожи вокруг наружного свищевого отверстия и ушивания последнего, острым и тупым путем выделяют стенку кишки из сращений с тканями брюшной стенки до предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины, на 2,5-5 см кнаружи от париетальной брюшины на выделенный участок кишки, перпендикулярно к его оси, накладывают два раздавливающих жома, между которыми отсекают наружный отрезок кишки, после чего обрабатывают слизистую оболочку оставшегося отрезка кишки раствором антисептика над оставшимся жомом, и без снятия последнего, выкалывая и вкалывая иглу по его нижнему краю, накладывают отдельные узловые или П-образные, серозно-мышечно-подслизистые или только серозно-мышечные швы, которые проводят над сомкнутыми браншами жома и завязывают после его осторожного извлечения. Меняют белье, инструменты и перчатки, погружают серозно-мышечными швами или укрывают одним из известных способов линию внутреннего шва кишки в предбрюшинную клетчатку над ушитым ее отрезком укладывают сложнокомпонентную коллагеновую губку с антибактериальными свойствами и периодом резорбции менее 7 суток, после чего ушивают мышечно-апоневротические и покровные ткани брюшной стенки. Таким образом, снижение частоты гнойных раневых осложнений обеспечивается наложением внутреннего ряда несквозных кишечных швов на границе размозженных нижним кишечным жомом тканей, при закрытом канале органа, местным гемостатическим и пролонгированным антисептическим воздействием в прилежащей к кишечному шву в предбрюшинной клетчатке сложнокомпонентного коллагенового препарата. Снижение частоты рецидивов кишечных свищей, помимо уменьшения числа гнойных раневых осложнений, обеспечивается выделением отрезка кишки со свищом до уровня сращения ее стенки с париетальной брюшиной, что исключает неблагоприятные биомеханические воздействия на шов и образующийся рубец кишки подпаянных мышечно-апоневротических структур брюшной стенки.

Способ внебрюшинного закрытия кишечных свищей осуществляется так. Окаймляющими разрезами вокруг свищевого отверстия и отступя от него на 0,5-1 см, наружное отверстие свища выделяют и ушивают отдельными швами (1) через кожу. Острым и тупым путем выделяют стенку кишки (2) из сращений с тканями брюшной стенки до предбрюшинной клетчатки (3) и париетальной брюшины (4) [фиг.1]. На 2,5-5 см кнаружи от сращения париетальной брюшины с кишечной стенкой, на выделенный участок кишки, перпендикулярно к его оси, накладывают два раздавливающих жома с шириной браншей 2-4 мм, между которыми отсекают ее наружный отрезок с ушитым свищом [фиг.2]. Слизистую оболочку проксимального отрезка кишки (5), над оставшимся жомом (6), обрабатывают раствором антисептика, и без снятия жома, выкалывая (вкалывая) иглу по его нижнему краю, накладывают отдельные узловые или П-образные серозно-мышечно-подслизистые или же серозно-мышечные швы (7), проводя их над бражками жома (6) [фиг.2]. Швы завязывают после осторожного извлечения жома (6); меняют белье, инструменты и перчатки. Выполняют погружение линии внутреннего шва (8) наложением отдельных серозно-мышечных или полукисетных швов. В предбрюшинную клетчатку, над ушитым отрезком кишки, укладывают пластину коллагеновой губки (9) с антибактериальными свойствами и периодом резорбции менее 7 суток [фиг.3]. Ушивают мышцы, апоневроз и покровные ткани брюшной стенки.

Способ апробирован в эксперименте на 3 взрослых беспородных собаках, применен в клинике у 9 больных со сформированными губовидными неполными и односторонне отключенными наружными толстокишечными свищами.

ПРИМЕР: Больной К-ов O.K., ИБ 15017, поступил в 1 х.о. ОКБ 1 Свердловской области с диагнозом: сформированный губовидный свищ поперечной ободочной кишки. Большая послеоперационная вентральная грыжа.

В 1994 году перенес тупую травму живота с разрывом брыжейки поперечной ободочной кишки, осложнившейся распространенным гнойно-каловым перитонитом. Экстренная операция в ЦРБ по месту жительства: резекция сегмента поперечной ободочной кишки с наложением противоестественного заднего прохода в области проксимальной и колостомы - дистальной границ резекции. Лапаростомия и дренирование брюшной полости. После купирования явлений перитонита и ушивания брюшной полости сформировалась послеоперационная вентральная грыжа. В 1996 году в 1 х.о. выполнена операция: наложение обходного илеодесцендоанастомоза бок-в-бок с восстановлением нормального пассажа по кишечнику и односторонним отключением колостомы. Поступил для закрытия отключенного дистального свища поперечной ободочной кишки. 04.08.97 операция: внебрюшинное закрытие сформированного свища дистального отрезка поперечной ободочной кишки.

Окаймляющими разрезами вокруг свищевого отверстия и отступя от него около 1 см, наружное отверстие свища выделено и ушито отдельными узловыми капроновыми швами через кожу. Острым и тупым путем выделена стенка ободочной кишки из сращений с тканями брюшной стенки до предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины. На 4-5 см кнаружи от сращения париетальной брюшины с кишечной стенкой, на выделенный участок кишки, перпендикулярно к его оси, наложены два узких раздавливающих жома, между которыми отсечен ее наружный отрезок с ушитым свищом. Слизистая оболочка проксимального отрезка кишки, над оставшимся жомом, обработана раствором йодопирона, и без снятия жома наложены отдельные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы, проведенные над браншами жома. Швы завязаны после извлечения жома; сменены белье, перчатки, обработаны инструменты. Линия внутреннего шва погружена наложением двух полукисетных серозно-мышечных швов. В предбрюшинную клетчатку, над ушитым отрезком кишки, уложена пластина 50х50 мм коллагеновой губки "Сангвикол". Наглухо ушиты мышечно-апоневротические и покровные ткани брюшной стенки.

Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны брюшной стенки первичным натяжением. 16.08.97 пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.