способ лечения гемофтальма

Формула изобретения

Способ лечения свежего гемофтальма, включающий использование фибринолитика, отличающийся тем, что предварительно на зону кровоизлияния воздействуют излучением короткоимпульсного ИАГ-лазера в режиме, исключающем деструкцию фибрилл стекловидного тела и позволяющего получить циркуляцию внутри стекловидного тела.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения гемофтальма.

Известно, что наиболее частой причиной деструкции стекловидного тела является внутриглазное кровоизлияние, отмеченное в 20-75% всех случаев травм глаза (Гундорова Р.А. - Проникающие ранения и контузии глаза.// М., - 1975, - С. 133-145), и что гемофтальм ведет к последующему формированию в стекловидном теле шварт, играющих определенную роль в патогенезе посттравматический отслойки сетчатки и субатрофии глазного яблока (Гундорова Р.А. с соавторами -Травмы глаза.// М., - Медицина, -1986, - 310 с.).

Перерождение стекловидного тела отмечается уже со второй недели после травматического кровоизлияния (Лебехов П.И. - Интравитреальная ферментотерапия и ранняя трансплантация стекловидного тела при экспериментальном гемофтальме.// Вестник офтальмологии, -1980, - 2, - С. 26).

Используются различные способы лечения. Одни авторы рекомендуют консервативное лечение (Ромащенко А. Д. - Гемокоагулирующие и фибринолитические факторы глаза и их роль в патогенезе рассасывания травматического гемофтальма.// Дисс.... канд. мед. наук, - М., - 1978, - 180 с.) и предлагают использовать - трипсин, папаин, фибринолизин, урокиназу, стрептокиназу, стрептодеказу (Гундорова Р.А. и др. - Свободно-радикальное окисление и патогенетически ориентированное лечение травматического гемофтальма. // М., - изд. ВНИИМИ, -1988, -176 с.).

Другие являются сторонниками хирургических вмешательств с помощью приборов - витреофагов или витреотомов (Федоров С.Н. и др. - Удаление и замещение стекловидного тела физиологическим раствором при помощи витреотомии.// Вестник офтальмологии, - 1974, - 3, - С. 24-27). Но даже операции закрытого типа не являются полностью атравматичными. После задней витрэктомии наблюдают повторное кровоизлияние в стекловидное тело, постоперационная отслойка сетчатки, а после передней закрытой витрэктомии - гифема и тяжелый десцеметит (Краснов М. М. и др. - Вопросы реконструктивной хирургии стекловидного тела.// Реконструктивная офтальмохирургия, - М., -1979, - С. 115-119).

Наряду с недостаточной эффективностью терапии при обширных кровоизлияниях отмечают перспективность развития энзимно-хирургических методов лечения при гемофтальме и других помутнениях стекловидного тела.

Стремление к максимальному сохранению неизмененного стекловидного тела и данные экспериментального гемолиза и организации гемофтальма представили возможность искусственного усиления гемолиза оставшейся крови до операции по поводу частичного гемофтальма. Для этого был выбран иммобилизированный фермент стрептодеказа, не влияющий на здоровые фибриллы стекловидного тела и другие ткани (Ромащенко А.Д. и др. - Витрэктомия в лечении травматического гемофтальма. Актуальные вопросы хирургии глаза.// Сб. научн. тр. НИИ гл. болезней, - Уфа, -1986, - С. 93-97). Клинически уже на следующий день определяют признаки бурного гемолиза. Через 2-3 суток после введения препарата проводят разрез склеры в плоской части цилиарного тела и с помощью витреофага, наконечник которого вводят в стекловидное тело через этот разрез, производят перфузию стекловидного тела в режиме аспирации и лишь изредка включают режущий механизм, когда возникает обтурация всасывающего отверстия. Операцию заканчивают после восстановления прозрачности стекловидного тела. Применение данного способа позволяет сохранить не удаленным более 2/3 объема стекловидного тела при такой операции, без каких-либо побочных явлений и образования плотных помутнений в послеоперационном периоде (А.С. S.U. 1309980, - 1985 г.). Этот способ взят за прототип.

Был предложен способ, включающий пересечение шварты, образующейся после организации гемофтальма в стекловидном теле, с помощью ИАГ-лазера с модуляцией добротности, чтобы ослабить тракционное влияние на сетчатку и образовать оптический канал в центральной части стекловидного тела (Fankhauser F. - The Q-switched laser: principles and clinical results.// Trokel S.L. (ed. ). YAG laser ophthalmic microsurgery. - Appleton-Century-Craefts, -1983, - P. 101-146).

Вышепредставленные работы прекрасно себя зарекомендовали для лечения гемофтальма и его последствий. Однако хирургическое лечение гемофтальмов связано с риском возникновения повторных кровотечений и образования отслойки сетчатки. Даже способ, предложенный В.П. Быковым с соавторами, с изменением густой структуры кровоизлияния до жидкой субстанции и выведения ее с помощью аспирации требует операционного разреза в оболочках глаза, который приведет к коллапсу глазного яблока и дополнительным осложнениям. ИАГ-лазерное разрушение тяжей и мембран организованного гемофтальма, в результате ударного воздействия на шварты, приводит к отслойке сетчатки или кровотечению из неоваскулярных сосудов в толще шварт.

Предлагаемый способ основан на том, что лечение гемофтальма производят в начальные сроки после возникновения гемофтальма, без нарушения целостности глазного яблока, строго дозированно под контролем офтальмохирурга в оптимальном энергетическом ИАГ-лазерном режиме без воздействия на шварты, мембраны стекловидного тела и на сетчатку и в достаточном для создания циркуляции внутри стекловидного тела. Введение раствора фибринолитика под конъюнктиву сразу после ИАГ-лазерного воздействия усиливает многократно процесс гемолиза на фоне перемешивания стекловидного тела, увеличивает объема воздействия фибринолитика и продуктов ионизации после лазерного облучения.

Техническим результатом способа является достижение рассасывания крови в стекловидном теле без оперативного инструментального вмешательства.

Технический результат достигается за счет того, что ИАГ-лазерным воздействием разрушают начальные сгустки (без нарушения целостности фибрилл стекловидного тела) и увеличивают площадь соприкосновения крови и фибринолитика циркуляцией внутри стекловидного тела гидродинамической волной, образующейся при ИАГ-лазерном ударном воздействии на стекловидное тело, с последующим введением под конъюнктиву фибринолитика, тем самым ускоряя процесс фибринолиза за счет фрагментации, перемешивания начального гемофтальма и усиления окислительно-восстановительных процессов в стекловидном теле после ИАГ-лазерного облучения и воздействия.

Способ осуществляют следующим образом.

После проведения клинического обследования и локализации гемофтальма по данным УЗИ (уточнение объема, плотности помутнений в стекловидном теле) больному на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной анестезией проводят ИАГ-лазерное воздействие на стекловидное тело в режиме, не позволяющем разрушать фибриллы стекловидного тела и вызывающем перемещение стекловидного тела ударной или гидродинамической волной. Сразу же после ИАГ-лазерного воздействия на кровь в стекловидном теле, под конъюнктиву вводят раствор фибринолитика в терапевтической дозе, позволяющей рассасывать кровоизлияния самостоятельно. Здесь требуется доза фибринолитика меньше, чем при его обычном применении. При необходимости сеанс повторяют до устранения явлений гемофтальма. В перерывах между сеансами используют стандартную схему инстилляций, применяемую после любого ИАГ-лазерного лечения, и контроль ВГД.

Пример. Больной Щ. , 35 лет обратился в специализированное офтальмологическое учреждение с жалобами на отсутствие предметного зрения ОС. Из анамнеза: получил тупую контузию при ударе лыжной палкой по левому глазу, в тот же день обратился к офтальмологу по месту жительства, где было отмечено: острота зрения ОД/ОС=1.0/0.4 н/к, ВГД ОД/ОС=22/20 мм рт.ст. Объективно: ОД - раздражен, эрозия роговицы и ранка конъюнктивы в нижнем квадранте, десцеметит. Передняя камера неравномерная и глубже внизу, гифема 2 мм. Зрачок смещен книзу. Хрусталик интактен, в стекловидном теле без видимого кровоизлияния. Рефлекс с глазного дна равномерный. Назначают и проводят курс кроворассасывающей терапии. В течение 3 недель состояние ОС нормализовалось.

Через 2 месяца у больного появилась гипотония ОС - 16 мм рт.ст., острота зрения снизилась до 0,02. Появилась кровь в стекловидном теле. Больной госпитализирован для проведения медикаментозного лечения по схеме. При УЗ-исследовании, проведенном через 4 месяца после травмы, отмечают конгломерат деструктивных изменений до 2/3 объема стекловидного тела, располагающийся в среднем отделе глазного яблока. Через 1 месяц активного лечения состояние глаза не улучшилось.

На 11 месяц после травмы больной обратился для повторного обследования. Объективно: ОД - спокоен, ОС - раздражен, выраженная инъекция конъюнктивы, рубец конъюнктивы в нижнем квадранте. Передняя камера равномерной глубины, при мидриазе отмечают появление деструктивных изменений в стекловидном теле, связанных с "прожилками" крови. По периферии в стекловидном теле равномерная мелкодисперсная взвесь. Глазное дно: не офтальмоскопируется. По данным УЗИ: в левом глазу отмечают утолщение наружных оболочек, отслойки сетчатки нет. В стекловидном теле диффузная взвесь и фиксированные помутнения до 2/3 объема стекловидного тела, отслойку сетчатки не отмечают. По данным электрофизиологии - в левом глазу наблюдают угнетение порога возбуждения сетчатки. Острота зрения ОД/ОС=1,0/0,01 н/к, ВГД ОД/ОС=24/16 мм рт.ст. После анализа полученных данных больному предлагают оперативное лечение гемофтальма.

В конце 11 месяца после травмы больной поступил для повторного лечения. От рекомендованного оперативного лечения больной воздержался из-за риска повторного кровоизлияния в момент витреотомии.

В условиях амбулаторного ИАГ-лазерного кабинета на фоне максимального мидриаза под контролем контактной линзы больному производят ИАГ-лазерное разрушение (с помощью короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера) деструктивных конгломератов стекловидного тела, перемешанного с различными по интенсивности гемолиза элементами крови. Первый сеанс заканчивают при показателях: количество импульсов 76, суммарная энергия 425 мДж при средней энергии импульса 5,6 мДж. Через 15 минут в процедурном кабинете больному вводят под конъюнктиву 10000 ед. стрептодеказы.

Через 2 дня после операции состояние ОС удовлетворительное - слабо раздражен, роговица спокойная и сферическая, передняя камера умеренной глубины, радужка спокойная, реакция зрачка удовлетворительная на свет, в стекловидном теле умеренная взвесь. Рефлекс с глазного дна выражен равномерно. При контрольном УЗ-исследовании - оболочки сохраняют утолщение, отсутствует отслойка сетчатки. Острота зрения ОС - 0.04 н/к. ВГД ОС в пределах нормы. При этих показателях повторено ИАГ-лазерное воздействие при мощности импульса 4,9 мДж, суммарной энергии 289 мДж и количестве импульсов 63. Повторная подконъюнктивальная инъекция стрептодеказы 10000 ед.

Через 1 неделю после начала курса в стекловидном теле отмечают единичные грубые фрагменты и равномерная слабая взвесь. Острота зрения ОС - 0,2 н/к, ВГД ОС - норма. По данным УЗИ - отрицательной динамики нет.

Через 3 месяца после операции - ОС спокоен, передний отрезок без динамики. По данным УЗИ - отслойка сетчатки, цилиарного тела не выявлена, ЭФИ - нормализация основных параметров. Острота зрения ОС - 0,6 н/к, ВГД ОС - 20 мм рт.ст. Рецидива кровоизлияния не обнаруживают.

В результате применения данного способа возможно достичь рассасывания кровоизлияния в стекловидном теле, путем воздействия ИАГ-лазерного излучения на стекловидное тело с перемещением структур крови и стекловидного тела без повреждения фибрилл стекловидного тела, что увеличивает площадь активного воздействия фибринолитика и продуктов ионизации лазерного облучения.