способ лечения желтух с непрямой гипербилирубинемией у новорожденных

Формула изобретения

Способ лечения желтух с непрямой гипербилирубинемией у новорожденных, включающий транскутанное применение лазерного излучения на фоне медикаментозной терапии, отличающийся тем, что комплексно применяют низкоинтенсивное инфракрасное излучение в постоянном режиме с разовой дозой света от 1,5 до 3 Дж/см, продолжительностью от 3 до 5 мин и кратностью воздействия от 2 до 5 раз на область сагиттального венозного синуса через большой родничок.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии.

В последние годы наблюдается нарастание числа желтух новорожденных, удельного веса конъюгационных гипербилирубинемий, что требует поиска новых методов лечения. Желтуха - это визуальное проявление гипербилирубинемии, является одним из самых частых патологических синдромов у новорожденных (более чем у 50%). При подавляющем большинстве желтух новорожденных в крови циркулирует непрямой билирубин. Он нерастворим в воде и хорошо растворим в липидах, за счет чего при достаточно высокой концентрации в плазме легко проникает в ткани мозга, вызывая гибель его клеток и в последующем тяжелые неврологические нарушения, инвалидизацию ребенка и даже его гибель (В.А.Таболин, Г.А.Урывчиков, Педиатрия, 1987, 9, с. 79-82).

Для лечения желтух с непрямой гипербилирубинемией у новорожденных используются различные методы лечения: медикаментозная терапия - препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин (холестирамин, активированный уголь); фенобарбитал; антиоксиданты - вит. Е. При уровне билирубина у доношенных - 205 мкмоль/л, а у недоношенных - 171 мкмоль/л начинают фототерапию - облучение новорожденного лампами дневного или синего света длиной волны 450 нм с помощью специальных монохроматических флюоресцентных ламп, продолжительность которой составляет 3-5 дней в течение 18-20 часов в сутки. Фототерапия имеет много побочных эффектов: увеличивается потеря воды ребенком, транзиторная сыпь, вздутие живота, синдром бронзового ребенка, тромбоцитопения, дефицит рибофлавина и т.д. Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией. Кроме того, внутривенное введение жидкостей используют и как самостоятельный метод в лечении непрямой гипербилирубинемии. При критических цифрах непрямого билирубина в крови новорожденного ребенка (при почасовом приросте > 6 мкмоль/л/час) используются оперативные методы лечения: заменное переливание крови, плазмоферрез, гемосорбция. Эти методы лечения достаточно травматичны, ведут к накоплению в организме продуктов метаболизма, таких как молочная и пировиноградная кислота, продуктов белковой деградации, к развитию анемического синдрома, нарушению экскреторной функции печени и не всегда предотвращают развитие билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи, самого грозного осложнения непрямых гипербилирубинемий новорожденных (Н.П.Шабалов. Неонатология. - 1996. - Т. 2. - С. 77-123).

Аналогом заявленного способа является использование низкоинтенсивного лазерного излучения. А.Л.Новаковский ("Лазерная фототерапия гипербилирубинемии новорожденных детей", автореферат дисс... канд. мед. наук, Москва, 2000) рекомендует применение авторской терапевтической установки "Малыш" (Минск) на основе аргонового лазера, по схеме 3:1, т.е. три часа облучения (в специальном кювезе), один час - перерыв, всего 6-9 часов в сутки, 6-8 дней подряд, плотность потока мощности - 2,5 мВт/см², ежедневная доза света - 54 Дж/см². По данным автора процент снижения непрямого билирубина составляет от 11 до 16% в сутки.

Однако данный способ лазерной терапии, по нашему мнению, имеет некоторые недостатки: большой временной интервал воздействия от 6 до 9 часов, что утомительно как для младенца, так и для матери; длительный курс; наличие специального прибора и кювеза для облучения; но самое главное, доза лазерного излучения значительно превышает рекомендуемые дозы. Так по данным литературы при использовании непрерывного лазерного излучения курсовая доза у детей не должна превышать 30 Дж/см² (Байбеков И.М. и соавт. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. - Ташкент: из-во Ибн-Сины, 1991. - 223 с.).

Прототипом заявленного способа авторы предлагают способ лечения гипербилирубинемий у новорожденных, описанный А.И.Ицкович, Т.Н.Пономаренко, А.Я.Осиным (Лазерная терапия в неонатологии, Владивосток - Дальнаука, 1999, с. 102-104). Он заключается в применении излучения гелий-неонового лазера на проекцию печени с 4-х позиций и симметричные паравертебральные точки на уровне С₃-С₄ и Т₅-Т₁₀, имеющие сегментарно-метамерную связь с гепатобилиарной системой. Время экспозиции - 2,4-4,7 минут, суммарная доза - 0,72-2,8 Дж/см². Плотность потока мощности 5-10 мВт/см². Количество сеансов от 10 до 14.

Однако, по нашему мнению, данный способ также имеет ряд недостатков. Во-первых, лазерное воздействие направлено в основном на повышение функциональной активности ферментов печени, на улучшение глюкуронирования непрямого билирубина, что чаще наблюдается у недоношенных и незрелых детей и в меньшей степени встречается у доношенных младенцев.

Во-вторых, воздействие на область шейного и грудного отдела позвоночника вызывает стимуляцию как парасимпатического (С₃-С₅), так и симпатического звена (Th₅-Th₁₀) вегетативной регуляции. Однако, учитывая еще не устоявшийся вегетативный гомеостаз и наличие при непрямой гипербилирубинемии симптомов интоксикации и угнетения, стимуляция данного отдела позвоночника может еще более усугубить состояние ребенка.

В-третьих, продолжительность лечения лазерным излучением длительная от 10 до 14 дней. В то время как известно, что проведение более 5-7 сеансов физиотерапии практически уже не оказывает никакого положительного воздействия на организм (Скупченко В.В., Милюдин Е.С. Фазотонный гомеостаз и врачевание. - Самара. СГМУ, - 1994. - 256 с.).

В-четвертых, лечение гелий-неоновым лазером предполагает обязательную госпитализацию ребенка, а также требует постоянной юкстировки (проверки направленности) лазерного луча, что вызывает необходимость инженерного обслуживания.

Авторы предлагают свой способ лечения желтух с непрямой гипербилирубинемией у новорожденных, заключающийся в комплексном использовании низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения крови чрезкожно (транскутанно), контактно, по стабильной методике, на область верхнего сагиттального синуса через большой родничок и препаратов, улучшающих процессы глюкуронирования билирубина в печени (фенобарбитал) и адсорбирующих непрямой билирубин в кишечнике (активированный уголь) на фоне назначения антиоксидантов (эссенциале), без использования инвазивных методик (инфузионной терапии).

Для этого использовался полупроводниковый портативный (переносной) прибор "Скаляр" 1/40 (фирма "Панатрон", 5493, ТУ 9V - 03А - 220V 50 Hz - 10V-A), работающий в режиме инфракрасного постоянного излучения (длина волны 0,89 мкм), прост в эксплуатации, может быть применен даже в условиях поликлиники.

Способ лазерной стимуляции заключается в следующем: зона воздействия - сагиттальный венозный синус через большой родничок, время воздействия от 3 до 5 минут один раз в день, плотность потока мощности - 5-10 мВт/см² (чрезвычайно "мягкое", низкое воздействие), разовая доза света от 1,5 до 3 Дж/см² (так называемая доза "золотой середины"), количество сеансов от 3 до 6 в зависимости от уровня непрямого билирубина в сыворотке крови новорожденных. Биохимический контроль осуществляли, как правило, после 3 или 6 сеанса. Иногда под клиническим контролем (визуальным наблюдением) уменьшения желтушного окрашивания кожи было достаточно проведения 1-2 сеансов лазерной терапии.

Причина воздействия на сагиттальный венозный синус представляется так: это коллектор большого объема венозной крови, которая через верхнюю полую вену попадает в правые отделы сердца, с последующим насыщением кислородом в легких. А так как полный кровооборот в организме новорожденного происходит за 12 секунд (у взрослого за 23 секунды), то в течение этого времени кровь, обогащенная синглетным (высокоактивным) кислородом, образуемым под действием лазерного излучения (Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. - М.: Медицина, 1992. - 123 с.), пройдет и через печень, способствуя более быстрой активации антиоксидантной системы (супероксиддисмутазы, каталазы) и фермента глюкуронилтрансферазы, переводящей непрямой билирубин в нетоксичное соединение.

Доказано, что максимальный эффект лазерной стимуляции достигается именно при воздействии на большие объемы крови, содержащиеся в венозной системе сосудов, каковым и является венозный синус, имеющий средние размеры 44 см (Васильева М.Ф. Основы лазеротерапии. Курс лекций. - М. - 1996. - ч. III. - 44 с. ; ч. IV. - 40 с.). В то время как диаметр других крупных артерий или вен, доступных для чрезкожного воздействия, составляет в среднем до 1 см. При этом непосредственного воздействия на структуры мозга не происходит, так как проникновение лазерного луча в режиме постоянного излучения минимально, около 3-5 мм, т. е. практически оно в 80% поглощается кровью (Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в отоларингологии: Информационно-методический сборник. - М.: ТОО "Фирма Техника", 1996. - 96 с.).

Данный метод лечения был применен нами у 45 доношенных новорожденных (основная группа) в возрасте от 5-7 дней до 21 дня жизни. Время появления желтухи - 2-3 день жизни. У шести детей выявлена гемолитическая болезнь новорожденных по групповой несовместимости, остальные имели диагноз конъюгационная желтуха (затяжная гипербилирубинемия), т.е. в сыворотке крови новорожденных преобладал непрямой билирубин.

Группа сравнения состояла из 27 новорожденных с непрямой гипербилирубинемией, сопоставимой по возрасту, анамнезу и диагнозам (в 7 случаях - гемолитическая болезнь новорожденных по групповой несовместимости, остальные - конъюгационная желтуха), получавших в качестве основного лечения общепринятую инфузионную терапию (внутривенные введения 10% раствора глюкозы с витамином С) объемом 30-40 мл/кг массы тела в сутки в течение 10-12 часов от 3-х до 9 дней. Дети обеих групп получали однотипную терапию внутрь, состоящую из фенобарбитала 5 мг/кг/сут, активированного угля 0,5 г/кг/сут и эссенциале 1/3 капсулы 2 раза в сутки.

При биохимическом исследовании крови непрямой билирубин у новорожденных основной группы составил в среднем 243,112,3 мкмоль/л, у детей группы сравнения - 251,5912,3 мкмоль/л.

Результаты терапии: продолжительность желтушного синдрома у новорожденных основной группы составила в среднем - 6 дней, а в группе сравнения - у 70% - 7 дней, у 30% детей - 8,5 дней (в среднем 7,81,0). В основной группе отмечено снижение непрямого билирубина на 73,96,4 мкмоль/л/сут, в группе сравнения - на 43,32,12 мкмоль/л/сут.

Побочных эффектов на применение лазерного излучения среди младенцев основной группы ни в одном случае не выявлено.

Таким образом, у новорожденных основной группы, получавших комплексную терапию с применением лазерного излучения, отмечалось более быстрое выздоровление (от 2 до 6 дней), что сокращало время их пребывания на стационарной койке, а кратковременность проведения лазеротерапии от 3 до 5 минут, не мешало кормлению детей в отличие группы сравнения, получавшей инфузионную терапию в течение 10-12 часов, что немаловажно в период становления лактации у матери.

Преимущества предложенного нами способа лечения желтух с непрямой гипербилирубинемией заключаются в комплексном подходе к лечению без использования инвазивных, травмирующих методик, с непосредственным "мягким" воздействием на кровь; в простоте выполнения, высокой эффективности; непродолжительности воздействия от 3 до 5 минут, коротким курсом от 3 до 6 сеансов (иногда - 1-2 сеанса), отсутствие осложнений.

Предложенный способ может быть использован и при амбулаторном лечении новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (под контролем билитеста - транскутанным методом), что позволит во многих случаях избежать госпитализации, травмирующих манипуляций для ребенка и сохранения лактации у матери.

Пример истории болезни: Калинин Илья, 10 дней, находился на лечении в отделении патологии новорожденных областной детской больницы в апреле 1997 года, истории болезни 329. Диагноз: конъюгационная желтуха. Уровень непрямого билирубина в крови - 307 мкмоль/л. Получил следующее лечение: низкоинтенсивное инфракрасное лазерное облучение крови транскутанно (аппарат "Скаляр"), продолжительностью 5 минут, плотность потока мощности 5-10 мВт/см², разовая доза облучения - 1,5 Дж/см², 6 сеансов; внутрь - фенобарбитал 5 мг/кг/сут, активированный уголь - 0,5 г/кг/сут, эссенциале - 1/3 капсулы 2 раза в сутки. На 7 сутки пребывания в отделении билирубин нормализовался и ребенок был выписан домой. Катамнез составил 3 года, осложнений не наблюдается.