способ хирургического лечения костного панариция

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения костного панариция, заключающийся в иссечении гнойно-некротического очага, лечебной иммобилизации кисти гипсовой лонгетой и общей антибактериальной терапии, отличающийся тем, что выполняют секвестрнекрэктомию через очаг, удаляют при этом секвестры, некротизированные мягкие ткани, видимые участки некроза кости, после чего образующийся костный и мягкотканный дефект закрывают кожно-фасциальным или кожно-жировым лоскутом на дистальной сосудистой артериовенозной ножке, выкраиваемым из предплечья, с последующим назначением дезагрегантной и спазмолитической терапии.

2. Способ хирургического лечения костного панариция по п. 1, отличающийся тем, что в качестве дезагрегантной терапии назначают курантил 1 табл. х 3 раза в день, ацетилсалициловую кислоту 0,25 х 2 раза в день, реополиглюкин 400,0 внутривенно капельно 1 раз в 3 дня в течение 10 дней после операции, в качестве спазмолитической терапии назначают никошпан 1 табл. х 4 раза в день в течение 10 дней после операции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической хирургии и гнойной хирургии кисти, и может быть использовано при хирургическом лечении костного панариция.

При хирургическом лечении костного панариция известен закрытый способ-прототип [1, 2, 8] , заключающийся в выполнении следующих этапов.

1. Радиальное и экономное иссечение гнойно-некротического очага (секвестрнекрэктомия).

2. Ушивание раны наглухо.

3. Иммобилизация лечебной гипсовой лонгетой.

4. Общее антибактериальное лечение.

Закрытый способ заключается в радикальном и экономном иссечении гнойно-некротического очага, после чего рана ушивается наглухо и проводится общее антибактериальное лечение [1-9] .

Данному способу присущи следующие недостатки.

1. При радикальном иссечении и удалении некротизированных тканей распространяющихся более, чем на 1/3 окружности пальца, даже при наличии отграничения гнойно-некротического процесса, невозможно сопоставление краев раны без значительного натяжения при наложении швов, что в условиях воспалительного отека усугубляет нарушения микроциркуляции и в ряде случаев ведет к некрозу тканей.

2. При инфильтрации тканей пальца и диффузном характере гнойно-некротического процесса после некрэктомии образуется столь значительный дефект покровных тканей, что наложение швов без избыточного их натяжения и формирования полости невозможно и исключает применение закрытого способа.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является повышение эффективности хирургического лечения за счет надежности оперативного вмешательства в запущенных случаях при обширном глубоком гнойно-некротическом процессе на пальце; полного восстановления анатомической структуры пальца; купирование гнойно-воспалительного процесса и предотвращение его распространения; сохранения сегмента пальца и соответственно функции кисти; сокращение сроков лечения; предотвращение формирования грубых рубцов, ведущих к изъявлениям и контрактурам.

Поставленная задача решается применением способа хирургического лечения костного панариция, заключающегося в секвестрнекрэктомии гнойно-некротического очага, закрытии образующегося костного и мягкотканного дефекта несвободным кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом на дистальной сосудистой артериовенозной ножке, выкраиваемый из предплечья (локтевым, лучевым или тыльным фасциокутанным), лечебной иммобилизации кисти гипсовой лонгетой, общей антибактериальной, дезагрегантной и спазмолитической терапии.

Новым в представленном изобретении является то, что образующийся костный и мягкотканный дефект закрывают несвободным кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом на дистальной сосудистой артериовенозной ножке, выкраиваемым из предплечья, с последующим назначением дезагрегантной и спазмолитической терапии.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Секвестрнекрэктомия гнойно-некротического очага.

2. Закрытие образующегося костного и мягкотканного дефекта несвободным кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом на дистальной сосудистой артериовенозной ножке, выкраиваемым из предплечья (локтевым, лучевым или тыльным фасциокутанным).

3. Лечебная иммобилизация конечности гипсовой лонгетой.

4. Общая антибактериальная терапия в сочетании со спазмолитической и дезагрегантной терапией.

1. Секвестрнекрэктомия гнойно-некротического очага.

Больному под проводниковой анестезией по Куленкамфу выполняют секвестрнекрэктомию гнойно-некротического очага пальца, которая носит максимально щадящий характер. Целесообразно для полноценной ревизии обескровливание операционного поля наложением артериального жгута резиновым бинтом на уровне нижней трети плеча. В запущенных случаях и обширном гнойно-некротическом воспалительном процессе доступ осуществляют непосредственно через очаг с целью его полноценного иссечения. При необходимости при иссечении используют для оптического увеличения бинокулярную лупу, глазной скальпель, сосудистые ножницы для обеспечения минимально возможного травмирования сухожилий и связок межфаланговых суставов. Удаляют свободно лежащие костные секвестры, видимые участки некроза кости тангенциально иссекают алмазной стоматологической фрезой.

Для предупреждения перегрева кости частота оборотов фрезы не должна превышать 300-400 в минуту, кроме того, операционное поле орошают стерильным физиологическим раствором. В запущенном случае зона гнойно-некротического очага занимает полностью ладонную поверхность фаланги и частично распространяется на боковые поверхности и соседнюю фалангу. В наибольшей степени гнойно-некротическому поражению подвергаются жировые дольки рабочей поверхности пальца, в меньшей степени кожа и кость. Однако после секвестрнекрэктомии за счет расхождения краев кожи размеры образовавшейся глубокой кратерообразной раны более, чем в полтора раза превышают размеры видимого до операции гнойно-некротического очага.

2. Закрытие образующегося костного и мягкотканного дефекта несвободным кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом на дистальной сосудистой артериовенозной ножке, выкраиваемым из предплечья (локтевым, лучевым или тыльным фасциокутанным).

В соответствии с размерами образовавшегося дефекта и поправкой на сократимость тканей на предплечье в верхней трети намечают на коже контуры выкраиваемого несвободного кровоснабжаемого кожно-фасциального лоскута на дистальной сосудистой артериовенозной ножке. В качестве перемещаемого несвободного кровоснабжаемого лоскута из предплечья на соответствующих дистальных сосудистых ножках могут быть использованы или локтевой, или лучевой, или тыльный фасциокутанный лоскуты. Ориентиром для основания лоскута является необходимая длина артериовенозной дистальной питающей сосудистой ножки, которая должна быть на 1,5-2 см длиннее расстояния от раны до точки ротации сосудистой ножки (точка проекции соответствующей артерии на уровне проксимальной лучезапястной складки).

Выкраивание лоскута и дистальной питающей ножки начинают разрезом от проксимальной лучезапястной складки до основания лоскута в проекции соответствующего сосудистого пучка (или локтевого, или лучевого, или тыльного межкостного). Артерию и две сопровождающие ее вены дистальной сосудистой ножки выделяют по длине всего разреза и берут на держалки.

Техника взятия лоскута включает следующие принципы:

- после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции края кожи лоскута сшивают с его подлежащей фасцией, чтобы максимально сохранить сосудистые связи различных слоев трансплантата при его выделении;

- выкраивание завершают выделением комплекса тканей на изолированном сосудистом пучке, при этом сосудистый пучок перевязывают и пересекают на уровне проксимального конца выкроенного лоскута.

Донорское ложе закрывают либо местными тканями, либо, при их недостатке, свободным расщепленным аутодермотрансплантатом с передней поверхности бедра, взятым с помощью дерматома, толщиной 0,3 мм. От точки ротации сосудистой ножки по тыльной поверхности кисти в межпястном промежутке формируют ложе для сосудистой ножки лоскута к дистальному краю раневого дефекта пальца, образовавшегося после секвестрнекрэктомии гнойного очага. Для предупреждения сдавления сосудистого пучка во вновь сформированном ложе выполняют мобилизацию кожно-подкожных краев на 0,5 см от линии кожного разреза с расчетом формирования относительно просторного подкожного "тоннеля" после наложения швов на кожу над сосудистым пучком. Выкроенный лоскут на дистальной артериовенозной сосудистой ножке поворачивают с предплечья по ходу вновь сформированного ложа сосудистой ножки и фиксируют отдельными кожными швами и краям раневого дефекта пальца. Над артериовенозным сосудистым пучком, кровоснабжающим перемещенный лоскут, края кожи вновь сформированного ложа без сдавления сводят отдельными швами.

3. Лечебная иммобилизация конечности гипсовой лонгетой.

В послеоперационном периоде выполняют иммобилизацию гипсовой лонгетой, наложенной от кончиков пальцев до средней трети плеча в положении, обеспечивающем защиты от случайного сдавления артериовенозной сосудистой ножки перемещенного лоскута сроком на 10 суток.

4. Общая антибактериальная терапия в сочетании со спазмолитической и дезагрегантной терапией.

Антибактериальная терапия включает антибиотики широкого спектра - пенициллин (канамицин, гентамицин) в течение 7-10 дней. С целью профилактики венозного тромбоза питающей ножки перемещенного лоскута и улучшения трофики тканей пораженного пальца назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа), дезагреганты (курантил 1 табл. х 3 раза, ацетилсалициловую кислоту 0,5 по 1/2 табл. х 2 раза в день) и для улучшения реологических свойств крови 1 раз в 3 дня реополиглюкин 400,0 в течение 10 дней после операции.

Пример.

Больной 29 лет, врач-гинеколог, история болезни N 4623/428 поступил с диагнозом: костный панариций 1 пальца левой кисти со стойким значительным нарушением функции кисти через 49 суток с момента заболевания.

Характер предшествующего лечения: больному трижды проводились оперативные вмешательства, объем которых заключался во вскрытие панариция ногтевой фаланги, дренировании и некрэктомиях. В результате распространения гнойно-некротического процесса и нарушений кровообращения тканей 1 пальца поражение распространилось до уровня пястно-фалангового сустава. Дальнейшее интенсивное лечение в условиях областной клинической больницы, включавшее внутриартериальное введение антибиотиков, оксигенобаротерапию, привело к отграничению воспалительного процесса и формированию сухого некроза тканей 1 пальца по ладонной и боковым поверхностям ногтевой и основной фаланг до уровня пястно-фалангового сустава. Ширина тотального некроза мягких тканей достигала от 1/2 до 3/4 окружности пальца. От предлагаемой ампутации больной категорически отказался.

При поступлении в хирургическое отделение Военного клинического госпиталя с целью сохранения 1 пальца предложена реконструктивно-пластическая операция. На операции 23.11.95 г. выполнена секвестрнекрэктомия гнойно-некротического очага с применением алмазной стоматологической фрезы для удаления очагов остеонекроза и средств оптического увеличения (бинокулярной лупы). В результате образовался обширный дефект мягких тканей по ладонной и боковым поверхностям 1 пальца до пястно-фалангового сустава размером 3,5 х 6,5 см. Дном раны являлась частично тангенциально резецированная обнаженная поверхность бугристости ногтевой фаланги с признаками остита, произошел вывих в межфаланговом суставе из-за тотального некроза капсулы и наружно-боковой связки межфалангового сустава, сухожилие длинного сгибателя с поверхностными участками желто-коричневого цвета.

Для закрытия дефекта на передней поверхности в верхней трети предплечья выкроен несвободный кожнофасциальный лучевой лоскут 5 х 8 см на дистальной сосудистой ножке, представленной лучевой артерией и двумя сопровождающими ее венами. Дополнительным разрезом в первом межпястном промежутке тыльной поверхности кисти сформировано ложе для питающей сосудистой ножки перемещаемого лоскута. Лучевой кожнофасциальный лоскут на дистальной артериовенозной сосудистой ножке повернут на 180 градусов на уровне проксимальной лучезапястной складки и фиксирован отдельными швами к краям кожного дефекта 1 пальца, при этом полностью закрыт дефект тканей 1 пальца.

Затем проводилась иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 10 дней и медикаментозная терапия, включавшая гентамицин 80 мг х 3 раза - в течение 8 дней, никошпан 1 табл. х 4 раза, курантил 1 табл. х 3 раза в день, реополиглюкин 400,0 внутривенно капельно 1 раз в 3 дня в течение 10 дней со дня операции. Необратимо утраченные мягкотканные структуры по ладонной и боковым поверхностям 1 пальца были полностью восстановлены. Послеоперационное течение без нагноения. 19.01.95 г. выписан из клиники. Функция пальца и кисти восстановлена, приступил к работе по специальности.

Обоснование способа.

В зону гнойно-некротического воспаления перемещается дополнительный источник кровоснабжения, представленный артерией питающей ножки, двумя, сопровождающими ее, венами и микроциркуляторным комплексом тканей перемещаемого лоскута. Это является существенным патогенетически обоснованным лечебным фактором, улучшающим кровоснабжение пораженного пальца и трофику тканей в зоне воспаления. Хорошо кровоснабжаемые ткани перемещенного лоскута устойчивы к инфекции, обеспечивают резорбцию оставшихся очагов некроза, улучшают трофику глубже расположенных анатомических структур, что позволяет купировать воспалительный процесс, при этом избежать во время секвестрнекрэктомии иссечения тканей сомнительной жизнеспособности, находящихся в состоянии субкомпенсированной ишемии, что особенно актуально для функционально и анатомически важных структур пальца.

Структура перемещаемого несвободного кожно-фасциального лоскута на дистальной сосудистой артериовенозной ножке, представленная кожей, подкожной клетчаткой и фасцией, и достаточные размеры позволяют восстановить утраченные в результате гнойно-некротического процесса ткани пальца с хорошим косметическим и функциональным результатом, то есть либо избежать ампутации сегмента пальца, либо формирования контрактур, грубых рубцов и трофических расстройств на рабочей поверхности пальца.

Преимущества предлагаемого нами способа.

1. Замещение образующегося дефекта покровных тканей и кости кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом на дистальной сосудистой ножке позволяет восстановить функцию пальца и кисти в целом, избежать такой калечащей операции, как ампутация фаланги или пальца при костном панариции и сопутствующем обширном некрозе мягких тканей в запущенных случаях.

2. Кровоснабжаемый лоскут на сосудистой артериовенозной ножке становится, по существу, дополнительным источником кровоснабжения для пораженной патологическим процессом кости и окружающих тканей. Ткани перемещенного несвободного кожно-фасциального лоскута на артериовенозной сосудистой ножке устойчивы к инфекции, трофическим расстройствам в закрываемой ране, обеспечивают резорбцию оставшихся очагов некроза, что позволяет выполнять щадящую некрэктомию анатомически важных структур пальца.

3. Применение такой пластичной ткани, как несвободный кровоснабжаемый кожно-фасциальный лоскут на дистальной артериовенозной сосудистой ножке, позволяет полноценно восстановить необратимо утраченные мягкотканные структуры пальца, избежать формирования грубых рубцов и трофических расстройств, что особенно важно для рабочих поверхностей 1-го и 2-го пальцев как наиболее функционально значимых.

4. Перемещаемый кровоснабжаемый лоскут выкраивают с учетом его сократимости относительно образовавшегося дефекта после секвестрнекрэктомии, что обеспечивает полное закрытие дефекта и исключает вторичное нарушение микроциркуляции в результате избыточного сдавления тканей швами.

5. Дезагрегантная и спазмолитическая терапия в комплексе с антибактериальной терапией способствует улучшению трофики тканей пораженного пальца, купирует и предотвращает прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения костного панариция в запущенных случаях и обширном гнойно-некротическом поражении мягких тканей позволяет избежать ампутации фаланги, предотвратить формирование грубых рубцов на рабочей поверхности пальца и восстановить функцию кисти, сокращает сроки лечения, обеспечивает быструю трудовую реабилитацию пострадавших.

Данные отличительные признаки не найдены авторами в проанализированной ими литературе и явным образом не следуют из уровня техники для специалиста. Предлагаемый способ прошел клинические испытания на кафедре военно-полевой хирургии Сибирского медицинского университета. Таким образом он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленная применимость".

Литература

1. Антонов А. М. , Баранова С. В. Опыт применения закрытого способа оперативного лечения панариция//Клиническая хирургия. 1975, N 9, с. 54-56.

3. Воробьев В. В. Лечение костного и костно-суставного панариция // Военно-медицинский журнал. 1997, N 10, с. 25-28.

4. Воробьев В. В. Некоторые новые аспекты лечения костного панариция//Клиническая хирургия. 1981, N 1, с. 41-43.

5. Курыгин Ал. А. Диагностика и лечение костного панариция// Вестник хирургии. 1987. N 8, с. 144-146.

6. Крикуновская Л. А. , Березиков В. А. Дефекты лечения гнойных заболеваний кисти и пальцев на различных этапах медицинской помощи//Хирургия. 1983, N 6, с. 84-86.

7. Лишке А. А. , Куропатова Е. И. , Толстухин Н. Д. Клиника и диагностика костного панариция у детей//Хирургия. 1981, N 5, с. 62-64.

8. Лыткин М. И. , Косачев И. Д. Панариция. - Л. : Медицина, 1975, 192 с.

9. Попов В. А. , Воробьев В. В. Оперативное лечение костного панариция с наложением глухого шва и вакуумным дренированием раны//Вестник хирургии. 1980, N 97, с. 42-45.