способ хирургического лечения язвенной болезни желудка

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язвенной болезни желудка, включающий удаление язвы путем резекции желудка, отличающийся тем, что дистальный уровень резекции устанавливают по малой кривизне желудка проксимальнее места впадения нерва Летарже в области угла желудка над корпороантральным сфинктером и по большой кривизне желудка на 1 см проксимальнее привратника, проксимальный уровень резекции устанавливают на 2 см ниже кардиального отдела и проксимальнее третьей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне желудка, формируют дистальный трубчатый фрагмент культи диаметром 2,5 см, формируют малый трубчатый фрагмент у большой кривизны проксимальной культи желудка, накладывают корпороантральный инвагинационный гастрогастроанастомоз путем сшивания малого трубчатого фрагмента проксимальной культи желудка и дистального трубчатого фрагмента культи желудка, выполняют оментоантрокорпоропепсию, прикрывая прядью большого сальника всю линию швов культи желудка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения язв тела желудка.

Известны способы хирургического лечения язв желудка, когда для устранения язвенного субстрата и снижения секреторной функции желудка выполняется резекция 2/3 желудка, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается наложением гастродуодено-, гастропилоро- или гастроэнтероанастомоза [А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, "Хирургия пищеварительного тракта", 1987] .

Эти методы резекции желудка приводят к радикальному излечению язвы желудка, однако сопровождаются 15-20% постоперационных осложнений, обусловленных методикой оперативного вмешательства, таких как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, демпинг-синдром, нарушения моторно-эвакуаторной функции, острый панкреатит и другие. При осложненной язвенной болезни остается высокой и летальность.

Частично задача восстановления пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, замедление скорости эвакуации из желудка, уменьшение выраженности демпинг-синдрома решена способами, которые включают резекцию 2/3 желудка с формированием псевдопилорической цилиндрической желудочной трубки из большой кривизны или сочетание селективной проксимальной ваготомии с резекцией желудка различного объема. Операция заканчивается гастродуоденоанастомозом по принципу Бильрот-I или гастроеюноанастомозом по Бильрот-II на первую петлю тощей кишки или с формированием искусственного привратника при наложении концепетлевого желудочно-кишечного анастомоза [В. И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни, 1995] . Эти методики снизили процент осложнений, характерных для традиционных методов резекции желудка и селективной проксимальной ваготомии, но принципиально не изменили характер выполняемых операций. Наиболее близко к достижению снижения кислотопродуцирующей функции желудка и обеспечению удовлетворительной моторной функции желудочно-двенадцатиперстного перехода стоит медиальная резекция 2/3 желудка с реконструктивной гастропластикой, при которой создается двухкамерный желудок и формируется клапанно-жомнотрубчатое соустье культи тела желудка и антрального отдела у большой кривизны. Данное вмешательство применялось при неполной СПВ и рецидиве язвы в теле желудка у больной, ранее оперированной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Первичная операция включала дуоденопластику и СПВ. Реконструктивная операция была дополнена повторной СПВ, дуоденопластикой, формированием арефлюксного эзофагокардиогастрального клапана [В. И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни, 1995] . Это вмешательство выполнялось по поводу рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является технически сложным, имеющим ряд своих осложнений как со стороны желудка, так и со стороны двенадцатиперстной кишки. Основной недостаток операции в сохранении всего антрального отдела и необходимости выполнять СПВ повторно в условиях нарушения анатомических взаимоотношений.

Задачей изобретения является радикальное излечение язвенной болезни тела желудка, профилактика ее рецидива за счет снижения кислотно-пептического фактора, полное сохранение желудочно-двенадцатиперстного перехода и моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактика демпинг-синдрома, острого панкреотита, уменьшение возможности развития несостоятельности швов желудочножелудочного анастомоза, рефлюкс-гастрита и эзофагита, спаечной болезни.

Поставленная задача достигается тем, что производится антральная трубчатая-медиальносегментарная резекция 2/3 желудка с наложением корпороантрального инвагинационного гастрогастроанастомоза и перитонизация культи желудка с анастомозом большим сальником. По показаниям операция может дополняться кардиофундальной СПВ и пластикой пищеводножелудочного перехода.

Способ осуществляться следующим образом.

После верхне-срединной лапаротомии производят ревизию желудка, язвы, исследование места впадения нерва Летарже, проксимальнее, в области угла желудка над корпороантральным сфинктером накладывают лигатуру-держалку. Это дистальный уровень резекции желудка по малой кривизне - точка А, фиг. 1. По большой кривизне дистальный уровень резекции устанавливают на 1 см проксимальнее привритника - точка Б, следующий ориентир точка В - на 3 см ниже точки А по вертикали. Проксимальный уровень резекции желудка устанавливают с учетом точки Г - на 2 см ниже кардиального отдела и Д - на большой кривизне проксимальнее третей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Строго пристеночно, с перевязкой только терминальных сосудов производят мобилизацию желудка в указанных пределах по большой кривизне с сохранением правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Из антрального отдела желудка формируют дистальный трубчатый фрагмент культи диаметром 2,5 см, фиг. 2. Его ушивают с помощью аппарата или вручную, одним из способов наложения прошивных швов и перитонизируют узловыми серозномышечными швами. В проксимальной части антральный трубчатый фрагмент, взятый в зажим Кохера, а со стороны тела желудка ушитый аппаратом, пересекается, фиг. 3. Производят восходящую, строго пристеночную мобилизацию малой кривизны желудка в объеме 2/3 с учетом указанных ориентиров и с сохранением основных стволов переднего и заднего блуждающих нервов и их антральных ветвей. Отсечение проксимальной культи желудка начинают с формирования малого трубчатого фрагмента у большой кривизны, фиг. 4. Накладывают поперечно зажим Кохера на ширину 1,8 см. Под ним рассекают желудок и накладывают второй зажим Кохера в продольно-косом направлении, формируя трубчатый фрагмент длиной 3 см и шириной у основания 2,3 см. Малый трубчатый фрагмент отсекают в продольном направлении по латеральной стороне зажима Кохера (при ушивании вручную) или ушивают с помощью аппарата, фиг. 5. Накладывают зажим на оставшуюся часть проксимальной культи желудка и иссекают удаляемый его фрагмент. Выкраивают фрагмент (1/2 часть) больного сальника на питающей ножке в проекции антрального отдела желудка. Малую кривизну проксимальной культи желудка ушивают одним из известных способов двумя рядами швов, фиг. 6. Свободный край малого погружного трубчатого фрагмента обшивают узловыми гемостатическими подслизисто-серозными швами. Оральный конец дистальной трубчатой культи продольно рассекают на передний и задний лоскуты длиной 1,5 см, производят в них демукозацию и гемостаз. За дистальную культю желудка проводят выкроенную прядь большого сальника. Формирование инвагинационного клапанного корпороантрального анастомоза начинают с наложения внутреннего ряда узловых подслизистомышечных швов на уровне дистальной части демукозированных лоскутов и серозномышечных швов на 1 см дистальнее основания малого трубчатого фрагмента, вначале на заднюю стенку анастомоза, а затем на переднюю, фиг. 7. Второй ряд узловых серозномышечных-подслизистомышечносерозных швов накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку гастроанастомоза. Фиг. 8. Производят переднюю оментоантропексию. Выкроенную прядь большого сальника проводят со стороны малой кривизны культи желудка и фиксируют отдельными узловыми швами к передней стенке проксимальной культи желудка и малому сальнику, прикрывая всю линию швов культи желудка, фиг. 9.

Изобретение поясняется схемами (фиг. 1-9).

Фиг. 1. Обозначены ориентиры и линии границ резекции 2/3 желудка. Точка А - угол желудка по малой кривизне; Б - на 1 см проксимальнее привратника; В - на 3 см ниже точки А; Г - на 2 см ниже кардии; Д - выше третей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии.

Фиг. 2. Произведена мобилизация желудка по большой кривизне на 2/3 объема. Выкроен и ушит антральный трубчатый фрагмент.

Фиг. 3. Отсечена дистальная культя и произведена восходящая пристеночная мобилизация малой кривизны желудка.

Фиг. 4. Производится формирование трубчатого фрагмента у большой кривизны проксимальной культи желудка.

Фиг. 5. Наложен зажим на проксимальную культю желудка, медиальная стенка малого трубчатого трансплантата ушита. Выкроен антральный фрагмент большого сальника на питающей ножке.

Фиг. 6. Малая кривизна проксимальной культи ушита узловыми швами. Свободный край трубчатого фрагмента проксимальной культипрошит узловыми гемостатическими швами. Оральный конец дистальной трубчатой культи продольно рассечен на передний и задний лоскуты. За дистальную культю желудка проведена выкроенная прядь большого сальника.

Фиг. 7. Наложен внутренний ряд узловых серозномышечных-подслизистомышечных швов на заднюю и переднюю стенки гастрогастроанастомоза. В случае необходимости выполняется мобилизация селезенки за счет латерального рассечения париетальной брюшины.

Фиг. 8. Наложен второй ряд узловых швов на переднюю и заднюю стенки гастрогастроанастомоза. Произведена передняя оментоантропексия.

Фиг. 9. Закончена оментоантрокорпоропексия.

Пример экспериментального выполнения.

У 10 половозрелых беспородных собак весом от 9 до 15 кг произведена антральнотрубчатая-медиальносегментарная резекция 2/3 желудка с инвагинационным корпороантальным гастрогастроанастомозом и оментоантрокорпоропексией. Операции выполнялись под колипсоловым наркозом.

Собака Ш. , 11 кг. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. Произведена мобилизация 2/3 желудка по большой кривизне с перевязкой пристеночно терминальных сосудов. Отступя 1 см от привратника параллельно малой кривизне антрального отдела на расстоянии 2,5 см от нее накладывается два зажима Кохера (или производится аппаратное прошивание) и продольно рассекают антральный отдел желудка. Из него формируется трубчатый фрагмент путем наложения непрерывного прошивного кетгутового шва и второго ряда узловых серозномышечных лавсановых швов. Выше корпороантрального сфинктера на желудок в поперечном направлении накладывают зажим Кохера, а проксимальную часть ушивают аппаратом или вручную и пересекают желудок. Строго пристеночно проводят восходящую мобилизацию малой кривизны желудка на 2 см ниже кардиального отдела желудка. Постоянно контролируется сохранность основных стволов переднего и заднего блуждающих нервов и антральных их ветвей. На уровне третьей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии перпендикулярно большой кривизне на ширину 1,8 см накладывается зажим Кохера, под ним пересекается желудок и в продольно-косом направлении вверх накладывается второй зажим Кохера, формируя трубчатый фрагмент длиной до 3 см и шириной у основания 2,2 см. Малый трубчатый фрагмент отсекают в продольном направлении по латеральной стороне зажима Кохера (при ушивании вручную) или ушивают с помощью аппарата. Фиг. 5. Накладывают зажим на оставшуюся часть проксимальной культи желудка и иссекают удаляемый его фрагмент. Выкраивают фрагмент (1/2 часть) большого сальника в проекции антрального отдела желудка. Малую кривизну проксимальной культи желудка ушивают одним из известных способов двумя рядами швов. Фиг. 6. Свободный край малого погружного трубчатого фрагмента обшивают узловыми гемостатическими подслизистосерозным швами. Оральный конец дистальной трубчатой культи продольно рассекают на передний и задний лоскуты длиной 1,5 см, производят в них демукозацию и гемостаз. За дистальную культю желудка проводят выкроенную прядь большого сальника. Накладывают инвагинационный корпороантральный анастомоз, начиная с задней стенки внутреннего ряда, узловыми подслизистомышечными швами на дистальную часть демукозированных лоскутов и серозномышечных швов у основания малого трубчатого фрагмента. Аналогично накладывается внутренний ряд швов на переднюю стенку. Затем накладывают второй ряд узловых серозномышечных-подслизистомышечносерозных швов на переднюю и заднюю стенки гастрогастроанастомоза. Производят переднюю оментоантропексию. Выкроенную прядь большого сальника проводят со стороны малой кривизны культи желудка и фиксируют отдельными узловыми швами к передней стенке проксимальной культи желудка и малому сальнику прикрывая всю линию швов культи.

Проведенные исследования на экспериментальных животных показали техническую возможность выполнения антральнотрубчатой-медиальносегментарной резекции 2/3 желудка с наложением инвагинационного корпороантрального анастомоза и оментоантрокорпоропексии, сохраняющей анатомическую и функциональную целостность гастродуоденального перехода при язвах тела желудка. Морфологические, рентгенологические, эндоскопические исследования, проведенные в сроки 20-60 дней показали, что заживление линии швов на желудке идет путем первичного натяжения с хорошей степенью кровоснабжения органа во всех отделах, не было случаев несостоятельности швов, стенозирования, развития деструктивного панкреатита, грубых сращений стенки желудка и брюшиной стенки. Через 60 дней после операции моторно-эвакуаторная функция пилородуоденального перехода практически не отличалась от функции у здоровых собак. Сохранились сроки эвакуации с учетом вида пищи, порционность, отмечалась последовательность распространения перистальтических волн с проксимальных отделов резецированного желудка на дистальные, отмечалась положительная динамика веса животных, отсутствовали явления дуоденогострального рефлюкса и рефлюкс-гастрита.

Пример клинического выполнения.

Больной В. , 30 лет, история болезни 2839/317, поступил в клинику с диагнозом гигантская язва средней трети желудка, осложненная пенетрацией и кровотечением II степени. Болен в течение года. Экстренная ФГДС. В средней трети тела желудка на задней стенке у малой кривизны определяется глубокая каллезная язва размерами 2,03,0 см, покрытая фибрином. В дне сосуд с тромбом. Пилородуоденальный сегмент без дефектов и деформаций. В течение четырех часов больному проведена коррекция гиповолемии и в связи с угрозой рецидива кровотечения выполнена операция. При лапаротомии обнаружено, что весь кишечник заполнен кровью. В области средней и верхней трети желудка по малой кривизне обширный инфильтрат. На задней стенке желудка определяется большой язвенный кратер (4,03,0 см), язва пенетрирует в поджелудочную железу и малый сальник. Для исключения магнизации выполнена гастротомия. Произведена пристеночная мобилизация желудка с уровня на 1 см выше привратника и до 3-й дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне, а также по малой кривизне с уровня на 7 см выше привратника (в области угла желудка) и до субкардиального отдела с сохранением нерва Летарже. В этих же пределах выполнена резекция желудка. Сформирован антральный трубчатый фрагмент культи двумя рядами швов (кетгутом и лавсаном) диаметром 3 см. У большой кривизны из проксимальной культи желудка сформирован малый трубчатый фрагмент длиной 3 см, шириной у основания 2,3 см, у свободного края - 1,8 см. Малая кривизна проксимальной культи желудка и ее малый трубчатый фрагмент ушиты двумя рядами швов (кетгутом и лавсаном). Антральный трубчатый фрагмент продольно рассечен на передний и задний лоскута длиной 1,5 см с их демукозацией и гемостазом. Произведена обработка дна язвенного кратера на теле поджелудочной железы, сагитальная оментотомия, гемостаз и антральной (правой) частью большого сальника произведена экстерриторизация дна язвы от культи желудка за счет перемещения сальника за культю. Наложены кетгутовые подслизистомышечносерозные-мышечноподслизистые швы на заднюю стенку проксимальной и дистальной (на уровне демукозации) культи желудка. Аналогично наложены швы на переднюю стенку анастомоза. Затем узловыми лавсановыми швами укреплена передняя и задняя стенки гастрогастроанастомоза путем подшивания переднего и заднего лоскутов антрального фрагмента культи. Для подшивания заднего лоскута анастомоз ретируется. Произведено подшивание антрального фрагмента сальника к передней стенке антрального фрагмента культи желудка, у дна язвы, к краям малого сальника и передней стенке проксимальной культи желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 12 день для долечивания амбулаторно. При обследовании через 6 месяцев жалоб не предъявляет. Диету не соблюдает. Прибавил в весе 5 кг. Рентгенологически моторно-эвакуаторных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Через 2 месяца после операции приступил к работе каменщиком.

Больной Л. , 48 лет. История болезни 3144/350. Поступил в клинику с диагнозом гигантская язва средней трети желудка. В 1969 году произведено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Произведена ренгеноскопия и ФГДС. Язва малой кривизны и задней стенки желудка, размерами 3,03,5 см с подрытыми краями. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки II ст.

После предоперационной подготовки больному выполнена операция антральнотрубчатая-медиальносегментарная резекция 2/3 желудка с наложением инвагинационного корпороантрального анастомоза и дренированием брюшной полости. Гладкое течение послеоперационного периода. На 13 день выписан на амбулаторное лечение. Обследование через 2 месяца показало хорошую функцию анастомоза, моторно-эвакуаторных нарушений нет. Прибавил в весе 3 кг. Выполняет работу электросварщика.

По предложенной методике в клинике прооперированно 5 больных с осложненной язвенной болезнью желудка, ни у одного больного не было осложнений, связанных с методикой выполнения антральнотрубчатой-медиальносегментарной резекции желудка в объеме 2/3 органа. Ближайший и отдаленный послеоперационный периоды также протекали более благоприятно по сравнению с больными, которым выполнялись резекции желудка по классическим методам Бильрот-I и Бильрот-II.

Предлагаемый способ уменьшает число интра- и послеоперационных осложнений, снижает вероятность рецидива язвенной болезни, исключает развитие демпинг-синдрома, уменьшает число моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта.