способ хирургического лечения злокачественных новообразований прямой и сигмовидной кишок

Формула изобретения

Способ хирургического лечения злокачественных новообразований прямой и сигмовидной кишок, включающий иссечение опухоли, обструктивную резекцию и реконструктивную операцию, отличающийся тем, что после обструктивной резекции культю прямой кишки фиксируют через широкие связки к круглым связкам матки у места вхождения в паховый канал.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической онколопроктологии.

После обструктивных резекций при колоректальных раках остается культя прямой кишки, которая за время подготовки больных к реконструктивной операции "сокращается" и запаивается в полости малого таза, особенно это выражено при воспалительных процессах в малом тазу. При восстановительных операциях на толстом кишечнике после обструктивных вмешательств при колоректальных раках в случаях оставления "короткой" культи прямой кишки возникают определенные сложности ее выделения, которые чреваты осложнениями, такими как кровотечение из вен крестцового сплетения, повреждения мочеточников, мочевого пузыря, влагалища. Эти осложнения возникают в результате попытки выделить культю прямой кишки из сращений в малом тазу. Кроме того, создание низкого или предельно низкого колоректального анастомоза является технически сложным вмешательством и требует от хирурга определенного опыта и чрезвычайных усилий.

Известен способ восстановления кишечной непрерывности после резекции прямой кишки по Гартману (Сахаутдинов В. Г. и др. авт. свид. СССР N 1364311).

Для выделения культи прямой кишки, а также избежания кровотечения из вен крестцового сплетения и повреждения мочеточников тупым и острым путем, не повреждая сфинктер, расщепляют промежность, отодвигая переднюю стенку культи прямой кишки кзади и заднюю стенку влагалища кпереди до уровня отмобилизованной со стороны брюшной полости задней стенки влагалища, формируя одномоментно тоннель для низведения ободочной кишки и доступ к передней стенке культи прямой кишки для наложения колоректального анастомоза. Через тоннель низводят ободочную кишку и накладывают колоректальный анастомоз по типу бок в бок, а дистальный конец ободочной кишки оставляют на промежности в виде разгрузочной колостомы. Через 2-4 недели оперативным способом закрывают промежностную колостому.

Недостатки: данный способ относится к трехэтапным, "отживающим свой век" операциям, технологически сложен, увеличивает пребывание больного в стационаре с соответствующими экономическими издержками, является травматичным для больного, сопровождается патологической фиксаций культи прямой кишки в полости малого таза.

Известно также восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой (Черкес В. Л. , Кныш В. И. , Хирургия, 1997, N 9, с. 19-22). Авторы описывают восстановительные этапы операции: ушиваниие кишечного свища, выделение сегментов кишки, несущих колостому - данные этапы не отличаются от общепризнанных.

Для профилактики кровотечения из сосудов крестцовой области, травмирования нервных сплетений, повреждения соседних тазовых органов, а также облегчения выделения культи прямой кишки из сращений вводят в прямую кишку тубус ректоскопа или аппарат АКА, а у женщин - еще и марлевый тампон во влагалище. При наложении анастомоза конец в бок авторы указывают необязательность выделения всей культи, ограничиваясь площадкой для анастомоза. (Тубус аппарата АКА подводят через задний проход к подготовленной площадке, в которой выполняют отверстие, через которое проводят шток аппарата с фиксацией на его кольце проксимального конца кишки и затем выполняют сшивание).

С короткой культей прямой кишки, на которой не представляется возможным выделить площадку для аппаратного анастомоза, производят протягивание сигмовидной кишки через стенку "культи". Протянутую кишку фиксируют к культе отдельными швами. У одного пациента конец низводимой кишки был предварительно продольно рассечен и вывернут в виде манжетки слизистой наружу, как это делается с мочеточником при пересадке в мочевой пузырь. Еще у четырех больных произведено протягивание сигмовидной или поперечной кишки в "культю" прямой кишки через тоннель, образованный отсепаровкой слизисто-подслизистого слоя с последующим соединением просветов низведенной кишки и "культи" - модификация операции Дюамеля, аналогичная описанной (Яицкий Н. А. , Васильев С. В. , Вестник хирургии, 1983, N 4, с. 124-128).

Недостатки: авторы предлагают не выделять из сращений культю прямой кишки, накладывая механический анастомоз, тем самым оставляя ее деформированной, что влечет за собой нарушение эвакуаторной функции прямой кишки, повышается частота стриктур анастомоза в послеоперационном периоде.

За прототип нами взята операция Гартмана (Федоров В. Д. , Воробьев Г. И. , Ривкин В. Л. , Клиническая оперативная колопроктология. , Москва, 1994, с. 154-156, 171-178). Операция предусматривает следующее. Производят нижне-срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и определение удалимости опухоли. Сигмовидную кишку выводят в рану, после чего брюшную полость изолируют влажной пеленкой и марлевыми салфетками. После лирообразного разреза пересекают нижние брыжеечные сосуды и брыжейку до кишечной стенки. Из края лирообразного разреза формируют забрюшинный канал для проведения сигмовидной кишки в колостому. Для выведения культи сигмовидной кишки в левой половине брюшной стенки на середине расстояния между пупком и передней верхней остью крыла подвздошной кости делают округлое отверстие в коже и, расширив его крючком Фарабефа до 3 - 4 см, проникают в брюшную полость. При этом необходимо осуществить тщательный гемостаз. На расстоянии около 10 см от опухоли сигмовидную кишку освобождают от брыжейки и жировых подвесков на участке 4 - 5 см, накладывают на стенку кишки 2 шелковых кисетных шва и между ними прошивают, пересекают кишку одним из аппаратов. Концы кишки погружаются в кисетные швы. Меняют перчатки и инструментарий. С помощью зажима, введенного в канал в брюшной стенке, выводят проксимальный конец сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. При этом сигмовидная кишка должна плотно прилегать к этой стенке со стороны брюшной полости, не образуя перегибов. На дистальный отрезок сигмовидной кишки вместе с опухолью надевают резиновую перчатку и завязывают тесьмой на кишке. Затем острым путем мобилизуют кишку с опухолью со всех сторон и освобождают от жировой клетчатки. При низком расположении опухоли пересекают переднебоковые связки. После обкладывания кишки марлевыми салфетками на расстоянии 4 - 5 см ниже опухоли накладывают на прямую кишку аппарат УКЛ или УО, прошив ее, и после наложения Г-образного зажима скальпелем пересекают и удаляют. Культю прямой кишки погружают в малый таз и ушивают вторым рядом шелковых швов - двумя полукисетными и отдельными узловыми. При низком расположении опухоли и узком малом тазе возможно пересечение прямой кишки между двумя Г-образными зажимами с последующим ушиванием ее культи непрерывным кетгутовым швом и вторым рядом отдельных узловых швов. На тазовую брюшину над погруженной культей прямой кишки накладывают отдельные шелковые швы. Во избежание осложнений, связанных с недостатком швов культи прямой кишки и образования гематомы в полости малого таза, ее необходимо дренировать. Колостому в левой половине брюшной стенки формируют на закрытой сигмовидной кишке. Для этого, максимально подтянув проксимальный отдел сигмовидной кишки, освобождают ее стенки от жировой клетчатки и жировых подвесков. На уровне кожи рассекают циркулярно серозную оболочку кишки, не вскрывая слизистой оболочки. Проксимальный отдел серозной оболочки сшивают с кожей непрерывным хромированным кетгутом, после чего отсекают ножницами дистальный отдел культи сигмовидной кишки. При выполнении восстановительно-реконструктивной операции после резекции толстой кишки по Гартману необходимо соблюдать определенную последовательность этапов: 1) ушивание костоломы; 2) лапаратомия; 3) разделение спаек и ревизия брюшной полости; 4) выделение и подготовка наложения анастомоза отключенных отделов ободочной кишки к анастомозу с дистальными отделами; 5) формирование реконструктивного анастомоза; 6) ушивание раны брюшной стенки.

Выделение отделов толстой кишки. Этот этап не представляет больших затруднений, если во время предшествовавшей операции культя сформирована в сигмовидной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки на уровне мыса. Однако, если культя была погружена под тазовую брюшину, а именно так чаще всего и бывает, поиски культи представляют определенные технические трудности. Для облегчения этого этапа целесообразно перед вскрытием тазовой брюшины в прямую кишку ввести какой-либо инструмент (например, расширитель Гегара). Некоторые хирурги используют для этой цели ректоскоп и с помощью его осветителя пытаются определить место нахождения культи. Чаще всего такой прием помогает мало, так как при нерезко выраженном рубцовом процессе культя прямой кишки довольно легко определяется после введения пальца или расширителя Гегара, а при значительном рубцовом процессе метод диафаноскопии мало эффективен, к тому же не всегда удается наложить анастомоз конец в конец, довольствуясь выделенной частью прямой кишки на конце введенного через нее инструмента. Не решается вопрос патологической фиксации культи прямой кишки, выделение которой в ряде случаев сопровождается вышеперечисленными осложнениями.

Целью изобретения является сокращение послеоперационных осложнений.

Задачи: профилактика ранения вен крестцового сплетения и мочевых путей, сохранение исходной длины культи прямой кишки путем осуществления фиксации культи прямой кишки к подвешивающему аппарату внутренних женских половых органов, исключая патологическую фиксацию к передней поверхности крестца или к мочевым путям, сокращение послеоперационных стриктур анастомоза, устранение нарушенной эвакуаторной функции прямой кишки.

Сущность изобретения.

После обструктивной резекции культю прямой кишки фиксируют вшивной нитью через широкие к круглым связкам матки у места вхождения в паховый канал для облегчения надежности выделения культи при реконструктивной операции.

Способ выполняют следующим образом. После срединной лапаротомии производят интраоперационное исследование органов брюшной полости и определяют операбельность и уровень резекции опухоли. Сигмовидную кишку с опухолью выводят в рану, после чего брюшную полость изолируют влажной пеленкой и большими марлевыми салфетками. Пересекают нижние брыжеечные сосуды и брыжейку до стенки кишки. Для выведения культи сигмовидной кишки в левой половине брюшной стенки на середине расстояния между пупком и передневерхней остью крыла подвздошной кости делают линейное отверстие в коже и, расширив его крючком Фарабефа на 3 - 4 см, проникают в брюшную полость. Тщательный гемостаз. На расстоянии не менее 10 см от опухоли сигмовидную кишку освобождают от брыжейки и жировых подвесков на участке 4 - 5 см. Накладывают на стенку кишки два зажима Кохера, между ними пересекают кишку скальпелем, обрабатывают спиртом концы кишки, дистальный конец сигмовидной кишки накрывают пеленкой, проксимальный - погружают в кисетные швы. Меняют перчатки и инструментарий. С помощью зажима, введенного в канал в брюшной стенке, выводят проксимальный конец сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Дистальный отрезок сигмовидной кишки с опухолью мобилизуют со всех сторон и освобождают ее от жировой клетчатки. При низком расположении опухоли пересекают переднебоковые связки. После обкладывания кишки марлевыми салфетками на расстоянии 4 - 5 см ниже опухоли накладывают на прямую кишку Г-образный зажим, скальпелем пересекают и удаляют. Культю прямой кишки ушивают однорядным монолитным швом. После ушивания по обеим сторонам верхушки культи прямой кишки вшиваются две плетеные лавсановые нити. Оба конца нити проводятся через широкие связки матки и пришиваются с обеих сторон за круглые связки матки у места их вхождения в паховый канал. После затягивания нитей культя прямой кишки подтягивается кверху и кпереди, а линия швов культи прикрывается задней стенкой верхней трети влагалища. Между передней стенкой крестца и культей прямой кишки прокладывается прядь большого сальника. Ушивают брюшину отдельными монолитными швами. Колостому в левой половине передней брюшной стенки формируют на открытой сигмовидной кишке. Для этого накладывают отдельные фиксирующие швы (серозно-серозные) по радиусу культи сигмовидной кишки монолитными узловыми швами. Затем накладывают послойные швы на лапаротомную рану. После ушивания передней брюшной стенки вскрывают культю сигмовидной кишки, тщательный подслизистый гемостаз. По ее периметру накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки. На сформированную таким образом плоскую стому накладывают сверху салфетку, смоченную фурацилином. При благоприятном послеоперационном течении встает вопрос о закрытии колостомы и восстановлении пассажа по кишечнику через 2 - 4 месяца.

Реконструктивно-восстановительный этап операции выполняем следующим образом. Сначала производят ушивание колостомы узловыми шелковыми швами до лапаротомии и обработки операционного поля антисептическим раствором. Место ушитой колостомы укрывают марлевой салфеткой. После этого операционное поле обрабатывают обычным способом и отгораживают стерильными простынями. Срединную лапаротомию производят от мечевидного отростка до лобка. Послойно рассекают слои передней брюшной стенки с иссечением старого послеоперационного рубца. Производят рассечение спаек и интраоперационное исследование брюшной полости. Затем петли тонкого кишечника отводят в правый фланг и отгораживаются марлевыми салфетками и влажной пеленкой. Следующим этапом выделяют культю прямой кишки. Для этого пересекают вшитые лавсановые нити от круглых связок и тупо отделяют культю прямой кишки от задней стенки влагалища и большого сальника, прикрывающего переднюю поверхность крестца. Колостому иссекают следующим образом. Двумя полуовальными разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку вокруг ушитой ранее колостомы. На внутренние кожные лоскуты накладывают шелковые швы над марлевой полоской, смоченной дезинфицирующим раствором. Нити не срезают и берут зажим Кохера. Далее ушитую колостому острым путем выделяют до брюшины, рассекают ее и переводят колостому в брюшную полость.

При значительной длине отключенных отделов после иссечения сигмостомы можно приступать к формированию коло-колоанастомоза, так как отрезки ободочной кишки легко расправимы. При недостаточной длине колотрансплантата необходимо осуществить дополнительную мобилизацию всей левой половины ободочной кишки, иногда вплоть до правого изгиба. Анастомоз накладывают ручным способом мононитью - однорядный шов конец в конец (серозно-мышечно-подслизистый со стороны сигмовидной и мышечно-подслизистый со стороны прямой кишки). После наложения анастомоза, промывают брюшную полость и малый таз 0,08% раствором хлоргексидина, осушивают, дренируют малый таз. Накладывают послойные швы на лапаротомную рану.

Способ апробирован в клинических условиях на 12 больных.

Пример. Больная Ф. 72 года. Поступила с жалобами на боли в области прямой кишки, лентовидный стул с прожилками крови и слизью. При осмотре per rectum на корточках - достижим нижний полюс опухоли: бугристая, плотная, суживает просвет кишки на 2/3. На ректороманоскопии - нижний полюс опухоли на 16 см, опухоль красного цвета, фрагментируется, кровоточит, суживает просвет кишки до 1,5 см, протяженностью до 4 см.

Операция. Под эндотрахеальным наркозом + спинно-мозговая анестезия срединным доступом вскрыта брюшная полость. При интраоперационном исследовании брюшной полости отдаленных метастазов не обнаружено. В сигмовидной кишке имеется опухоль на расстоянии около 16 см от ануса, подвижная, плотная, прорастающая серозную оболочку размером 4 на 5 см. После изоляции области опухоли марлевыми салфетками пересечены и перевязаны a. et v. mesentericae inferiores и брыжейка до стенки кишки. Для выведения культи сигмовидной кишки в левой половине брюшной стенки на середине расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior проделано в коже линейное отверстие длиной около 4 см. Гемостаз. Отступив от опухоли на 12 см сигмовидная кишка освобождена от брыжейки и жировых подвесков на участке 5 см. На стенку кишки наложены два зажима Кохера, между которыми кишка пересечена скальпелем. Дистальный конец сигмовидной кишки накрыт пеленкой, проксимальный погружен в кисетные швы. Смена перчаток и инструментария. С помощью зажима, введенного в канал в брюшной стенке, выведен проксимальный конец сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Дистальный отрезок сигмовидной кишки с опухолью мобилизован со всех сторон и освобожден от жировой клетчатки. После обкладывания кишки марлевыми салфетками на расстоянии 4 см ниже опухоли наложен на прямую кишку Г-образный зажим, скальпелем пересечена прямая кишка и препарат, состоящий из ректосигмоидного отдела, опухоли и сигмовидной кишки, удален и отправлен на ПГИ. Культя прямой кишки ушита однорядным монолитным швом 1 (см. чертеж). По обеим сторонам верхушки культи прямой кишки 2 вшиты 2 плетеные лавсановые нити. Оба конца нити проведены 3 через широкие связки матки 4 и вшиты с обеих сторон к круглым связкам матки у места их вхождения в паховый канал 5. Нити затянуты; культя прямой кишки подтянулась кверху и кпереди, а линия швов культи прикрылась задней стенкой верхней трети влагалища. Между передней стенкой крестца и культей прямой кишки проложена прядь большого сальника. Дефект в брюшине ушит отдельными монолитными швами. В левой половине передней брюшной стенке сформирована плоская открытая колостома, прикрыта салфеткой, смоченной раствором фурацилина. Брюшная полость промыта 1,5 л 0,08% раствором хлоргексидина. Послойные швы на лапаротомную рану. Обычное послеоперационное течение. Швы сняты на 10-е сутки, больная получила курс химиотерапии (50 тыс. ЕД 5-фторурацила), на 11 сутки выписана из отделения в удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца больной выполнен реконструктивно-восстановительный этап операции. Узловыми шелковыми швами ушита колостома. После обработки операционного поля раствором иодоната выполнена срединная лапаротомиия от мечевидного отростка до лобка с иссечением старого послеоперационного рубца. После рассечения спаек произведено интраоперационное исследование органов брюшной полости, при котором MTS не выявлено, культя прямой кишки достижима, не спаяна с крестцом, прилежит к задней стенке влагалища, подвижная. Петли тонкого кишечника отведены в правый боковой фланг и отгорожены марлевыми салфетками и влажной пеленкой. Культя прямой кишки тупым и острым путем отделена от задней стенки влагалища методом срезания вшитых лавсановых нитей от круглых связок и от большого сальника. Культя не сморщилась, она длиной до 9 см. Иссечена колостома и переведена в брюшную полость. Длина сигмовидной кишки оказалась достаточной для наложения анастомоза. Произведено наложение колоректального анастомоза конец в конец однорядным монолитным узловым швом. Брюшная полость и малый таз промыты 2 литрами 0,08% раствора хлоргексидина, дренирован малый таз. Послойные швы на лапаротомную рану. Установлена газоотводная трубка за линию анастомоза. Обычное послеоперационное течение. Больная выписана на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии без осложнений.

Предложенный способ при использовании позволяет избежать патологическую фиксацию культи прямой кишки к передней стенке крестца, создать наиболее выгодные анатомические условия для ее выделения на втором (реконструктивном) этапе, облегчает подготовку культи для создания колоректального анастомоза и практически полностью исключает такое грозное осложнение, как повреждение вен крестцового сплетения и органов малого таза.