способ комплексного хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией

Формула изобретения

Способ комплексного хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, включающий выполнение трансцилиарной витрэктомии, расправление сетчатки с помощью жидкого перфторорганического соединения (ПФОС), эндолазеркоагуляцию сетчатки и внутреннюю тампонаду, отличающийся тем, что витрэктомию начинают с выделения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), для этого с помощью инструмента исследуют зону ЗГМ вокруг диска зрительного нерва, выявляют место ее локальной отслойки, а при отсутствии создают локальную отслойку ЗГМ с помощью пикообразного инструмента в носовой половине у диска зрительного нерва и наконечником витреотома производят дырчатый дефект в этой зоне, далее механически с помощью инструмента через сформированное отверстие перипапилярно отслаивают ЗГМ и отделяют от диска зрительного нерва, затем в сформированную полость вводят ПФОС и путем дальнейшего введения ПФОС и механического воздействия инструментом на ЗГМ под прикрытием ПФОС отслаивают ее до зубчатой линии, после чего с помощью витреотома иссекают стекловидное тело и отслоенную ЗГМ.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении осложненных форм отслоек сетчатки путем интравитреального хирургического вмешательства.

Известны передовые технологии хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Основные этапы таких операций состоят в проведении витрэктомии, интраоперационном расправлении сетчатки с помощью тампонирующего вещества, например перфторорганического соединения (ПФОС), выполнении эндолазеркоагуляции сетчатки, замене ПФОС на силиконовое масло, которое оставляют в полости глаза, с целью тампонады, на длительный срок (Патент РФ 2119318, авторы Тахчиди Х. П. , Казайкин В. Н. ).

Важным этапом в комплексном лечении осложненной отслойки сетчатки является выполнение витрэктомии и, в частности, работа с задней гиалоидной мембраной (3ГМ). Однако в способах хирургического лечения осложненных форм отслоек сетчатки, во всех работах без исключения, звучит фраза "витрэктомия выполнялась традиционно" или "всем пациентам, по возможности, полностью удаляли стекловидное тело (СТ)". Отсюда следует вывод, что если не было возможности, а эта ситуация возникала всякий раз при отсутствии отслойки ЗГМ, то задняя гиалоидная мембрана не выделялясь и не иссекалась, а это являлось причиной рецидивов отслойки.

Проблема выделения и иссечения задней гиалоидной мембраны нашла свое отражение в работах не по лечению отслойки сетчатки, а по лечению пролиферативной диабетической ретинопатии. Так в одной из таких работ техника операции при отсутствии отслойки ЗГМ состояла из следующих этапов. Витрэктомию выполняли через три склеротомии в 5 мм от лимба, используя интраокулярное освещение через световод диаметром 0,9 мм. На первом этапе ЗГМ циркулярно пересекали между точками прикрепления - базисом стекловидного тела и задним полюсом глаза и полностью удаляли витреотомом до дистального конца новообразованных сосудов или фиброваскулярной ткани, сами новообразованные сосуды оставляли интактными. В заднем полюсе выполняли инструментальное отделение ЗГМ от внутренней поверхности сетчатки. После этого отделенную ЗГМ удаляли витреотомом. В случаях затрудненного отделения ЗГМ от сетчатки для формирования полной ее отслойки применяли интравитреальный пинцет, затем удаляли витреотомом (Сдобникова С. В. , Столяренко Г. Е. //Вестник офтальмологии. -1999. - 1. - С. 11-13). Следует заметить, что новообразованные сосуды при пролиферативной диабетической ретинопатии растут преимущественно вдоль задней (ретинальной) поверхности ЗГМ, благодаря этому хирург хорошо видит ЗГМ, в отличие от хирургического вмешательства по поводу отслойки сетчатки, где ЗГМ прозрачна и не дифференцируется от сетчатки.

Имеются зарубежные аналоги, где работают с ЗГМ, но они также решают проблемы диабетической ретинопатии или макулярных разрывов. Опишем действия хирурга при выполнении витрэктоми и удалении ЗГМ в одном из таких аналогов.

Витрэктомию при макулярном разрыве начинали у диска зрительного нерва. Стекловидное тело (СТ) было подрезано приблизительно в 2-х мм кпереди от зрительного нерва.

Задние кортикальные отделы СТ (это ЗГМ) отсоединяли от диска зрительного нерва с помощью всасывания в отверстие витрэктомического инструмента или силиконовый наконечник аспирационной канюли. Заднюю поверхность СТ, т. е. ЗГМ, медленно отслаивали от макулы и задних отделов сетчатки (подсасывали и тянули). Затем выполнялась полная витрэктомия с удалением передних отделов СТ. Отсутствие признака "рыбья чешуя" (это определялось с помощью инструмента) подтверждало отсутствие ЗГМ. Обнаруженные при непрямой офтальмоскопии периферические разрывы сетчатки окружались лазеркоагулятами. Затем производили замену жидкости на газ (Michael H. Goldbaum et. al. Silicone Oil Tamponade to Seal Maoular Holes without Position Restrictions// Ophthalmology. -1998. -V105. -P. 2140-2148).

В качестве прототипа взят способ комплексного хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией (Глинчук Я. И. , Каштан О. В. , Шкворченко Д. О. , Макаров К. Н. Прямой интраоперационный обмен жидкий перфторуглерод/силиконовое масло - в комплексном хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией//Офтальмохирургия. - 1998. - 3. -С. 43-48), который заключает следующую технику операции.

Витрэктомию проводили по классической методике через три 1-мм разреза в плоской части цилиарного тела с использованием эндовитреального освещения и подшиванием канюли для подачи замещающего раствора. Тщательно иссекали измененное стекловидное тело. По завершении витрэктомии перекрывали подачу замещающего раствора и полость СТ заполняли ПФОС в объеме 3,5 мл до задней поверхности хрусталика. Под тяжестью вводимого ПФОС сетчатка частично расправлялась, при этом выявлялся характер сращений эпиретинальных мембран с поверхностью сетчатки. Происходящее при этом натяжение эпиретинальных мембран предоставляло возможность произвести их полное и безопасное иссечение с минимальной для отслоенной сетчатки травматичностью. Далее на отслоенном участке сетчатки специальным ножом выполняли ретинотомию. Через один из проколов склеры в витреальную полость вводили тупоконечную тонкостенную канюлю, заводили ее через разрез в сетчатке в субретинальное пространство и производили аспирацию субретинальной жидкости с одновременной подачей ПФОС до полного прилегания сетчатки. Затем производили лазеркоагуляцию сетчатки по краю ретинотомии. Далее выполняли замену ПФОС на силиконовое масло. После наполнения полости СТ силиконом на разрезы накладывали узловые швы 8-0. Операцию завершали субконъюнктивальным введением антибиотика.

Недостатки вышеописанного способа.

В данном способе ничего не сказано, как осуществлять иссечение измененного стекловидного тела. Следует заметить что, если задняя гиалоидная мембрана отслоена, то особых проблем не возникает, а если нет, то выполнив витрэктомию, но не выделив и не удалив 3ГМ, не удается полностью мобилизовать сетчатку, т. е. добиться ее подвижности, а затем адаптации сетчатки к подлежащим структурам, в результате, в последствии можно получить рецидив отслойки. Не удалив ЗГМ, есть и другая опасность - прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Задачей заявляемого изобретения является предупреждение развития рецидива отслойки сетчатки и прогрессирования ПВР за счет создания технологии, позволяющей при выполнении витрэктомии атравматично иссекать заднюю гиалоидную мембрану.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в обеспечении надежного анатомического прилежания отслоенной сетчатки в отдаленных сроках с положительным функциональным результатом, т. е. в течение более длительного срока поддерживается достигнутая во время операции острота зрения.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе комплексного хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, включающем выполнение трансцилиарной витрэктомии, расправление сетчатки с помощью жидкого перфторорганического соединения (ПФОС), эндолазеркоагуляцию сетчатки и внутреннюю тампонаду, выполнение витрэктомии начинать с выделения задней гиалоидной мембраны, для этого следует с помощью инструмента исследовать зону ЗГМ вокруг диска зрительного нерва, выявить место ее локальной отслойки, а в случае отсутствия отслойки создать локальную отслойку ЗГМ с помощью пикообразного инструмента в носовой половине ЗГМ у диска зрительного нерва и наконечником витреотома произвести дырчатый дефект в отслоенной зоне, далее механически, с помощью инструмента, через сформированное отверстие перипапиллярно отслоить ЗГМ и отделить от диска зрительного нерва, затем в сформированную полость ввести перфторорганическое соединение и путем дальнейшего введения ПФОС и механического воздействия инструментом на ЗГМ под прикрытием ПФОС отслоить ЗГМ до зубчатой линии, после чего с помощью витреотома иссечь стекловидное тело и отслоенную заднюю гиалоидную мембрану.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- витрэктомию начинают с выделения ЗГМ, для этого:

- с помощью инструмента исследуют зону ЗГМ вокруг диска зрительного нерва,

- выделяют место локальной отслойки ЗГМ, а при отсутствии создают локальную отслойку ЗГМ с помощью пикообразного инструмента в носовой половине у диска зрительного нерва,

- наконечником витреотома производят дырчатый дефект в отслоенной зоне;

- механически, с помощью инструмента, через сформированное отверстие перипапиллярно отслаивают ЗГМ и отделяют от диска зрительного нерва;

- в сформированную полость вводят ПФОС;

- путем дальнейшего введения ПФОС и механического воздействия инструментом на ЗГМ под прикрытием ПФОС отслаивают ЗГМ до зубчатой линии;

- с помощью витреотома иссекают стекловидное тело и отслоенную ЗГМ.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Характеризуя прототип, отмечалось, что не удаленная при витрэктомии задняя гиалоидная мембрана, имеющая с сетчаткой интимную связь, не позволяет сетчатке быть мобильной (подвижной) и, в результате, даже с помощью такого тампонирующего вещества как ПФОС, не удается ее адаптировать постоянно. Кроме рецидива отслойки существует опасность прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии. В заявляемой технологии витрэктомию начинают выполнять с выделения ЗГМ у диска зрительного нерва, именно там анатомически крепится ЗГМ. Выявляется место небольшой локальной отслойки мембраны у диска зрительного нерва, причем это можно выявить только путем мануального исследования ЗГМ с помощью инструмента. Если локальной отслойки не обнаружено, то ее необходимо создать. Это делается с помощью пикообразного инструмента, которым ЗГМ прокалывают и подтягивают к центру полости СТ в зоне носовой половины у диска зрительного нерва. Эта зона расположена с противоположной стороны от макулы, следовательно исключается возможность ее травмирования. К тому же в зоне диска зрительного нерва существует естественное крепление сетчатки с подлежащими структурами, что обеспечивает ее фиксацию в этой зоне и благодаря этому становится возможным успешное выделение (отслоение) ЗГМ от сетчатки с помощью инструмента. Способствовать выделению и отстоянию ЗГМ будет само стекловидное тело, которое на данном этапе еще не иссечено, и, будучи патологически измененным, имеет внутри себя тракционную направленность сил к центру, а выделяемая ЗГМ, являясь анатомической структурой СТ, будет также подвержена воздействию этих сил и, следовательно, естественным образом будет стремиться отстоять от сетчатки. Используя эти тракционные силы и увеличивая их при помощи ПФОС и инструмента, удается добиться отслойки и отстояния ЗГМ, как в локальных зонах, так и всей ЗГМ в целом. Именно с этой целью стекловидное тело не удаляется на начальном этапе операции.

После того, как у диска зрительного нерва выявлен или создан отслоенный участок ЗГМ, отстоящий от сетчатки, с помощью витреотома производят дырчатый дефект в этой зоне. Выполнить это действие можно атравматично для сетчатки, т. к. иссекаемая ткань отслоена (отстоит). Следующим действием является перипапиллярное отслаивание ЗГМ и отделение от диска зрительного нерва с помощью инструмента через сформированный дырчатый дефект. Именно в этой зоне удается выполнить начальные этапы отслоения ЗГМ наиболее эффективно, т. к. здесь сетчатка надежно фиксирована к подлежащим структурам, что позволяет выделить ЗГМ атравматично. В результате этих действий у диска зрительного нерва получена необходимая ретрогиалоидная полость для введения ПФОС.

Создав полость и заполнив ее ПФОС, получили возможность для атравматичного, деликатного отделения остальной ЗГМ от сетчатки путем дальнейшей подачи ПФОС и механического воздействия инструментом на ЗГМ. Продолжающий поступать ПФОС начнет поднимать отслоенную ЗГМ вверх, отдавливая СТ к хрусталику и обеспечивая вышерасположенным зонам сетчатки последовательное тампонирование, что в свою очередь позволит точно также последовательно, с помощью инструмента, отслаивать вышерасположенные зоны ЗГМ. Т. е. выделяют ЗГМ только под прикрытием ПФОС, в противном случае, если инструментом начать отдавливать (выделять, отслаивать) ЗГМ в той зоне, до которой ПФОС еще не поступил, и, следовательно, сетчатка не фиксирова ПФОСом, то ее не удастся отслоить ввиду того, что сетчатка начнет движение за отслаиваемой мембраной.

Для того, чтобы отслоить ЗГМ атравматично, необходимо, чтобы сетчатка в зоне отслоения ЗГМ была надежно фиксирована к подлежащим структурам, именно это условие обеспечивает данная технология.

По мере введения все большего количества ПФОС задняя гиалоидная мембрана будет все более отстоять от сетчатки, а сетчатка, которая приобрела мобильность, будет расправляться под действием вводимого ПФОС и им же прижиматься к подлежащим структурам.

На следующем этапе, когда стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной отдавливается вверх и к центру, а ПФОС фиксирует сетчатку, можно атравматично, с помощью витреотома, иссечь стекловидное тело и заднюю гиалоидную мембрану. Данная технология позволяет с помощью ПФОС атравматично высвободить сетчатку от связей с ЗГМ, одновременно расправить ее и надежно тампонировать.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом. Операцию на заднем отрезке глаза - интравитреальное хирургическое вмешательство, начинают традиционно. Выполняют три 1-мм разреза в плоской части цилиарного тела для введения световода, ирригационной системы и наконечника витреотома, а в случае необходимости - другого инструмента, Через отверстие для наконечника витреотома в полость СТ к диску зрительного нерва вводят интравитреальный инструмент пикообразной формы. С помощью него исследуют зону задней гиалоидной мембраны вокруг диска зрительного нерва. Выявляют место локальной отслойки ЗГМ, если не обнаруживают, то создают локальную отслойку с помощью того же пикообразного инструмента у диска зрительного нерва в носовой половине путем прокалывания ЗГМ и подтягивания ее к центру полости. Затем к зоне локальной отслойки ЗГМ подводят наконечник витреотома и выполняют дырчатый дефект в мембране. Далее механически, с помощью микрошпателя, через сформированное отверстие перипапиллярно отслаивают ЗГМ и отделяют от диска зрительного нерва. С помощью канюли в сформированную полость подают ПФОС. После заполнения этой полости ПФОСом продолжают подавать тампонирующее вещество, которое начнет поднимать вверх отслоенную ЗГМ и постепенно отслаивать вышерасположенные участки ЗГМ, при этом ее отстоянию помогают механически, с помощью микрошпателя, которым подтягивают отслоенные участки ЗГМ к смещенному вверх стекловидному телу. Этот механизм срабатывает эффективно только благодаря тому, что сетчатка в зонах отслоения ЗГМ оказывается фиксированной ПФОСом к подлежащим структурам. В результате описанных действий в передней и центральной зоне полости СТ будут располагаться стекловидное тело и отслоенная до зубчатой линии задняя гиалоидная мембрана, поджимаемые со стороны заднего полюса ПФОСом, он же тампонирует сетчатку на всем ее протяжении. Именно теперь с помощью витреотома атравматично иссекают стекловидное тело и задний гиалоид, одновременно поэтапно продолжая подавать ПФОС.

При необходимости выполняют эндолазеркоагуляцию разрывов сетчатки, в конце операции замещают ПФОС на силиконовое масло. Операцию заканчивают традиционно.

ПРИМЕР N1. Пациент С. 43 лет. Обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение последних 6 месяцев. В анамнезе миопия обоих глаз второй степени. Травму глаза отрицает. Данные офтальмологического обследования: Vis OD = 0,005, ВГД OD = 12 мм рт. ст. При дальнейшем обследовании выявлено: OD - передний отрезок глаза без патологии, выраженная деструкция стекловидного тела, тотальная высокая отслойка сетчатки с мелкими дегенеративными разрывами по крайней периферии по верхнему и наружному сектору.

Проведена операция на OD согласно заявляемому способу, т. е. выполнению витрэктомии предшествовал этап выделения (отслоения) задней гиалоидной мембраны. Выделение начинали у диска зрительного нерва с исследования зоны ЗГМ вокруг диска зрительного нерва. На 6 часах была обнаружена локальная отслойка ЗГМ. Эта зона была использована для формирования дырчатого дефекта в мембране. Дальнейшие действия выполнялись в соответствии с формулой изобретения.

ЗГМ была выделена до зубчатой линии, что позволило успешно выполнить полную витрэктомию. После выполнения эндолазеркоагуляции введенное во время операции ПФОС замещено на силиконовое масло, которое было оставлено в полости глаза.

На следующий день после операции: Vis OD= 0,01 н/к; Р_о OD= 23 мм рт. ст. сетчатка адаптирована по всей площади, силиконовое масло в полости СТ. При осмотре через 3 месяца: сетчатка прилежит, произвели замену силиконового масла на физраствор.

После замены сред: Vis OD= 0,1 Sph-3,5 D= 0,15 P_о OD= 19 мм рт. ст. , сетчатка полностью прилежит.

Осмотр через 9 месяцев: Vis OD= 0,1 Sph-4,0 D= 0,15 Р_о OD= 20 мм рт. ст. , сетчатка полностью прилежит.

Пример N2. Пациентка С. 23 лет обратилась в Центр с жалобами на ухудшение зрения правого глаза. Ранее, 1 месяц тому назад, после тупой травмы правого глаза, пациентка была прооперирована по поводу отслойки сетчатки. Была проведена операция на OD: круговое вдавление с радиальным пломбированием на 3-х часах в проекции клапанного разрыва. Прилегания сетчатки не получено из-за выраженной тракции СТ на клапан, При полном обследовании в Центре: Vis OS = 1,0 Vis OD = pr. certae тонометрия: P_о OS= 21 P_о OD= 10 мм рт. ст. При осмотре глазного дна правого глаза диагносцированы высокие пузыри отслоенной сетчатки, закрывающие диск зрительного нерва, просматривается вал вдавления и радиальное вдавление в проекции клапанного разрыва на 3-х часах, разрыв не заблокирован, выраженная деструкция. На В-скане: отслойка сетчатки, помутнения в СТ средней интенсивности.

Проведена операция на OD согласно разработанной технологии, т. е. выполнению витрэктомии предшествовал этап выделения задней гиалоидной мембраны. Выделение ЗГМ начинали у диска зрительного нерва. При исследовании мембраны у диска зрительного нерва локальной отслойки обнаружено не было. Для создания локальной отслойки с внутренней стороны у диска зрительйого нерва (3 часа) с помощью пикообразного инструмента деликатно прокололи ЗГМ и подтянули к центру полости СТ. ЗГМ мягко отделена от сетчатки. Затем эта зона была использована для формирования дырчатого дефекта в мембране. Дальнейшие действия выполнялись в соответствии с формулой изобретения.

ЗГМ была выделена до зубчатой линии, что позволило успешно выполнить полную витрэктомию, т. е. иссечь СТ и отслоенную ЗГМ. После выполнения эндолазеркоагуляции введенное во время витрэктомии ПФОС замещено на силиконовое масло, которое было оставлено в полости глаза.

На следующий день после операции Vis OD = 0,03 с коррекцией. Р_о OD = 25 мм рт. ст. Сетчатка адаптирована к подлежащим оболочкам.

Пациентка находилась под наблюдением 18 месяцев. Силиконовое масло было заменено на физраствор через 6 месяцев после операции. Рецидивов отслойки сетчатки не было.

Функции правого глаза через 12 месяцев: Vis OD = 0,3 с миопической коррекцией, Р_о OD = 23 мм рт. ст.