способ выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха

Формула изобретения

1. Способ выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха, отличающийся тем, что определяют протяженность и локализацию стеноза в зоне сфинктера Одди и при локализации или распространении стеноза на проксимальную треть сфинктера выполняют холедоходуоденостомию, а при протяженности стеноза менее 2/3 от общей длины сфинктера и его расположении со стороны дистальной части сфинктера выполняют папиллосфинктеротомию.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для определения протяженности и локализации стеноза определяют профиль базального давления в сфинктере Одди при эндоскопической папиллосфинктероманометрии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и эндоскопии, и может быть использовано при лечении стеноза терминального отдела холедоха.

Стеноз терминального отдела холедоха является показанием к оперативному лечению. В настоящее время с этой целью применяются два оперативных метода: эндоскопическая папиллосфинктеротомия и хирургическая холедоходуоденостомия. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана при стенозе терминального отдела холедоха протяженностью до 2 см (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. - М.: Медицина, 1984, 192 с.), так как позволяет восстановить проходимость желчных протоков путем рассечения стенозированных тканей. При наличии стеноза протяженностью более 2 см (протяженный стеноз) показано выполнение хирургической операции (Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. - М.: Медицина, 1972, 304 с.), которая позволяет восстановить желчеотток при помощи холедоходуоденостомии.

Несмотря на то что эндоскопическая папиллосфинктеротомия является малоинвазивным оперативным методом после ее выполнения при стенозе терминального отдела холедоха высока вероятность развития такого осложнения, как перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки, сопровождающегося высокой послеоперационной летальностью. Его развитие объясняется чрезмерным разрезом сфинктера Одди, являющегося мышечной основой терминального отдела холедоха. Длина сфинктера Одди индивидуальна и варьирует от 7 до 22 мм, при этом в нем различают интрадуоденальную (расположенную в стенке двенадцатиперстной кишки) и экстрадуоденальную части. Интрадуоденальная часть составляет от 2/3 до 4/5 общей длины сфинктера Одди (Telium D. In vitro measurement of the length of the sphincter of Oddi: Endoscopy 1991; 23:#5, р. 114-116).

Для предупреждения перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки длину разреза интрадуоденальной части сфинктера Одди ограничивают. Однако у части больных данная мера не предупреждает перфорации. Кроме этого, не ликвидированный при эндоскопической операции стеноз приводит к рецидиву заболевания в ближайшее время, что диктует необходимость повторного оперативного лечения.

Хирургическая холедоходуоденостомия является более травматичным оперативным методом, и, соответственно, частота послеоперационных осложнений и летальных исходов при его применении выше по сравнению с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Нередко хирургическая холедоходуоденостомия выполняется при стенозах протяженностью менее 2 см вследствие отсутствия общепринятых объективных методов определения протяженности стеноза. В отдаленном периоде после холедоходуоденостомии возможно развитие таких осложнении, как синдром "слепого мешка" и стриктура холедоходуоденоанастомоза. Частота их развития выше, если хирургическая операция выполняется необоснованно, при расширении показаний к вмешательству.

Таким образом, в настоящее время нет возможности точного определения топографо-анатомических ориентиров стеноза зоны сфинктера Одди и объективного подхода к выбору метода лечения стеноза терминального отдела холедоха.

Известна методика манометрии сфинктера Одди, при которой производится регистрация давления непосредственно из зоны сфинктера через катетер, устанавливаемый в терминальный отдел холедоха через эндоскоп, что позволяет качественно диагностировать нарушения функционального состояния сфинктера, такие как стеноз и дисфункция сфинктера Одди (Geenen I.E., Hogan W.J., Dodds W. J. et al. Intraluminal pressure recording from the human sphincter of Oddi: Gastroenterology 1980; 78:#2, р. 317-324). При исследовании двигательная активность сфинктера Одди характеризуется тонусом (базальным давлением) и сократительной активностью (амплитуда, частота и направление сокращений). Патологические изменения показателей двигательной активности сфинктера позволяют судить о наличии стеноза или дисфункции сфинктера Одди.

Желчный проток не имеет собственной сократительной активности. Базальное давление в сфинктере значительно превышает давление в желчном протоке. Соответственно, появление повышения линии "кривой" давления с наслаивающимися на нее колебаниями амплитуды свидетельствует о нахождении катетера в зоне сфинктера Одди. Таким образом, методика позволяет точно рассчитать длину сфинктера и может применяться для определения полноты выполненной папиллосфинктеротомии (Habib F. I. Manometric measurement of human sphincter of Oddi length: Gut 1988; Vol. 29: 121-125).

Методика манометрии сфинктера Одди для выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха до настоящего времени не использовалась.

Нами поставлена задача разработать эффективный и безопасный способ выбора метода лечения стеноза терминального отдела холедоха.

Технический результат заключается в определении оптимального метода лечения индивидуально, для каждого конкретного больного, за счет дифференцированного подхода к выбору метода лечения стеноза терминального отдела холедоха на основании манометрических данных о протяженности и локализации стеноза в сфинктере Одди.

Способ осуществляется следующим образом. Например, у больных со стенозом терминального отдела холедоха выполняют эндоскопическую папиллосфинктероманометрию. Методика заключается в исследовании двигательной активности сфинктера Одди через открытый 3-х просветный катетер, перфузируемый с постоянной скоростью, который проводится в желчный проток ретроградно через гастродуоденоскоп и устанавливается непосредственно в сфинктере Одди. Три отверстия каналов катетера открываются на дистальном конце его боковой поверхности под углом 120^o на расстоянии 2 мм друг от друга. Начиная с проксимального отверстия, на дистальный конец катетера через каждый 6 мм на протяжении 3 см нанесены метки. Каждый канал катетера соединен системой микрокапилляров с высокочувствительными датчиками, преобразующими колебания давления в электрические сигналы, которые регистрируются высокоточным записывающим устройством. По манометрической "кривой" рассчитывают общую длину сфинктера и определяют показатели его двигательной активности и профиль базального давления. В норме базальное давление сфинктера не превышает 35-40 мм рт.ст. Повышение базального давления выше этого уровня свидетельствует о наличии стеноза терминального отдела холедоха. Проксимальная и дистальная границы патологически повышенного давления в сфинктере Одди характеризуют протяженность и локализацию стеноза в терминальном отделе холедоха. При локализации или распространении стеноза на проксимальную треть сфинктера считают показанным выполнение хирургической холедоходуоденостомии. При протяженности стеноза менее 2/3 от обшей длины сфинктера и расположении стеноза в дистальной части сфинктера определяют показания к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Сущность изобретения поясняется следующими конкретными примерами.

Пример 1. Больная Б., 41 года, поступила в клинику с картиной постхолецистэктомического синдрома, подозрением на стеноз терминального отдела холедоха. При обследовании, включающем лабораторные исследования маркеров холестаза, ультразвуковом исследовании, эндоскопической ретроградной холангиографии был диагностирован стеноз терминального отдела холедоха. При выполнении манометрического обследования сфинктера Одди диагноз подтвержден. Установлено, что общая длина сфинктера Одди равна 18 мм; протяженность стеноза равна 6 мм; стеноз локализован в дистальной половине сфинктера. Больной выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия длиной 15 мм, после чего при контрольной холангиографии отмечено адекватное восстановление желчеоттока. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено исчезновение тупых тянущих болей в правом подреберье, усиливающихся обычно после приема пищи, нормализовались показатели печеночных проб. Обследована через 1,5 и 3 года - жалоб не предъявляет, при эндоскопической ретроградной холангиографии признаков рестеноза области вмешательства нет, эвакуация контраста из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку в пределах нормы.

Пример 2. Больная И., 59 лет, поступила в клинику с картиной желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, механической желтухи. При проведении инфузионной терапии желтуха разрешилась. При ультразвуковом исследовании и эндоскопической ретроградной холангиографии диагностирован стеноз терминального отдела холедоха. При манометрическом обследовании диагноз подтвержден. Установлено, что общая длина сфинктера Одди равна 14 мм; протяженность стеноза равна 10 мм; стеноз распространяется на проксимальную часть сфинктера. Учитывая невозможность адекватного восстановления проходимости терминального отдела холедоха при помощи эндоскопической папиллосфинктеротомии и в связи с опасностью возникновения перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки была выполнена холецистэктомия и холедоходуоденостомия. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 16 сутки после операции. Обследована через 12 мес. Жалоб не предъявляет.

Таким образом, нами установлено, что предлагаемый способ лечения стеноза терминального отдела холедоха является безопасным и эффективным и обеспечивает дифференцированный подход к лечению данной категории больных.