способ лечения спаечной болезни

Формула изобретения

Способ лечения спаечной болезни, включающий мобилизацию, интубацию кишки энтеральным зондом, укладку петель в горизонтальном положении, сближение стенок кишки до соприкосновения и фиксацию их гибкими проводниками, отличающийся тем, что сближенные петли кишки фиксируют микроирригаторами с трефинационными отверстиями, проведенными по проводникам через брыжейку кишки под pars nuda, при этом концы микроирригаторов с проводниками оставляют после лапаротомии вне брюшной полости, потенцируют спаечный процесс между петлями кишки путем механической и химической десквамации мезотелия брюшинного покрова брыжейки, а в послеоперационном периоде через просвет микроирригаторов вводят растворы эпсилонаминокапроновой кислоты в дозе 20-25 мл 3 раза в сутки первые двое суток и контрикала в дозе 2500-5000 ЕD на 20-25 мл изотонического раствора хлорида натрия 3 раза в сутки в течении последующих 3-5 суток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, предназначено для лечения спаечной болезни, ее осложнения - кишечной непроходимости и эффективной ее профилактики.

Изобретение используется в плановой и экстренной хирургии спаечной болезни, а также при хирургическом лечении перитонитов в реактивной и токсической фазах. Применение способа не целесообразно, когда применяется лапаростома с программированными релапаротомиями в терминальной фазе перитонита. В таких ситуациях фиксация петель тонкой кишки, уложенных горизонтальными равными рядами, осуществляется энтеральным зондом и протекторами, оставляемыми в брюшной полости до следующей релапаротомии.

При патентно-информационном исследовании установлено, что все ранее предлагавшиеся способы профилактики и лечения спаечной болезни основаны на рассасывании спаек или предупреждении их образования. Известен способ интестинопликации, т. е. фиксации петель кишки в упорядоченном положении, предложенный Noble T. B. (1937, 1957) [1, 2] . Основной принцип операции Нобля - взять под контроль образование внутрибрюшных спаек и целенаправленно их создавать. В последующем операция Нобля претерпела множество модификаций, в основе которых лежало два приема: выделение кишечника из спаек и фиксация его петель различными швами. Например, серозно-мышечными швами сшивались рядом расположенные петли тонкой кишки, либо эти петли фиксировались П-образными швами, проведенными через брыжейку тонкой кишки (Chids W. A. , Phillips R. B. , 1960) [3] . П-образные швы проводились по краям сформированных рядов тонкой кишки и по средней линии, что надежно фиксировало кишку в заданном положении.

Однако при наличии проведенных и оставленных навсегда лигатур в брыжейке развивается хронический продуктивный мезентериит - воспаление тканей брыжейки. Это приводит к развитию грануляций, рубцовой ткани. Брыжейка утолщается, сморщивается, образуются грубые спайки, нарушающие иннервацию, кровообращение и лимфоотток.

Второе направление в хирургии спаечной болезни в основе своей содержит идею рассасывания спаек и предупреждение их образования. Для профилактики спайкообразования предложены смеси, названные, например, Женчевским Р. А. (1989) [4] ферментными. Они включали в себя фибринолизин, трипсин, гидрокортизон и другие лекарственные средства, растворенные в гемодезе и вводимые через микроирригатор в брюшную полость. Однако местное применение фибринолитических средств категорически противопоказано при свежесформированных анастомозах, например при резекции кишки, или ушивании дефектов кишки, возникших в процессе ее мобилизации. То есть, у группы больных не может быть применен данный способ. Надо отдать должное предложенным методам - значительная часть больных выздоравливала. Так, Р. А. Женчевский (1989) [4] хорошие результаты получил у 77,4%, удовлетворительные - у 14%, плохие - у 8,6% пролеченных пациентов. Таким образом, по сборной статистике примерно четверть всех оперированных и леченных консервативно имеют неудовлетворительные результаты и нередко повторно оперируются [4] . Однако метод фиксации кишечных петель, как наиболее существенной детали операции Нобля, всегда был предметом спора.

В данных литературы практически отсутствуют сведения и попытки управлять неизбежно развивающимся спаечным процессом в брюшной полости, следуя природным процессам и формируя их в нужном направлении. Не рассасывать неизбежные спайки, а регулировать их возникновение в заданном месте, необходимом количестве при установленном положении петель тонкой кишки, которое не создавало бы препятствий для естественного пассажа химуса по просвету.

Известен способ (авт. св. 1801381 А1, автор В. И. Осипов "Способ лечения спаечной болезни", опубл. 15.03.93, Б. И. 10) [5] , основанный на том, что после оперативного разъединения спаек и промывания брюшной полости рану ушивают. Через микроирригатор в брюшную полость в послеоперационном периоде вводят 1000-1500 мл 0,9% хлорида натрия, создавая гидроперитонеум, и производят вибромассаж передней брюшной стенки в течение 15-20 минут с заданной частотой и амплитудой. Курс лечения 8-15 дней с ежедневными сеансами.

Однако в данном способе спайки рассекают и уничтожают только хирургическим путем, при этом остаются десерозированные поверхности как на париетальном, так и висцеральном листках брюшины, которые провоцируют спаечный процесс, а кишка не шинируется зондом и располагается в брюшной полости хаотично неупорядоченными рядами. Используется изотонический раствор хлорида натрия, сам по себе не рассасывающий спайки и быстро всасывающийся из брюшной полости. Кроме того, предусмотренный объем в 1000-1500 мл не заполняет всю брюшную полость. Известно, что только маточно-прямокишечное углубление вмещает 500 мл и более жидкости, а для заполнения всей брюшной полости, по данным К. С. Симоняна [6] , требуется 2000-3000 мл. Вибрация конечно же разрушает рыхлые спайки, образующиеся в раннем послеоперационном периоде, однако в более поздние сроки, когда предусмотренные аналогом сеансы вибромассажа прекращаются, продолжающийся воспалительный процесс неизбежно ведет к неупорядоченному расположению петель кишки и вероятность развития непроходимости увеличивается.

Известен способ профилактики и лечения спаечной болезни (авт. св. 561558, А 61 В 17/00, автор С. А. Матасов "Способ профилактики и лечения спаечной болезни", опубл. 15.06.77, Б. И. 22) [7] , основанный на том, что в ходе операции рассекают спайки и интубируют весь желудочно-кишечный тракт эластичным зондом. В послеоперационном периоде попеременно с орального и анального концов зонда по его просвету перемещается цилиндр, создающий повышенное давление в просвете зонда, передающееся и на просвет кишки, что вызывает растяжение участка кишки и натяжение ее брыжейки. Именно эти действия приводят к разрушению свежих спаек.

Однако сам по себе эластичный зонд с движущимся в нем цилиндром сложное техническое устройство. Цилиндр не всегда сможет преодолеть крутые изгибы зонда, которые образуются в дуодено-еюнальном переходе, илеоцекальном углу и других местах пищеварительного тракта. Кроме того, способ не предусматривает лекарственного (химического) воздействия на брюшинный покров с целью рассасывания или предупреждения образования спаек. Клинический опыт свидетельствует, что любой зонд, находящийся в просвете, шинирует петли кишки, однако упорядоченное их расположение достигается не всегда. Практически отсутствует элемент управления образованием спаек.

Известен способ лечения перитонита (авт. св. 1421317 А1, авторы Н. И. Изимбергенов и М. М. Шаферман "Способ лечения острого гнойного перитонита", опубл. 07.09.88, Б. И. 33) [8] , включающий санацию, регионарную сорбцию и дренирование брюшной полости, в котором с целью предупреждения спайкообразования к гнойным очагам подводят емкости с сорбентом. Емкости сменяют в ходе ежедневных санаций до стихания воспалительного процесса. В данном аналоге предусмотрен ежедневный контроль за процессом в брюшной полости, а применение сорбентов уменьшает количество фибрина, следовательно, и спаек в брюшной полости.

Однако в аналоге отсутствует элемент упорядоченного расположения петель кишки и их фиксации в таком положении. После ушивания брюшной полости наглухо продолжающийся воспалительный процесс неизбежно приведет к спаянию петель кишки между собой и с брюшной стенкой.

Известен способ предупреждения послеоперационных осложнений, включая спайки (авт. св. 724133 А 61 В 17/00, авторы К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский "Способ предупреждения послеоперационных осложнений при операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости", опубл. 30.03.80, Б. И. 12) [9] , основанный на том, что с целью предупреждения спаечного процесса и его последствий перед ушиванием лапаротомной раны участок переднего листка большого сальника подшивают в виде заплаты к париетальной брюшине на расстоянии 5-6 см от краев раны. Этот способ предупреждает спаяние кишечных петель с брюшной стенкой.

Однако не исключается хаотичное расположение тонкой кишки в брюшной полости и создание условий для непроходимости вследствие образования шнуровидных и плоскостных спаек между петлями кишки. Отсутствует элемент рассасывания и контроля формирования спаек.

Известен способ лечения спаечной болезни (авт. св. 1641287 А1, А 61 В 17/00, авторы В. В. Плечев, Р. З. Латыпов, Н. Г. Гатауллин и П. Г. Корнилаев "Способ хирургического лечения спаечной болезни", опубл. 15.04.91, Б. И. 14) [10] , основанный на том, что в конце операции, после освобождения органов из спаечных сращений перед зашиванием лапаротомной раны в брюшную полость устанавливают пленку между брюшной стенкой и внутренними органами и фиксируют ее наружными съемными швами. Пленкой также окутывают петли кишки и то же фиксируют съемными швами к брыжейке. Концы пленки выводят наружу.

В данном аналоге предусмотрен элемент фиксации петель, пленка предупреждает спаяние петель кишки с брюшной стенкой. Но данный способ не предусматривает как рассасывание спаек, так и регулирование их образования.

Наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа, выбран способ хирургического лечения спаечной болезни (авт. св. 1701292 А 1 А 61 В 17/00, автор А. Ю. Сапожков "Способ хирургического лечения спаечной болезни", опубл. 30.12.91, Б. И. 48) [11] . Способ осуществляется следующим образом. Выделяют из сращений тонкую кишку, выполняют интубацию тонкой кишки на всем протяжении длинным дренажем с множеством боковых отверстий по одной из известных методик. Затем интубированную кишку укладывают в брюшной полости в виде "батареи" витками длиной 15-18 см. Через брыжейку тонкой кишки в бессосудистых участках перпендикулярно ее продольной оси, отступя 1-1,5 см от края кишки, в непосредственной близости от внутренних краев кишечных витков, параллельно проводят два проводника на расстоянии 10-12 см друг от друга. Петли тонкой кишки сдвигают на проводниках по направлению друг к другу таким образом, чтобы они соприкасались между собой своими серозными оболочками. Концы проводников выводят через проколы передней брюшной стенки и фиксируют кожными швами, натягивая так, чтобы уложенные петли кишечника не расходились. Брюшную полость ушивают наглухо. Через 8-12 суток после операции извлекают дренаж из кишечника, а через 2-3 суток удаляют проводники из брыжейки, не вскрывая брюшной полости.

В прототипе предусмотрена временная фиксация кишечных петель в упорядоченном положении зондом и проводниками. Предусмотрен и срок (8-15 суток) такой фиксации, достаточный для образования спаек, способных удержать петли в заданном положении. Однако способ по прототипу не позволяет управлять спайкообразованием в послеоперационном периоде, предусмотрена фиксация стенок кишки, а не брыжейки, что неизбежно повлечет в будущем нарушение резервуарной и эвакуаторной функций кишки.

В способе не предусмотрено улучшение портального кровообращения, например, через катетеризированную пупочную вену. Отсутствует элемент химико-фармакологического воздействия на фибриногенез и фибринолиз в брюшной полости, в частности в зоне брыжейки, где имеются проводники. Предусмотрена фиксация стенок кишки, но не брыжейки. Петли кишки должны оставаться максимально свободными для оптимального исполнения своих функций.

В заявляемом способе решаются следующие задачи.

1. Управляемое контролируемое образование внутрибрюшных спаек с преимущественным их развитием в брыжейке при уложенной в виде "батареи" тонкой кишке для сохранения нормального ее функционирования.

2. Эффективное предупреждение осложнений (кишечной непроходимости) спаечной болезни в будущем с помощью направленного регулирования спаечного процесса подавлением фибринолиза его ингибиторами.

Сущность предлагаемого способа заключается в целенаправленном формировании спаек в заданном месте и при определенном положении кишки с помощью управляемого фибриногенеза и подавлении фибринолиза путем укладывания петель кишки в определенном горизонтальном положении, фиксации их микроирригаторами с трефинационными отверстиями и гибкими проводниками в просвете, потенцировании спаечного процесса механической и химической десквамацией мезотелия и орошения ингибиторами фибринолиза через микроирригаторы.

Способ осуществляется следующим образом. Производят срединную лапаротомию, если имеется послеоперационный рубец, он иссекается. Мобилизуют всю тонкую кишку из сращений острым и тупым путем, используя для размягчения старых спаек 0,02% раствор гипохлорита натрия. Выделяют, реканализируют и катетеризируют пупочную вену, вводят в нее реополиглюкин, гепарин. Выполняют блокаду корня брыжейки. Интубируют тонкую кишку на всем протяжении энтеральным зондом по одной из известных методик (назоинтестинальная, через гастростому, через цекостому или трансанально). Укладывают интубированную кишку в брюшной полости равными горизонтальными рядами длиной 15-35 см. Через брыжейку тонкой кишки в бессосудистых участках перпендикулярно ее продольной оси, отступя на 1-1,5 см от края кишки, в непосредственной близости от внутренних краев кишечной стенки под pars nuda параллельно проводят три микроирригатора, имеющих трефинационные отверстия на протяжении 25-30 см, приходящиеся на участок брыжейки тонкой кишки, с проводниками в просвете на расстоянии 5-6 см друг от друга и выводят их на брюшную стенку через отдельные проколы. В качестве проводника используется рыболовная леска 5 или 6 номеров. Верхние концы микроирригаторов с проводниками в просвете дополнительно проводят через брыжейку поперечно-ободочной кишки и желудочно-ободочную связку также в бессосудистой зоне, чтобы трефинационные отверстия находились в брыжейке тонкой кишки. Петли тонкой кишки сдвигают на микроирригаторах по направлению друг к другу так, чтобы они соприкасались брыжейкой и стенкой кишки. Брюшинный покров брыжейки между петлями травмируют сухим ершистым шариком до "кровавой росы", перекисью водорода, первомуром (раствор С-4), или спиртом, или настойкой йода для его повреждения и провоцирования отложения фибрина. Дополнительно засыпают сухие антибиотики, например, 1,0 г канамицина. Петли кишки укрывают большим сальником, если он выражен. Брюшную полость санируют до чистой воды и ушивают наглухо. В послеоперационном периоде интрапортально вводят гемодилютанты, гепарин, антибиотики, кровезаменители. Через энтеральный зонд осуществляют фракционно с частотой 2-4 раза в сутки энтеросорбцию, энтеральное питание, оксигенацию, используя принцип сифона. Через микроирригаторы по графику в первые двое суток вводят по 20-25 мл эпсилонаминокапроновой кислоты 3 раза в сутки. В последующем так же три раза в сутки через микроирригаторы вводят контрикал по 2500-5000 ЕД на 20-25 мл изотонического раствора хлорида натрия на протяжении 3-5 суток. Зонд из кишки удаляют на 5-6 сутки при назоинтестинальной интубации или на 9-10 сутки - при ретроградной интубации. Микроирригаторы извлекаются из брюшной полости на 12-14 сутки. Для контроля положения петель кишки на 6 сутки выполняется чреззондовая энтерография.

Клинический опыт свидетельствует, а эксперименты подтверждают, травмирование брюшинного покрова, воспаление, воздействие на него сухим перевязочным материалом обычным протиранием, орошение химически активными веществами, например спиртом, перекисью водорода, настойкой йода вызывает выпадение фибрина и развитие спаек. Усиливает развитие спаечного процесса наличие порошкообразных веществ, например антибиотиков. Именно сочетание кровоизлияния с асептическим воспалением, вызванным химическими веществами и инородными телами (порошок антибиотика), на фоне десерозирования брюшины приводит к сращениям. Способность образовывать спайки, сращения обусловлена интенсивной пролиферативной реакцией мезотелия в ответ на раздражения, то есть легкой ранимостью брюшинного покрова, которая компенсируется весьма активным процессом регенерации. Установлено, что спайки в брюшной полости не возникают, если повреждается только покровный слой клеток мезотелия и не затрагивается пограничная мембрана. Простая десквамация мезотелия ведет к регенерации этого участка [12, стр. 515] . При повреждениях же мембраны и более глубоких слоев брюшины, когда обнажаются сосуды и нарушается целость их стенок, в процесс регенерации активно включаются соединительнотканные клеточные элементы, в результате чего в брюшной полости и возникают спайки и сращения. Используется формирование фибринозных наложений как защитной реакции организма в ответ на раздражение в заданном месте.

Таким образом, при травме брюшины (механической, химической, термической) и при воспалении ее, не связанном с травмой, происходит выпадение из крови фибрина, образующего так называемые фибринные спайки. Эти спайки возникают вскоре после повреждения брюшины. Экспериментально доказано, что уже через 10 минут после наложения кишечного шва происходит образование тяжей из фибрина между соприкасающимися серозными покровами сшитых концов кишки. Однако фибринные спайки не являются постоянными. Они или рассасываются под влиянием "разрушающих факторов" - фибринолитических агентов, или прорастают грануляционной тканью и постепенно превращаются в фиброзные спайки. Процесс превращения фибринных спаек в спайки соединительнотканные происходит в течение 3-5 дней [12, стр. 58] . Именно в эти сроки, как свидетельствует многолетний опыт хирургии, чаще и происходит несостоятельность швов полых органов и анастомозов. Или реорганизуется нить фибрина в фиброзную спайку, или произойдет лизис фибрина под воздействием фибринолитических механизмов брюшины и организма в целом. Для локального угнетения фибринолитических и антикоагулянтных свойств брюшины, способности протеолиза и вводятся местно ингибиторы фибринолиза (протеолиза). Данные эксперимента свидетельствуют, что с 5-6 дня на фибринозных наложениях появляются мезотелиоциты, которые, пролиферируя, покрывают всю их поверхность. Известно также, что применять введение растворов через микроирригаторы в брюшную полость дольше седьмого дня нецелесообразно, так как к этому времени вокруг трубок формируются каналы и нет свободного растекания жидкости по брюшине [6] .

Способ по сравнению с прототипом имеет следующие преимущества.

- Проводник помещен в микроирригатор с трефинационными отверстиями, что значительно уменьшает травматизацию в процессе перистальтических движений как стенки кишки, так и брыжейки.

- Наличие упруго-эластических свойств энтерального зонда способствует интубируемой тонкой кишке приобрести извилистый ход с равномерным последовательным расположением кишечных петель соответственно размерам брюшной полости, что гарантирует от смещения и ущемления петель кишки. Именно при использовании данного зонда впервые достигнута бесшовная фиксация петель при распространенном гнойном перитоните, что аналогично операции интестинопликации по Ноблю.

Вместе с тем при сопоставительном анализе установлено, что заявляемый способ имеет существенные отличия, обеспечивающие достижение нового эффекта.

Если по прототипу используют только проводники,

- то по заявляемому способу проводники помещены в микроирригаторы. Если по прототипу проводник, представленный жесткой струной, сохраняет режущие (травмирующие) действия, находясь в брыжейке,

- то по заявляемому способу проводники помещены в микроирригаторы из силиконизированной пластмассы, которая, благодаря трубчатой форме и мягкоэластической консистенции, не вызывает режущих действий, находясь в брыжейке.

Если по прототипу после сближения петель на проводнике спайкообразование происходит стихийно на петлях кишки, или его вообще может не быть на некоторых местах,

- то по заявляемому способу спайкообразование контролируемое, управляемое, вызываемое механической и химической травмой преимущественно на брюшинных листках брыжейки. Кишечные петли остаются максимально свободными, сохраняя свои резервуарную и эвакуаторную функции.

Если по прототипу не предусмотрено ни провоцирование спайкообразования, ни рассасывание спаек,

- то по заявляемому способу с помощью фармакологических средств - ингибиторов протеолиза (фибринолиза), доставляемых в брюшную полость через микроирригаторы, угнетается на протяжении известного срока (5-7 суток) процесс фибринолиза.

Если по прототипу предусмотрено всего два проводника,

- то в заявляемом способе используется три проводника, помещенных в микроирригаторы, что гарантирует более плотное и на всем протяжении сближение брыжейки и стенок кишки.

Известно, что в брюшной полости часть спаек рассасывается под действием фибринолитических средств, поступающих в брюшную полость. "Разрушающие факторы" - фибринолитические агенты, действуют к 3-5-7 дням. Следовательно, на протяжении этого срока для угнетения фибринолиза необходимо применять его ингибиторы местно. Именно местное орошение антиферментными препаратами с последующим в/в введением гепарина, улучшающего микроциркуляцию, способствует лучшей организации спаек в желаемой зоне (4). Фибрин выпадает на поврежденных участках брюшины через 1-2 часа. Пролиферативная фаза воспаления ведет к 2-3 суткам появлению фибробластов, продуцирующих коллагеновые волокна. Выраженная соединительнотканная организация начинается с 7-го дня и завершается к 21 дню. За это время фибринозные сращения превращаются в плотные фиброзные спайки [4] . Поэтому проводники с микроирригаторами необходимо держать не менее 10 суток.

В качестве антиферментного препарата используют ингибиторы протеолитических ферментов, например контрикал, которым орошают брюшинный покров сразу после операции в течение 5-7 дней через микроирригаторы, проведенные через брыжейку тонкой кишки. Экспериментальным путем установлена разовая доза контрикала на единицу площади - 0,5-1,0 мл (2500-5000 ЕД). Орошение лучше всего проводить каждые 8 часов (3 раза в сутки). Известно, что где повреждена брюшина, там высвобождается тканевой тромбопластин, который и приводит к образованию сгустков крови. Асептическое воспаление сопровождается экссудацией в брюшную полость. Под воздействием тромбопластина экссудат свертывается - выпадает фибрин. Выпавший фибрин быстро (через 1-2 часа после операции) склеивает между собой кишечные петли и серозные поверхности других соприкасающихся органов.

Спайкообразование происходит за счет оптимизации процессов заживления в области травмированной брюшины путем пролонгированного воздействия на репаративные процессы в тканях брыжейки вследствие блокирования фибринолиза и предотвращения разрушения фибрина. Многократное орошение брюшинного покрова контрикалом существенно увеличивает отложение фибрина в этой области, который скапливается в большей мере на поверхности брюшинного покрова, что способствует формированию и грануляционной ткани. Смачивание брюшинного покрова эпсилонаминокапроновой кислотой в первые двое суток частично предотвращает разрушение фибрина в первые сутки, а одновременное интрапортальное применение гепарина и реополиглюкина улучшает микроциркуляцию в брыжейке, брюшине, стенке тонкой кишки, всей портальной системе.

Использование двух проводников, как предусмотрено прототипом, способствует лучшей иммобилизации и более плотному соприкосновению стенок кишки и брюшины брыжейки по краям сформированных рядов. Центральные же участки рядов, строго по средней линии, и близлежащие участки находятся в более свободном положении, что особенно выражено у физически развитых субъектов с "емкой" брюшной полостью. Поэтому, учитывая клинический опыт и данные экспериментальных исследований, возникла необходимость в третьем микроирригаторе с проводником, проведенным по средней линии. Необходимость использования П-образного шва, накладываемого на брыжейку и по середине взятого отрезка кишки, доказали еще Childs W. A. и Phillips R. B. (1960) [3] в своей модификации операции Нобля. Этот дополнительный микроирригатор с проводником обеспечивал плотность соприкосновения брюшинного покрова брыжейки на всей площади сформированных рядов тонкой кишки. Если из краевых микроирригаторов ингибиторы фибринолиза при их введении в послеоперационном периоде частично вытекали в латеральную сторону за пределы сформированных рядов, то из срединно расположенного микроирригатора эти вещества орошали брюшинный покров брыжейки, растекаясь в обе стороны равномерно. Кроме того, проведение микроирригаторов через брюшную стенку на уровне передне-верхних остей подвздошных костей позволяет избежать опущения кишечника в малый таз, что особенно важно для молодых женщин, которым предстоят роды.

Улучшение портального кровообращения введением гемодилютантов через катетеризированную пупочную вену патогенетически обосновано при спаечной болезни. С одной стороны, улучшается микроциркуляция в портальной системе, что способствует лучшей и скорейшей регенерации брюшинного покрова. С другой - усиливается лимфатический дренаж брюшинного покрова, органов брюшной полости, что немаловажно для регенерации и восстановления функции пищеварительного тракта. Кроме того, нормализация кровообращения в печени благотворно сказывается на белковообразовательной, детоксикационной и других функциях печени. Введение большей части растворов в систему воротной вены предупреждает перегрузку малого круга кровообращения, является существенным фактором в предупреждении осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Интубация кишечника энтеральным зондом позволяет не только шинировать тонкую кишку, но и осуществлять чреззондовое энтеральное питание, энтеросорбцию, оксигенацию просвета пищеварительного тракта. Все это позволяет скорее справиться с послеоперационным парезом кишечника, восстановить все его функции. Ранняя перистальтика кишки будет препятствовать формированию спаек кишки, а иммобилизированная микроирригаторами с проводниками брыжейка будет находиться в обездвиженном состоянии. Все это позволит направить спаечный процесс на листки брюшины брыжейки и в меньшей степени на петли кишки. Это доказано в клинике с помощью электрогастроэнтерографии. Кроме того, современные методики интубации кишечника позволяют гофрировать кишку на зонде. Гофрированная кишка ослабляет послеоперационный парез, стенка кишки не растягивается, что в свою очередь предохраняет от натяжения брыжейку и она лучше фиксируется спайками при управляемом фибриногенезе. Клинические наблюдения показали, что ежечасно, ежедневно в процессе перистальтики при назоинтестинальной интубации кишка соскальзывает с зонда. Поэтому микроирригаторы с проводниками необходимо держать дольше, чем зонд в просвете кишки.

Многочисленными исследованиями доказано, что продвижение химуса по тонкой кишке после операции Нобля замедляется в 2-3 раза по сравнению с нормой. Фиксация кишечных петель спайками, что предусмотрено в прототипе, как и серо-серозными швами, используемыми в иных методиках [1, 2] , снижает моторную функцию кишки. Это происходит по следующей причине: в пликированных двух смежных кишечных петлях перистальтическая волна проходит в двух противоположных направлениях; в результате перистальтическая волна в этих двух петлях взаимно погашается, поэтому нужно признать, что пликация петель погашает, тормозит перистальтику. Это доказывается динамическим контролем за пассажем бария и(или) металлических шариков по кишке. Если кишка не фиксирована, она свободна, исключено нарушение кровообращения, кишка активно перистальтирует.

Остается спорным вопрос о длине горизонтальных петель. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что длину следует приспосабливать к поперечному размеру брюшной полости. Есть выражение "подгонять" длину петли к размеру брюшной полости, поскольку короткие петли будут образовывать высокий столб, который может опускаться в малый таз, а длинные неизбежно будут высвобождаться и принимать хаотичное положение. Измерения в клинике показали, что длина петель колеблется от 15 до 30-35 см.

Таким образом, возрождается принцип Нобля - умышленное создание контролируемых сращений, предварительное укладывание кишечника в функционально выгодном положении, чтобы не возникало препятствия для пассажа по ходу кишечника. Вновь возникшие сращения преимущественно на брыжейке должны фиксировать кишечник в положении, при котором не нарушен пассаж химуса. Данные теории, результаты экспериментов и клинические наблюдения свидетельствуют, что разработанный способ лечения спаечной болезни является патогенетически обоснованным и для профилактики спаечной кишечной непроходимости. Учитывается и известный факт сенсибилизации брюшины на воспаление, проявляющееся в образовании спаек как неизбежного процесса. Брюшинные спайки представляют биологически оправданное явление природы человека. Способ регулирует этот процесс в нужном направлении.

По заявляемому способу оперировано двенадцать больных. Ближайшие результаты у всех хорошие.

Клинический пример 1. Больной Боровков, 42 лет, и/б 2233, поступил в клинику 15.04.1991 года с диагнозом "Язвенная болезнь желудка, обострение. Спаечная кишечная непроходимость". Из анамнеза известно, что язвенной болезнью страдает 9 лет, три года назад оперирован в одной из клиник города по повода перфорации язвы желудка, перфоративного перитонита. Сделано ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде эпизодически клиника кишечной непроходимости, помогали консервативные мероприятия. При поступлении состояние тяжелое, рвота желчью, вздутие живота, боль во всех отделах схваткообразного характера, задержка стула, газов. При осмотре живот вздут, асимметричен, напряжен, болезненный в зоне послеоперационного рубца. При рентгенологическом исследовании несколько чаш Клойбера с горизонтальными уровнями жидкости. При фиброгастроскопии язва антрального отдела желудка. После предоперационной подготовки выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого рубца. Петли тонкой кишки хаотично перепаяны между собой и с брюшной стенкой на всем протяжении с тремя участками странгуляционной непроходимости без некроза кишки. На углу желудка язвенный инфильтрат, перигастрит, перидуоденит. После блокады корня брыжейки новокаином, выделена и катетеризирована пупочная вена. В брюшную полость залито 500 мл 0,02% раствора гипохлорита натрия, экспозиция 6 минут. Произведена мобилизация всей тонкой кишки с устранением непроходимости, две петли были фиксированы в малом тазу. Шнуровидные и плоскостные спайки по возможности иссечены. Сформирована цекостома и выполнена ретроградная интубация тонкой кишки через цекостому, конец зонда заведен в двенадцатиперстную кишку. Вся тонкая кишка на зонде уложена равными горизонтальными рядами с длиной ряда 23-26 см. Через брыжейку по краям рядов с двух сторон в бессосудистых участках проведены два микроирригатора с проводниками в просвете. Микроирригаторы на протяжении 24 см имели трефинационные отверстия, именно этот участок микроирригаторов пришелся на брыжейку тонкой кишки. Верхний конец микроирригаторов с обеих сторон проведен через брыжейку поперечно-ободочной кишки и большой сальник и выведены через проколы брюшной стенки в правом и левом подреберьях. Нижние концы микроирригаторов выведены в подвздошных областях на брюшную стенку. Все микроирригаторы фиксированы швами к коже. Получилось 9 рядов кишки, они сдвинуты на микроирригаторах до соприкосновения. Брюшинный покров брыжейки каждого ряда петель с обеих сторон травмирован сухим шариком до "кровавой росы", обработан последовательно перекисью водорода, 96-градусным спиртом, настойкой йода, засыпан 1,0 г сухого канамицина. Стенка кишки не травмировалась. Брюшная полость санирована, ушита наглухо. В послеоперационном периоде через микроирригаторы дробно три раза в сутки вводились: первые двое суток эпсилонаминокапроновая кислота по 20-25 мл, последующие пять суток контрикал в дозе 2500-5000 ед. на 15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через зонд в кишке первые трое суток осуществлялась энтеросорбция с оксигенацией. Зонд извлечен на 11 сутки, микроирригаторы с проводниками - на 14 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Цекостома закрыта в плановом порядке через три месяца. Через 8 месяцев после закрытия цекостомы больной оперирован в плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. В ходе лапаротомии установлено, что тонкая кишка фиксирована спайками преимущественно по брыжейке и сохранила положение, заданное в предыдущую операцию. Однако установлено, что спайки имеются между каждым рядом петель по краям, а по срединной линии в трех промежутках спаяния петель не отмечено. В двух местах тонкая кишка подпаялась к брюшной стенке, участков непроходимости нет. Кишка отделена от брюшной стенки, в местах неспаяния брыжейка обработана перекисью водорода, спиртом и настойкой йода, засыпан 1,0 г сухого канамицина. Вся кишка укрыта большим сальником. Рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 24 сутки с выздоровлением. Сделан вывод о необходимости проведения третьего микроирригатора по срединной линии, чтобы ингибиторы фибринолиза равномерно орошали брыжейку на всем протяжении. Опрошен и осмотрен через 1 и 3 года. Здоров.

Клинический пример 2. Больная Кутулуцкая, 59 лет, и/б 6232, поступила в клинику с направительным диагнозом "Перитонит" 17.10.1991 г. Заболела остро, выраженный болевой синдром, клиника перфоративного перитонита. На рентгенограмме свободный газ в брюшной полости под куполами диафрагмы. После предоперационной подготовки срединная лапаротомия. В брюшной полости газ, гнойный выпот с примесью кала. При ревизии изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке нет. Тонкая кишка гиперемирована, умеренно расширена. На всем протяжении толстой кишки множество дивертикулов, один из которых в сигмовидной кишке с перфоративным отверстием, в брюшную полость поступает кал. Произведена назоинтестинальная интубация до илеоцекального угла, выполнен кишечный лаваж. Сигмовидная кишка мобилизована, выведена через косой разрез в левой подвздошной области, резецирована в зоне перфоративного отверстия, сформирована двуствольная сигмостома. Через брыжейку тонкой кишки, уложенной равными десятью горизонтальными рядами, проведено три микроирригатора с проводниками, два по краям и один по средней линии. Микроирригаторы выведены на брюшную стенку и фиксированы к коже. Брюшная полость промыта антисептиками до чистой воды, дренирована двумя трубчатыми дренажами. Брюшина брыжейки тонкой кишки обработана механически и антисептиками по способу. Глухой шов на лапаротомную рану. Послеоперационный период протекал тяжело из-за наличия сопутствующей гипертонической болезни, ожирения, лапаротомная рана нагноилась, заживала вторичным натяжением. Сигмостома функционировала хорошо. В микроирригаторы вводили эпсилонаминокапроновую кислоту и контрикал по разработанной схеме. Зонд из кишки извлечен на 6 сутки, микроирригаторы - на 12 сутки. Выписана на 54 сутки с функционирующей колостомой. Через три месяца в плановом порядке поступила для закрытия колостомы, сделана ирригоскопия. Диагноз дивертикулез ободочной кишки подтвержден рентгенологически. Произведено внебрюшинное закрытие колостомы. Повторно больная поступила в клинику 18.02.1997 года с клиникой профузного кишечного кровотечения (и/б 1290). На протяжении четырех суток проводили консервативную терапию. Однако всвязи с рецидивом профузного кишечного кровотечения предпринята экстренная лапаротомия с иссечением старого рубца. К брюшной стенке подпаян выраженный сальник, к его нижней поверхности припаяны петли тонкой кишки, расположенные горизонтальными рядами, интимно спаянные на уровне брыжейки и стенки кишки, признаков непроходимости нет. В толстой кишке кровь, выполнена интраоперационная колоноскопия, но установить источник кровотечения не удалось, исключена опухоль. Произведена назоинтестинальная интубация, зонд заведен лишь в начальный отдел тонкой кишки. Через анальный канал интубирована вся толстая кишка до последней петли подвздошной кишки, произведен кишечный лаваж, удалось отмыть ледяной водой кровь, в просвет кишки введена эпсилонаминокапроновая кислота. Брюшная полость санирована, ушита наглухо. В послеоперационном периоде единожды незначительное кровотечение повторилось. Переливались препараты крови, проводилась противовоспалительная, гипотензивная, гемостатическая терапия. Зонд, введенный в верхний отрезок пищеварительного тракта, извлечен на 6 сутки, введенный через анальный канал на 9 сутки. Лапаротомная рана вновь нагноилась. Длительное время сохранялась анемия. Выписана на 48 сутки с умеренно выраженной анемией. Осмотрена через 3 и 6 месяцев, самочувствие удовлетворительное, соблюдает рекомендованную диету, рецидива кровотечения не было, признаков кишечной непроходимости нет.

Таким образом, у двух больных удалось интраоперационно оценить результаты предложенного способа лечения и профилактики спаечной кишечной непроходимости, сделан вывод, что необходим третий микроирригатор с мандреном-проводником по средней линии.

Клинический пример 3. Больная Смирнова, 22 лет, и/б 6166, поступила в клинику 9.10.1997 года на закрытие сформированного двуствольного тонкокишечного свища. Из анамнеза известно, что в 18-летнем возрасте оперирована в районной больнице по поводу гангренозного аппендицита, местного перитонита. Произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. В апреле 1997 года вновь оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости, выполнена резекция подвздошной кишки, сформирована двуствольная илеостома в правой подвздошной области. При поступлении состояние удовлетворительное, умеренное питание, в правой подвздошной области двуствольный тонкокишечный сформированный свищ, кожа мацерирована. После подготовки больной в плановом порядке 22.10.1997 года предпринята попытка внутрибрюшинного закрытия свища. Произведена срединная лапаротомия с иссечением старого рубца. В брюшной полости огромное количество спаек, в процессе мобилизации тонкой кишки с помощью гипохлорита натрия и острым путем в двух местах вскрыт просвет кишки, раны ушиты двухрядным швом. Выяснилось, что свищ в последней петле подвздошной кишки, а в тощей участок длиной 45 см рубцово изменен, резко деформирован, имеет свежие швы на ранах кишки. Этот участок резецирован, сформирован межкишечный анастомоз "конец в конец" атравматической иглой. Санация брюшной полости гипохлоритом натрия. Решено свищ не закрывать, а сформировать обходной межкишечный анастомоз для восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Между приводящей и отводящей петлями подвздошной кишки на расстоянии 15 см от брюшной стенки сформирован межкишечный анастомоз "бок в бок" двухрядным швом атравматической иглой. Выполнена назоинтестинальная интубация энтеральным зондом до анастомоза. Кишка уложена на зонде равными восемью рядами. Через брыжейку проведены три микроирригатора с проводниками по разработанному способу с обработкой брюшины брыжейки механическими и химическими раздражителями. Петли кишки частично укрыты сальником, лапаротомная рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде в микроирригаторы по схеме на протяжении 2 суток вводили эпсилонаминокапроновую кислоту и в течение 5 суток контрикал. Зонд удален на 7 сутки, микроирригаторы на 10 сутки из-за нагноения в нижнем углу лапаротомной раны. Выписана на 43 сутки с функционирующим свищем, стул естественным путем через 1-2 суток регулярно. Стала набирать массу тела. В плановом порядке 18.12.1997 года повторно оперирована, сделано внебрюшинное закрытие тонкокишечного свища с формированием анастомоза "конец в конец". Рана зажила первичным натяжением. На контрольной энтерограмме петли кишки располагаются упорядочение горизонтальными рядами. Признаков кишечной непроходимости нет. Выписана с выздоровлением, для закрепления результата лечения направлена в санаторий профилакторий "Карповка". Рекомендовано физиолечение.

Контрольное обследование всех двенадцати больных, оперированных по заявленному способу, показало, что чувствуют они себя хорошо.

ЛИТЕРАТУРА

1. Noble Т. В. Plication of small intestine as prophylaxis against adhesions//Am. J. Surg. 1937. - 35. - S. 41-44.

2. Noble T. B. Intussusception and plication//Amer. J. Surg. 1957. - 94. - S. 139.

3. Childs W. A. , Phillips R. B. Experience with intestinal plication and a proposed Modification//Annals of Surgery, 1960. - 152. - 2. - 258-265.

4. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. М. : Медицина, 1989. - 192 с.

5. Авторское свидетельство СССР, 1801381 А1 Способ лечения спаечной болезни/ В. И. Осипов. По заявке 4902767/14. Заявлено 16.01.91. Кл. А 61 В 17/00. Опубл. 15.03.93. Бюл. 10.

6. Симонян К. С. Перитонит. М. : Медицина, 1971. - 296 с.

7. Авторское свидетельство СССР, 561558 Способ профилактики и лечения спаечной болезни/ С. А. Матасов. По заявке 2019311/13. Заявлено 26.04.74. Кл. А 61 В 17/00. Опубл. 15.06.77. Бюл. 22.

8. Авторское свидетельство СССР, 1421317 А1 Способ лечения острого гнойного перитонита /Н. И. Изимбергенов и М. М. Шаферман. По заявке 4024141/28-14. Заявлено 17.02.86. Кл. А 61 В 17/00. Опубл. 07.09.88. Бюл. 33.

9. Авторское свидетельство СССР, 724133 Способ предупреждения послеоперационных осложнений при операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости/К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский. По заявке 2607507/28-13. Заявлено 25.04.78. Кл. А 61 В 17/00. Опубл. 30.03.80. Бюл. 12.

10. Авторское свидетельство СССР, 1641287 А1 Способ хирургического лечения спаечной болезни /В. В. Плечев, Р. З. Латыпов, Н. Г. Гатауллин и П. Г. Корнилаев. По заявке 4477202/14. Заявлено 29.06.88. Кл. А 61 В 17/00. Опубл. 15.04.91. Бюл. 14.

11. Прототип. Авторское свидетельство СССР, 1701292 А1 Способ хирургического лечения спаечной болезни/А. Ю. Сапожков. По заявке 4420848/14. Заявлено 04.05.88. Кл. А 61 В 17/00. Опубл. 30.12.91. Бюл. 48.

12. Многотомное руководство по патологической анатомии, том IV Патологическая анатомия болезней органов пищеварения, книга 2. //Под редакцией А. И. Абрикосова. М. : Медгиз, 1957. - 636 с.