способ хирургической профилактики атонии мочевого пузыря у женщин при комбинированных операциях на прямой кишке при раке

Формула изобретения

Способ хирургической профилактики атонии мочевого пузыря у женщин после комбинированных операций на прямой кишке по поводу рака прямой кишки, сопровождающихся удалением задней стенки влагалища и/или матки, включающий подшивание к мочевому пузырю по задней поверхности круглых связок матки после их укорочения или сшивания культей связок между собой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Большинство больных после радикальных операций по поводу рака прямой кишки в последующем в той или иной мере страдают расстройствами мочеиспускания. Частота расстройства мочеиспускания по данным мировой литературы составляет у 19,7 - 91,3% больных.

Эти осложнения являются следствием обширной операции, сопровождающейся большим объемом удаляемых тканей и органов малого таза. В последующем они способствуют развитию хронического цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса и в конечном итоге, гидронефроза, а это в свою очередь, приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Поэтому улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения во многом связаны с их предупреждением, а также выбором оптимальной лечебной тактики в случаях их возникновения.

Известен способ хирургического лечения недержания мочи у женщин путем цистоуретропексии, предложенный Маршаллом-Марчетти в 1947 г. Суть операции заключается в прикреплении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (его шейки) к симфизу. Операцию обычно используют как дополнительный прием при лапаротомии в момент, когда брюшная полость уже закрыта швами, наложенными на брюшину (С. Н. Давыдов, Б. М. Хромов, В. З. Шейко. Атлас гинекологических операций. - Л. : Медицина. 1982 - С. 223-226). Недостатком этого способа является то, что при выполнении операций иногда отмечается повышенное кровоотделение из вен, прилежащих к надкостнице; попытка остановить кровотечение лигированием, как правило, эффекта не дает, в этих случаях рекомендуется ввести в предпузырное пространство тампон, извлекаемый через 2-3 дня.

Другой метод операции при частичном или абсолютном недержании мочи - "ректо-прамидально-фасциальная пластика сфинктера мочевого пузыря по Гебель-Штеккелю". После этих операций функция сфинктера мочевого пузыря обеспечивается за счет сокращений прямых мышц брюшной стенки, подтягивающих мышечно-фасциальную лоскут, выкроенный из прямых и пирамидальных мышц. Этот метод выполняется в гинекологической практике через влагалищный и лапаротомный разрез в два этапа. Сама операция длится от 30 до 45 минут (С. Н. Давыдов, Б. М. Хромов, В. З. Шейко. Атлас гинекологических операций. - Л. : Медицина. 1982. - С. 27). При необходимости выполнения этого метода после комбинированных операций на прямой кишке часто возникающие нагноения лапаротомной раны или гнойно-воспалительные процессы полости таза не дают эффективных результатов.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ борьбы с дизурией после радикальной гистерэктомии с помощью фиксации аднексальных культей к мочевому пузырю (R. Yamaguchi. , Y. Nishikawa. , S. Tsubomoto et. al. Preventive procedure of dysuria after radical hysterectomy bu adnexal flar fixation to the bladder. The Tohoku. J. of. exp. Med. , Vol 119. N 3 July. 1976. 211-221). Принцип этого метода заключается в подшивании аднексальных культей к дну мочевого пузыря. У всех больных, которые лечились этим способом, были позывы и мочеиспускание восстановилось в течение (в среднем) 15,9 дней.

Недостатком этого способа является то, что после радикальной гистерэктомии полное иссечение кардинальных связок вместе с низкоидущими тазовыми нервами вызывает паралич мочевого пузыря после операции. Причиной смерти является не рак, а острая почечная недостаточность как результат повторной инфекции мочевыводящих путей, которая нередко основана на параличе мочевого пузыря.

Целью данного изобретения является адекватное восстановление мочеиспускания у женщин после комбинированных операций на прямой кишке и предупреждение атонии мочевого пузыря после операции.

Поставленная цель достигается подшиванием круглых связок матки к задней поверхности мочевого пузыря путем их укорочения или сшивания их культей между собой после удаления матки. Предлагаемое изобретение поясняется фиг. 1 и 2, где изображены принципиальные схемы возможных сшиваний круглых связок матки позади мочевого пузыря после задней экзетрации таза и резекции задней стенки влагалища.

Способ осуществляется следующим образом. У женщин при мобилизации прямой кишки повреждается фиксирующий связочный аппарат матки, что в свою очередь приводит к вторичной ретроверзии матки. При этом возникает опущение задней стенки мочевого пузыря и смещение ее кзади, что изменяет угол между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и приводит к недержанию мочи.

В наибольшей степени описанные расстройства возникают после комбинированных операций (брюшно-промежностной экстирпации и брюшно-анальной резекции), сопровождающихся удалением задней стенки влагалища и матки. С целью профилактики возникающего осложнения у 29 больных авторами проведена хирургическая коррекция пузырно-уретрального сегмента подшиванием круглых связок матки к задней поверхности мочевого пузыря путем их укорочения или сшивания их культей между собой после удаления матки. При этом за счет укорочения свободной длины круглых связок матки последняя подтягивается к верху и к переду, что приводит к исправлению угла, образованного мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Выполнение этого элемента операции не представляет собой технических трудностей.

Укорочение круглых связок матки выполнено у 15 больных, после брюшно-промежностной экстирпации с задней стенкой влагалища, а 14 больным осуществлено сшивание между собой культей круглых связок матки после удаления ее - задняя экзентерация таза (9), брюшно-анальная резекция, экстирпация матки с придатками (3) и внутрибрюшная резекция прямой кишки, надвлагалищная ампутация матки с придатками (2).

В послеоперационном периоде у 16 больных катетер из мочевого пузыря удален через 7 дней после операции, в 7 случаях катетер удалялся через 5 дней, у 5 больных через 4 дня после операции.

У 28 больных этой группы произвольное мочеиспускание восстановилось в течение первых суток с момента удаления постоянного мочевого катетера. У одной пациентки возник промежностно-мочепузырный свищ после задней экзентерации таза. У больной имело место ранение мочевого пузыря во время операции, свищ открылся на 8-е сутки. У больного произведена череспузырная пластика свища и наложение эпицистостомы. Мочеиспускание восстановилось после заживления мочевого свища. В этот период выполнено 212 подобных операций без укорочения круглых связок матки. Мочеиспускание среди больных этой группы восстановилось в среднем 13,89,3 дней. У 7 больных после операции самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. У 8 больных через год отмечено стойкое расстройство мочеиспускания, проявившее себя неудержанием мочи, даже без физических нагрузок при небольшом заполнении мочевого пузыря. При этом троим больным была выполнена задняя экзентерация таза, двоим - брюшно-промежностная экстирпация с полным удалением матки с придатками и троим - брюшно-анальная резекция.

Эффективность способа хирургической профилактики оценивалась:

1. по количеству остаточной мочи;

2. определением урофлоурметрического индекса по методике В. В. Гольдберга;

3. измерением давления в мочевом пузыре по И. Н. Шевцова;

4. сроки пребывания больных в стационаре.

У 16 больных после удаления катетера из мочевого пузыря через 7 дней восстановилось самостоятельное мочеиспускание в течение первых суток. В этих группах больных количество остаточной мочи было менее 50 мл, величина урофлоурметрического индекса составила 16-19 мл/с, давление в мочевом пузыре доходило до 19-24 см вод. ст. , длительность пребывания у 16 больных в стационаре составила в среднем 29,41,2 дней.

У 12 больных после удаления катетера из мочевого пузыря через 4-5 дней самостоятельное мочеиспускание восстановилось в течение первых суток. Объем остаточной мочи в 12 случаях составил 50-80 мл, урофлоурметрический индекс 15-17 мл/с, и по данным цистометрии давление в мочевом пузыре оказалось 17-21 см вод. ст. Сроки пребывания больных в стационаре в этих группах были 28,81,9 дней.

В качестве примера приводим следующее наблюдение (история болезни N 2938).

Больная Г-ая А. П. 43 года, поступила в клинику НИИ онкологии им. проф. А. И. Петрова 13 июля 1993 года по поводу рака прямой кишки.

При пальцевом исследовании нижнеампулярного отдела прямой кишки выявлена циркулярная опухоль, нижняя граница которой располагалась на расстоянии 6 см от сфинктера. Гистологическое исследование биопсированных кусочков опухоли: аденокарциома. При ультразвуковом исследовании убедительных данных о прорастании опухоли в стенки мочевого пузыря не получено.

Цистоскопия: слизистая оболочка мочевого пузыря гладкая, не инфильтрирована. При рентгенологическом исследовании мочевого пузыря дополнительных образований не выявлено. 27.07.93 г. произведена операция, при ревизии органов брюшной полости обнаружено, что по передней стенке опухоль интимно связана с задней стенкой влагалища. В связи с тем, что при срочном морфологическом исследовании признаков прорастания рака в стенку во влагалище не выявлено, произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и иссечением задней стенки влагалища и укорочение круглых связок матки с фиксацией к задней поверхности мочевого пузыря.

Послеоперационный период протекал без осложнений. У больной катетер из мочевого пузыря удален через 5 дней после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в течение первых суток после удаления катетера. Количество остаточной мочи было менее 50 мл, величина урофлоурметрического индекса составила 19 мл/с, по данным цистометрии давление в мочевом пузыре составило 23 см вод. ст.

Больная выздоровела и выписана 13.08.93 г. из клиники. Осмотр был через 6 месяцев. Состоит на "Д" учете у онколога, со стороны органов мочевыделительной системы жалобы не было, мочеиспускание свободное.

Таким образом, укорочение круглых связок матки является методом профилактики атонии мочевого пузыря после операции по поводу рака прямой кишки. Предлагаемый метод позволяет ликвидировать такие анатомические предпосылки для возникновения атонии мочевого пузыря, как смещение его кзади, лишение перитониальной поддержки.

Выполнение этого элемента операции не представляет собой технической трудности, не требуется дорогостоящей микрохирургической техники, не удлиняет время операции (достаточно 5-6 минут), а также ценой качества способа является то, что значительно уменьшает длительность пребывания больных в стационаре.