способ лапароскопической кольпофиксации

Формула изобретения

Способ лапароскопической кольпофиксации, включающий проколы передней брюшной стенки, введение троакаров в брюшную полость, облитерацию позадиматочного пространства, создание доступа к ретропубарному пространству, наложение швов и перитонизацию, отличающийся тем, что проколы проводят по линии, соединяющей ости седалищных костей, два троакара вводят латерально, отступя 3-4 см от остей, и один по средней линии, разрез париетальной брюшины выполняют в направлении от круглой связки матки к лону перпендикулярно к круглой связке матки, тупым путем формируют тоннели в паравагинальной клетчатке с входом в ретропубарное пространство с ориентирами по латерали сверху - гребенчатая связка одноименной стороны, снизу - передняя стенка влагалища с паравагинальной фасцией в области переднего свода, медиально-уретровезикальный сегмент мочевого пузыря, накладывают П-образный шов с каждой стороны, при этом прошивают, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху к гребенчатой связке на уровне средней части уретры и уретровезикального сегмента, отступив приблизительно 2 см от уретры, делают стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой, проводят лигатуру через гребенчатую связку, расположенную на той же стороне с последующим экстракорпоральным завязыванием узла.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является лапароскопическая кольпофиксация по Burch в классическом исполнении (срединный доступ к рециевому пространству) (C.Y. Liu, Лапароскопическое лечение стрессового недержания мочи. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Международный конгресс. Том II. Стр. 133-146, Москва 1997 г.

Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником вводят в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря 30 мл концентрированного индигокармина вводят в мочевой пузырь. Случайное ранение мочевого пузыря во время вмешательства будет немедленно обнаружено за счет вытекания синьки. Лапароскоп вводят через вертикальный пупочный разрез и производят 4 прокола передней брюшной стенки. После осмотра внутренних органов больную переводят в 20^o положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза.

Позадиматочное пространство облитерируют, используя 2.0 непрерывные швы в модификации Moschcowitz через лапароскоп. Используется, как минимум, 2 кисетных шва.

Лапароскопическими ножницами делают поперечный разрез париетальной брюшины на 3 см выше симфиза между двумя пупочными связками. Брюшину спереди отсепаровывают от передней брюшной стенки до лонной кости, входят в ретропубарное пространство и отсепаровывают ножницами. Однако никакой отсепаровки не производят на расстоянии 2 см от уретры. Находят анатомические метки: симфиз, Купферовская связка, аберантные обтураторные сосуды, запирательное отверстие и нейрососудистый пучек, fascia arcus tendineus малого таза и fascia arcus tendineus levatori ani. Паравагинальный жир удаляют. Мочевой пузырь мобилизуют с медиальной стороны до пубоцервикальной фасции с обеих сторон от уретры.

Четырьмя нерассасывающимися швами, например Саржипро 0, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху в направлении Купферовской связки. Два шва накладывают на уровне средней части уретры и везико-уретрального сегмента, отступив 2 см от уретры. Делают двойной стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узлы завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

После гемостаза биполярной коагуляцией и санации операционного поля раствором Рингера производят перитонизацию.

Этот способ имеет следующие недостатки:

1. Большая операционная травма, обусловленная широким вскрытием брюшины и отсепаровки практически всей передней и частично боковых стенок мочевого пузыря с целью доступа к местам наложения лигатур, что также не позволяет комбинировать лапароскопическую кольпофиксацию по Berch в классическом исполнении с производством радикальных операций на матке.

2. Нарушение кровоснабжения мочевого пузыря ввиду производства работы в зоне предпузырного и парауретрального сосудистых венозных сплетений, приводящее к дополнительной кровопотере и более высокому риску интраоперационной травмы мочевого пузыря при проведении коагуляционного или лигатурного гемостаза.

3. Денервация мобилизованного мочевого пузыря и уретровезикального сегмента на значительной площади с последующим формированием стойких, часто не курабельных нарушений моторики мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

4. Невозможность производства данной операции у больных, ранее перенесших лапаротомическое вмешательство нижнесрединным или надлобковым разрезами вследствие формирования обширного спаечного процесса в предпузырном пространстве.

По имеющимся в литературе обобщенным данным при проведении лапароскопической кольпофиксации по Верчу передним доступом общий уровень осложнений составил 7,3%. Осложнения включали интраоперационное ранение уретры и мочевого пузыря, перекрут уретры и ее обструкцию, ретропубарную гематому и абсцесс, инфекцию мочевого тракта, задержку мочи, послеоперационную нестабильность детрузора, энтероцеле, опущение гениталий и сексуальные расстройства. (C. Y. Liu, Лапароскопическое лечение стрессового недержания мочи. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Международный конгресс. Том II. Стр. 133-146, Москва 1997 г.

Задачей изобретения является способ лапароскопической кольпофиксации, позволяющий снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю, время операции, частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, интраоперационную травму мочевого пузыря, уретры, период послеоперационной реабилитации больных, возможность использовать способ у ранее оперированных больных и в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве радикальных операций на матке.

Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником вводят в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря 30 мл концентрированного индигокармина вводят в мочевой пузырь. Лапароскоп вводят через вертикальный пупочный разрез и производят три 5 мм прокола передней брюшной стенки на линии, соединяющей ости седалищных костей. Два троакара вводятся латерально, отступя 3-4 см от остей, и один по средней линии. После осмотра внутренних органов больную переводят в 15^o положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза.

Позадиматочное пространство облитерируют, используя 2.0 непрерывные швы в модификации Moschcowitz через лапароскоп. Используется, как минимум, 2 кисетных шва.

Лапароскопическими ножницами делают разрез париетальной брюшины длиной 3 см от круглой связки матки к лону перпендикулярно последней. Тупым путем формируется туннель в паравагинальной клетчатке, и входят в ретропубарное пространство. Ориентирами являются: латерально-сверху - связка Купфера одноименной стороны, снизу передняя стенка влагалища с паравагинальной фасцией в области переднего свода, медиально уретро-везикальный сегмент мочевого пузыря. Кровотечение по ходу формирования туннеля не выражено, важных нервно-сосудистых пучков нет. Аналогичным путем формируется туннель с противоположной стороны.

Одним П-образным нерассасывающимся швом, например Саржипро 0, прошивают, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху к связке Купфера на уровне средней части уретры и везико-уретрального сегмента, отступив 2 см от уретры. Делают стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой, и затем проводят лигатуру через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узел завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

С 1994 г. оперировано 68 больных с наличием стрессовой инконтиненции. Лапароскопическая кольпофиксация латеральным доступом проводилась у больных с I типом недержания мочи, а также умеренно выраженном цистоцеле. Возраст больных колебался от 38 до 72 лет, средний возраст - 58 лет. Больных в постменопаузе было 47 (58,7%). Длительность заболевания составила от 3 до 25 лет. У 58% больных отмечены травматичные роды, а 47% больных связывают заболевание с перименопаузой. 19 больных были оперированы ранее путем нижнесрединной лапаротомии или поперечным надлобковым разрезом, у 30 больных операция выполнена совместно с радикальным лечением в связи с имеющейся сопутствующей гинекологической патологией. Обследование больных включало общеклинические анализы гинекологический осмотр, УЗИ малого таза с измерением уретровезикального угла, уродинамическое обследование функции детрузора и уретры, измерение максимального внутриуретрального давления, функциональной длины уретры. В некоторых случаях выполнялась цистография. Обследование проводилось до операции и с периодичностью в 6 месяцев на протяжении всего периода после операции. Сроки пребывания в стационаре были от 2-х до 5 суток. Катетер Фоллея удаляли на 2-е сутки послеоперационного периода. Отмечено 5 осложнений: гранулема послеоперационного рубца - 1; острая задержка мочеиспускания -1; интраоперационное ранение мочевого пузыря - 1 случая. В общем 4,4% случаев. Отдаленные результаты изучены в сроке наблюдения до 4-х лет. Рецидив стрессовой инконтиненции отмечен у 3-х из 68 больных, что составило 4,4%.

Таким образом, предлагаемый нами метод имеет следующие преимущества:

1. Выполнение операции возможно у раннее оперированных больных и в комплексном хирургическом лапароскопическом лечении при одновременном производстве радикальных операций на матке.

2. Произведена замена полной мобилизации передней и латеральных стенок мочевого пузыря на латеральный доступ, что обуславливает минимальную травматичность операции, снижает интраоперационную кровопотерю, сокращает время и трудоемкость операции, предупреждает формирование спаек в послеоперационном периоде, значительно снижает частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

3. Сведено к минимуму отрицательное влияние на иннервацию мочевого пузыря.

4. Снижается риск интраоперационной травмы мочевого пузыря и уретры.

5. Укорачивается период послеоперационной реабилитации больных.

Пример 1.

Больная В. , 44 лет поступила в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ 17.05.95 г. с жалобами на недержание мочи при кашле и чихании. С диагнозом: недержание мочи при напряжении 18.05,95 г. выполнена операция Лапароскопия, кольпофиксация латеральным доступом. Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентка переведена в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником введен в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря, 30 мл концентрированного индигокармина введено в мочевой пузырь. Лапароскоп введен через вертикальный пупочный разрез, и произведены три 5 мм прокола передней брюшной стенки на линии, соединяющей ости седалищных костей. Два троакара введены латерально, отступя 3-4 см от остей, и один по средней линии. Произведен осмотр внутренних органов, больная переведена в 15^o положение Тренделенбурга, осмотрены органы малого таза.

Позадиматочное пространство облитерировано наложением двух кисетных, непрерывных швов в модификации Moschcowitz через лапароскоп. Лапароскопическими ножницами произведен разрез париетальной брюшины длиной 3 см от круглой связки матки к лону перпендикулярно последней. Тупым путем сформирован туннель в паравагинальной клетчатке в ретропубарное пространство. Ориентирами являются: латерально-сверху - связка Купфера одноименной стороны, снизу передняя стенка влагалища с паравагинальной фасцией в области переднего свода, медиально уретро-везикальный сегмент мочевого пузыря. Аналогичным путем сформирован туннель с противоположной стороны.

Одним П-образным нерассасывающимся швом, например Саржипро 0, прошита, поднята и притянута передняя стенка влагалища кпереди и кверху к связке Купфера на уровне средней части уретры и везико-уретрального сегмента, отступив 2 см от уретры. Стежком через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой проведена лигатура через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узел завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедура повторена поэтапно с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

После контроля гемостаза и санации операционного поля раствором Рингера произведена перитонизация окон в париетальной брюшине кисетными швами.

Послеоперациооный период имел гладкое течение. Активизирована через 7 часов после операции. Катетер Фолея удален из мочевого пузыря через 24 часа. Выписана на 3-й сутки в удовлетворительном состоянии. Результатом лечения довольна. В сроке наблюдения до 3-х лет симптомов недержания мочи не выявлено.

Пример 2.

Больная К. 38 лет поступила в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ 12.04.95 г. с жалобами на недержание мочи при напряжении. В 1990 году перенесла нижнесрединную лапаротомию (аднексэктомия справа (Цистаденома правого яичника)). С диагнозом: симптомная миома матки, недержание мочи при напряжении. 14.04.95 г. выполнена лапароскопия, интрафасциальная гистерэктомия по Земму, кольпофиксация указанным в примере 1 латеральным доступом. В сроке наблюдения до 4-х лет рецидива пролапса не отмечено, симптомов недержания мочи не выявлено.