способ дренирования желчных протоков и устройство для извлечения струны из желчных протоков

Формула изобретения

1. Способ дренирования желчных протоков, включающий холангиографию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы внепеченочных желчных протоков, устанавливают по струне стент, а затем удаляют струну, отличающийся тем, что рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно извлекают наружу, натягивают струну за два конца и только после этого устанавливают по струне стент.

2. Устройство для извлечения струны из желчных протоков, отличающееся тем, что оно содержит полую иглу, в которой телескопически размещен поршень, причем с одной стороны торцы иглы и поршня совмещены и выполнены со скосом, при этом торец иглы выполнен с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от края с одной стороны, а с другой стороны снабжены: торец иглы - муфтой с меткой, соосной вырезу, а торец поршня - фланцем, установленным с возможностью фиксации на муфте.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицинской техники и может быть использовано для дренирования внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Известен способ чрескожного дренирования проксимальных отделов желчных протоков, включающий пункцию внутрипеченочных протоков, проведение струны за область стеноза, установку дренажа в область стеноза протоков с использованием специального устройства, содержащего металлический проводник и отвертку-пробойник ("Анналы хирургической гепатологии": В.Г.Ившин. Чрескожное чреспеченочное допротезирование желчных протоков: результаты применения инструментов собственной конструкции. 1999 г., т. 4, N 2, с.42-48).

Недостатком этого способа является сложность и травматичность бужирования и дренирования, снижение точности установки дренажа в дистальных отделах внепеченочных желчных протоках (ВЖП).

Наиболее близким является способ дренирования желчных протоков ("Хирургия" М.В.Хрусталева. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии", N 5, 1998 г., с. 85-87). При эндоскопическом дренировании внутри- и внепеченочных желчных протоков (установка стента) осуществляют холангиографию и палиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Удаление струны осуществляется после установки стента тракцией за свободный конец, выполняемой хирургом.

При использовании этого метода имеются следующие недостатки: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, по каналу которого можно провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП, т.к. эндоскопически трудно бужировать область стеноза.

Поставленная задача - устранить указанные недостатки за счет снижения травматичности операции, уменьшения риска возникновения осложнений, возможность бужировать и устанавливать стент в любой отдел ВЖП, т.е расширение функциональных возможностей метода.

Для этого в способе дренирования желчных протоков, включающем холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП, предложено извлекать рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно наружу.

Известен пневматический экстрактор для извлечения внутрикостного стержня из костномозгового канала (патент РФ N 2018267, МПК А 61 В 17/92, публ. 1994), содержащий корпус с рабочей камерой, штангу с захватом.

Однако подобное конструктивное выполнение захвата не может быть применено в паренхиматозных органах.

В материале "Хирургия" М.В.Хрусталева "Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии" N 5, 1998 г., с.85-87 - струна удаляется тракцией за свободный конец. При этом в момент тракции натяжения струны в желчных протоках не происходит.

Результатом применения предлагаемой конструкции является возможность чрескожно извлекать рабочий конец струны из ВЖП наружу. Извлечение рабочего конца струны на поверхность кожи позволяет создать необходимое натяжение струны и необходимый "упор" для перемещения стента по струне в область стеноза в любом отделе ВЖП.

Устройство для извлечения струны из желчных протоков содержит полую иглу, в которой телескопически размещен поршень, причем их дистальные торцы совмещены и выполнены со скосом, при этом игла выполнена с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от дистального края, а ее проксимальный торец снабжен муфтой с меткой, соосной вырезу, при этом проксимальный торец поршня снабжен фланцем, установленным с возможностью фиксации на муфте.

Извлечение рабочего конца струны наружу позволяет создать ее натяжение, что, в свою очередь, дает возможность бужировать и дренировать любой отдел ВЖП, в том числе одновременно проксимальный и дистальный отделы. Выполнение этих манипуляций ранее не осуществлялось из-за отсутствия соответствующего устройства.

На фиг.1 представлен общий вид устройства, на фиг.2 - захват струны предлагаемым устройством.

Устройство содержит полую иглу 1, в которой телескопически размещен поршень 2, их дистальные торцы совмещены и выполнены со скосом предпочтительно в 30^o. Игла 1 снабжена фигурным вырезом в виде крючка 3, расположенным на расстоянии 2-3 мм от дистального края. Это позволяет обеспечить достаточную жесткость в момент тракции при одновременном обеспечении минимальной травмы печени. Захват крючка выполнен соответствующим диаметру струны 4. Проксимальный торец иглы снабжен муфтой 5 с прорезью 6, а проксимальный торец поршня имеет фланец 7 с упором 8. Соосно фигурному вырезу на муфте 5 выполнена метка 9.

Способ с применением предлагаемого устройства осуществляется следующим образом.

Выполняется эндоскопическая ретроградная холангиография, эндоскопическая папиллотомия по стандартной методике. Под рентгенологическим контролем по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек, ретроградно, струна постепенно продвигается в проксимальные отделы желчных протоков, располагаясь своим рабочим концом в протоках печени.

Струна 4 эндоскопически проводится за зону стеноза или структуры и располагается в гепатикохоледохе или долевом протоке печени. Под местной анестезией (новокаин 0,25% - 20,0 мл) в 8-ом межреберье справа, по передней подмышечной линии производится чрескожная чреспеченочная пункция протока, в котором располагается рабочий конец струны 4. Игла 1 подводится к струне 4, при этом хирург определят положение крючка 3 по метке 9. Посредством фланца поршень 2 частично извлекается, открывая просвет крючка 3. Струна захватывается крючком 8, упором на фланец 7 фиксируется в крючке поршнем 2 и извлекается наружу. За два конца струна натягивается внутри желчных протоков. После этого по струне под рентгенологическим и эндоскопическим контролем толкающей трубкой соответствующего диаметра стент продвигается в область стеноза. Затем по рабочему концу струны 4 чрескожно в желчные протоки устанавливается наружный дренаж для профилактики осложнений и последующего контроля. После этого струна и толкатель извлекаются.

Пример.

Больная Ю., 1941 г.р., (история болезни N 18693,1999 г.).

Диагноз: опухоль гепатикохоледоха на уровне средней трети, механическая желтуха. Беспокоят выраженный кожный зуд, светлый кал, потемнение мочи, желтушность кожных покровов. Больна около 3 месяцев, когда появились эти жалобы. В анамнезе холецистэктомия (1985 г.). При поступлении состояние средней тяжести, выраженная желтушность кожи и слизистых, умеренные явления энцефалопатии, печеночно-почечной недостаточности. В анализах: билирубин-174/72 мкмоль/л, креатинин-100 мкмоль/л, АЛТ/АСТ-412/233, щелочная фосфатаза-2055 ед/л, ГГТП-1661 ед/л. Больной произведено ЭРХПГ, выявлено образование гепатикохоледоха, экзофитно растущее в просвет протока, резкая эктазия желчных протоков над областью блока. Больной произведена попытка чрескожной чреспеченочной установки наружного дренажа. Попытка неэффективна, неудачна. 24.11.99 - по предложенной нами методике осуществлена эндоскопическая холангиография, струна проведена за область опухолевого стеноза, произведен чрескожный чреспеченочный захват и извлечение рабочего конца, струны, под рентгенологическим и эндоскопическим контролем произведена установка стента в область блока внепеченочных желчных протоков. Чрескожно установлен дренаж для профилактики крово- и желчеистечения, а также для последующего рентгенологического контроля (холангиографии). В послеоперационном периоде отмечено регрессирование отрицательных симптомов: через 3 суток уменьшилась желтушность кожи, улучшилось общее самочувствие, билирубин 42/21 мкмоль/л, креатинин-87 мкмоль/л, АЛТ/АСТ-96/58, щелочная фосфата - 1197 ед/л, ГТТП-667 ед/л: через 2 недели - состояние больной удовлетворительное, желтухи нет, явления печеночной недостаточности купированы, билирубин-14/15 мкмоль/л, АЛТ/АСТ-86/58, щелочная фосфатаза-418 ед/л, ГГТП-230 ед/л, выписана под наблюдение врача поликлиники по месту жительства.

Преимуществами предлагаемого способа являются: высокая эффективность, возможность установки стента в любой отдел желчных протоков, возможность установки стента при неэффективности других методов декомпрессии билиарного тракта, малая травматичность операции, уменьшение числа послеоперационных осложнений, быстрое восстановление больных после операции, сокращение сроков пребывания в стационаре.