способ восстановления чувствительности на стопе

Формула изобретения

Способ восстановления чувствительности на стопе путем вшивания внутреннего кожного нерва голени в большеберцовый нерв, отличающийся тем, что ветви внутреннего кожного нерва голени вшивают в периферический конец медиальной пяточной ветви ниже медиальной лодыжки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для восстановления чувствительности на стопе в случаях, когда исключена возможность регенерации поврежденного седалищного нерва, для восстановления чувствительности в области образовавшейся язвы на стопе с целью ее заживления либо как профилактика язвообразования.

Прототипом заявляемого способа является способ восстановления чувствительности на стопе путем вшивания внутреннего кожного нерва голени в большеберцовый нерв в нижней трети голени (Зайцев Р. З. Лечение травм нервных стволов конечностей. - Л. 1976, с. 87-88).

Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на спине. Голень несколько согнута и развернута кнаружи. Разрез кожи - на внутренней поверхности голени, начинающийся на 6 - 7 см выше медиальной лодыжки, отступя на 3 см кзади от медиального края большеберцовой кости, идущий несколько дугообразно вниз и кпереди и кончающийся у переднего края внутренней лодыжки. Кожу отпрепаровывают в стороны и при этом по линии разреза обнаруживают или один стволик внутреннего кожного нерва голени, или его ветви в случае более высокого деления. Нерв или его ветви отпрепаровывают на расстоянии 4 см и пересекают на уровне 1 - 2 см выше медиальной лодыжки. В средней части разреза ахилово сухожилие крючком оттягивают кнаружи. Вскрывают глубокую фасцию голени и под внутренним краем ахиллова сухожилия обнаруживают большеберцовый нерв. Острым скальпелем делают надрез ствола большеберцового нерва примерно на половину его толщины. В этот надрез имплантируют центральный конец выделенного внутреннего кожного нерва голени (или его ветви) и фиксируют 1-2 шелковыми эпиневральными швами. Рану послойно зашивают наглухо.

Авторы приводят результаты такой операции у 6 больных. У 2 из них трофические язвы зажили через год после операции, у 3 - в период от 1 до 1,5 лет. У одного пациента заживление не наступило в связи с хроническим остеомиелитом пяточной кости.

Основным недостатком предложенного способа является слишком малая вероятность появления чувствительности на стопе за короткий срок после операции. Это связано с тем, что большеберцовый нерв содержит как чувствительные, так и двигательные волокна, которые не идентифицируются. А в них вшивают чувствительные волокна внутреннего кожного нерва голени. При этом чувствительные волокна, попавшие в эндоневральные трубки двигательных пучков, пропадают в функциональном отношении за счет гетерогенной регенерации. В момент вшивания нет никаких ориентиров по локализации и внешнему виду чувствительных волокон в большеберцовом нерве. Кроме того, вшивание в надрез ствола одного нерва, конца другого нерва сопряжено с техническими трудностями по сопоставлению пучковых групп. Выполнение надреза ствола большеберцового нерва может привести к повреждению и функционирующих нервных волокон, что вызовет усугубление неврологических выпадений у пациента.

Следует учесть и достаточно большое расстояние от места сшивания нервов (выше медиальной лодыжки) до кожи стопы, куда должны прорости нервные волокна внутреннего кожного нерва голени. Чем это расстояние будет меньше, тем срок появления чувствительности на стопе будет короче.

Изобретение направлено на создание способа восстановления чувствительности на стопе, обеспечивающего полезное восстановление чувствительности в области образовавшейся язвы на стопе и ее заживление в более короткие сроки, а также профилактику язвообразования, когда исключена возможность регенерации поврежденного седалищного нерва.

Для этого ветви внутреннего кожного нерва голени вшивают в периферический конец медиальной пяточной ветви. Место шва расположено как можно дистальнее, ниже медиальной лодыжки.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что ветви внутреннего кожного нерва голени вшивают в периферический конец медиальной пяточной ветви ниже медиальной лодыжки.

Вшивание ветвей чувствительного внутреннего кожного нерва голени в периферический конец чувствительной медиальной пяточной ветви приводит к тому, что соединяют два чувствительных нерва. Поэтому потери чувствительных волокон за счет гетерогенной регенерации не будет. Причем волокна врастают непосредственно в тот нерв, который отвечает за чувствительность на стопе. Поперечный срез медиальной пяточной ветви имеет вполне определенную площадь, для полного перекрытия которой отпрепаровывают необходимое количество ветвей внутреннего кожного нерва голени. Причем это сшивание удобно для хирурга потому, что его производят конец в конец, а сам шов выполним технически совершенно с четким сопоставлением поперечных срезов.

Медиальную пяточную ветвь пересекают для наложения шва, как можно дистальнее, ближе к коже пятки, ниже медиальной лодыжки, для того, чтобы уменьшить расстояние для прорастания волокон внутреннего кожного нерва голени до кожных рецепторов стопы. Тем самым укорачивают время после операции до появления чувствительности на стопе.

Сущность изобретения поясняется чертежамирисунками, где на фиг. 1 представлена медиальная поверхность области голеностопного сустава и тыла стопы с пунктирным изображением нервов и линиями предстоящих кожных разрезов. На фиг. 2 изображена медиальная поверхность тыла стопы и голеностопного сустава, но уже с операционными ранами и схематическим изображением сути операции.

Цифрами обозначено следующее: медиальная лодыжка 1, большеберцовый нерв 2, медиальная пяточная ветвь 3, внутренний кожный нерв голени с ветвями 4, линия кожного разреза под медиальной лодыжкой 5, линия кожного разреза по проекции внутреннего кожного нерва голени на тыле стопы 6, рана под медиальной лодыжкой 7, рана на тыле стопы 8, центральный конец внутреннего кожного нерва голени с ветвями в подкожном туннеле 9, линия шва внутреннего кожного нерва голени с медиальной пяточной ветвью 10.

Способ осуществляется следующим образом.

По внутренней поверхности тыла стопы выполняют кожный разрез 5 длиной 3 см от нижнего края медиальной лодыжки в косом направлении к пятке. В образовавшейся ране 7 находят и отпрепаровывают в дистальном направлении медиальную пяточную ветвь 3. Затем выполняют кожный разрез 6 на передневнутренней поверхности тыла стопы, где в образовавшейся ране 8 находят, мобилизуют и отсекают в дистальном направлении внутренний кожный нерв голени с ветвями 4. После этого центральный конец пересеченного внутреннего кожного нерва голени с ветвями 4 проводят в подкожном туннеле 9 в рану 7 и сшивают с периферическим концом, пересеченной максимально дистальнее, медиальной пяточной ветвью 3. Место соединения нервов выбирают таким образом, чтобы на линии шва нервов 10 отсутствовало натяжение, а периферический конец медиальной пяточной ветви был как можно короче. Количество отсеченных ветвей внутреннего кожного нерва голени подбирают такое, чтобы полностью перекрыть поперечный срез дистального конца медиальной пяточной ветви. Раны послойно зашивают.

Способ восстановления чувствительности на стопе прошел клинические испытания на 9 больных. При этом удалось в 4-х наблюдениях получить полезное восстановление чувствительности на стопе в течение 5-7 месяцев и предотвратить образование трофической язвы на пятке. В остальных 5-ти случаях, после появления чувствительности на коже стоп, зажили язвы на пятках спустя 6-10 месяцев после операций.

Приводим пример - выписку из истории болезни 1404-89 г.

Больной Г. , 1963 года рождения, получил повреждение седалищного нерва в результате перелома правой бедренной кости 25 июля 1985 г. После проведения операции аутопластики большеберцовой порции седалищного нерва малоберцовой его порцией 8 сентября 1986 г. образовалась язва на правой пятке. Длительное послеоперационное лечение по закрытию язвы и восстановлению чувствительности на стопе оказалось безуспешным.

17 ноября 1989 г. произведена операция согласно заявляемому способу: реиннервация медиальной пяточной ветви, ветвями внутреннего кожного нерва голени на правой стопе. Из кожного разреза длиной 3 см, ниже и несколько кзади от медиальной лодыжки, выделена, в подкожно-жировой клетчатке медиальная пяточная ветвь и мобилизована в дистальном направлении по направлению к подошвенной поверхности стопы. Выполнен кожный разрез длиной 6 см по передневнутренней поверхности тыла стопы, где выделены и отсечены как можно дистальнее, основной стволик и две отходящие от него ветви внутреннего кожного нерва голени. Зажимом образован подкожный туннель между двумя ранами, через который подведены центральные концы внутреннего кожного нерва голени с ветвями - к медиальной пяточной ветви. После примерки места предполагаемого шва без натяжения медиальная пяточная ветвь пересечена как можно дистальнее. Затем под увеличением микроскопа 8 крат. произведен микрохирургический шов поперечных срезов внутреннего кожного нерва голени и его двух ветвей с поперечным срезом дистального конца медиальной пяточной ветви. Швы на кожные раны. Асептическая повязка.

Послеоперационное течение без осложнений. Через три месяца появились первые ощущения при прикосновении к коже пятки, язва стала уменьшаться в размерах и спустя еще три месяца зарубцевалась.

В настоящее время у больного отмечается гипестезия с гиперпатией на правой стопе, рецедива язвы нет. Правая нога выполняет опорную функцию.

Использование заявляемого способа восстановления чувствительности на стопе позволяет восстановить чувствительность в области образовавшейся язвы на стопе для ее заживления в более короткие сроки либо для профилактики язвообразования в тех случаях, когда исключена возможность регенерации поврежденного седалищного нерва.