способ предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок при неотложных состояниях неврологического профиля

Формула изобретения

1. Способ предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок при неотложных состояниях неврологического профиля, включающий экстренную коррекцию нарушений жизненноважных функций, в том числе нарушения дыхания и гемодинамики и регуляцию водно-электролитного баланса, включающую купирование обезвоживания организма, отличающийся тем, что при купировании обезвоживания организма определяют осмоляльность сыворотки крови и при значениях осмоляльности выше 298 - 300 мосм/кг N₂O под динамическим контролем содержания глюкозы в крови и показателя осмоляльности осуществляют внутривенное введение изотонического 5%-ного раствора глюкозы в суточной дозе 400 - 700 мл до снижения осмоляльности в пределах 295 - 298 мосм/кг N₂O, при этом глюкозу вводят 2 раза в сутки в равных дозах с интервалом 9 - 10 ч, а осмоляльность сыворотки крови определяют утром, перед введение глюкозы и через 3 - 5 ч после ее введения.

2. Способ предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок при неотложных состояниях по п.1, отличающийся тем, что при возникновении гипергликемии вводят инсулин в рекомендуемых дозах.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в неврологии для предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок при неотложных состояниях неврологического профиля.

К неотложным состояниям неврологического профиля относятся острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты); острые нейроинфекции (менингиты, менингоэнцефалиты), нарастающая компрессия мозга вследствие внутричерепных гематом при закрытой черепно-мозговой травме без утраты сознания или при наличии "светлого промежутка", нейроинтоксикационные синдромы, обусловленные экзогенными нитоксикациями (алкоголь, нейролептики и транквилизаторы, средства бытовой химии, угарный газ) и эндогенными интоксикациями (декомпенсация диабета, острые и хронические поражения функции почек, печени); остро манифестирующие опухоли и абсцессы мозга, эпилептический статус.

Перечисленные неотложные состояния характеризуются сходной клинической картиной - быстрым угнетением сознания и появлением общемозговых и очаговых симптомов поражения мозга. Больные с острой неврологической патологией составляют 55 - 60% общего числа поступающих в неврологические, нейрохирургические отделения многопрофильных больниц.

Проблема экстренной диагностики и терапии неотложных состояний неврологического профиля актуальна, так как только их раннее распознавание и профильная внутрибольничная госпитализация способствуют благоприятному прогнозу.

Вследствие сходства неотложных состояний различной этиологии врачами стационаров своевременно не распознаются нейроинтоксикационные синдромы у 36% больных, травматические внутричерепные гематомы у 23% больных, менингоэнцефалиты у 26% больных, различные формы острых нарушений мозгового кровообращения у 18% больных. Неадекватные, запоздалые, недостаточно эффективные терапевтические мероприятия предпринимаются в 57% случаев.

Известен способ предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок при неотложных состояниях неврологического профиля, включающий экстренную коррекцию нарушений жизненно важных функций, в том числе нарушение дыхания и гемодинамики, и регуляцию водно-электролитного баланса, включающую купирование обезвоживания организма и предотвращение отека мозга [1].

Купирование обезвоживания в первые часы после поступления больного в стационар в основном производится назначением больших доз дегидратирующих препаратов (например, лазикс), без осуществления контроля показателей осмоляльности сыворотки крови. Осмоляльность сыворотки крови, достигающая 350 мосм/г H₂O, является критической для функционирования клеток мозга и других жизненно важных органов.

Недостатками известного способа является еще большее обезвоживание организма и ухудшение состояния больного. Представление о том, что раннее назначение дегитратирующих препаратов якобы предотвращает развитие отека мозга, ошибочно.

Одной из главных причин развития отека мозга и повышения внутричерепного давления является уменьшение объема внутриклеточной жидкости, резко дезорганизующее метаболизм нейронов и передачу сигналов между ними. Это обстоятельство является подтверждением опасности и неконтролируемой дегидратации на самых ранних стадиях заболевания.

Предложенный нами способ решает задачу повышения эффективности лечения больных с неотложными состояниями неврологического характера за счет предотвращения диагностических и тактических ошибок, путем купирования обезвоживания и предотвращения отека мозга в первые часы заболевания больного.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок при неотложных состояниях неврологического профиля, включающем экстренную коррекцию нарушений жизненно важных функций, в том числе нарушение дыхания и гемодинамики, и регуляцию водно-электролитного баланса, включающую купирование обезвоживания организма, согласно изобретению, при купировании обезвоживания организма определяют осмоляльность сыворотки крови и при значениях осмоляльности выше 298-300 мосм/кг H₂O под динамическим контролем содержания глюкозы в крови и показателя осмоляльности осуществляют внутривенное введение изотопического 5%-ного раствора глюкозы в суточной дозе 400-700 мл до снижения осмоляльности в пределах 295-298 мосм/кг H₂O, при этом глюкозу вводят 2 раза в сутки в равных дозах с интервалом 9-10 ч, а осмоляльность сыворотки крови определяют утром, перед введением глюкозы и через 3-5 ч после ее введения. При возникновении гипергликемии вводят инсулин в рекомендуемых дозах.

Способ поясняется примером его осуществления.

Больной Б. Возраст 49 лет. Поступил в НИПИ им. Бехтерева со следующей клинической картиной - быстрое угнетение сознания и появление общемозговых и очаговых симптомов поражения мозга с нарушением дыхания и гемодинамики. Сухость кожных покровов и тахикардия и анурия свидетельствовали об обезвоживании организма. Сразу после поступления больного в стационар был проведен врачебный осмотр и оказана первая медицинская помощь, включающая экстренную коррекцию нарушения дыхания аппаратом "Вывулек" и гемодинамики (купирование артериальной гипотензин). Одновременно с проведением перечисленных экстренных лечебных мероприятий делали ЭКГ и осуществляли венепункцию и направляли кровь на лабораторное исследование: клинический анализ, определение в крови содержания глюкозы и т.д. Определяли осмоляльность сыворотки крови. Значение осмоляльности было 310 мосм/кг H₂O. Осмоляльность сыворотки крови должна поддерживаться на верхней границе нормы 290-295 мосм/кг H₂O. Оптимальной мерой регидратации является внутривенное капельное введение изотопического 5%-ного раствора глюкозы по 400-700 мл в сутки. Глюкозу вводили 2 раза в день. Перед утренним введением определяли осмоляльность сыворотки крови и вводили 200-350 мл глюкозы, через 4 ч после введения снова определяли уровень осмоляльности с помощью осмометра. Второе введение глюкозы осуществляли через 9-10 ч после утреннего введения. Введение глюкозы проводили под контролем содержания глюкозы. При возникновении гипергликемии вводят инсулин в рекомендуемой дозе. Через 3 дня уровень осмоляльности достиг 295 мосм/кг H₂O. После чего введение глюкозы было прекращено. Своевременное определение осмоляльности и введение глюкозы способствовало предотвращению развития гиперосмии, резко ухудшающей состояние больных при любой форме неотложных состояний.

Содержание ионов натрия в сыворотке крови при регидратации подвергается значительно меньшим колебаниям, чем показатели осмоляльности, поэтому в процессе инфузии изотопического раствора глюкозы достаточно ориентироваться на показатели осмоляльности. Длительность регидратации путем введения изотонического раствора глюкозы определяется сроком, за который осмоляльность сыворотки крови стабилизируется на заданном уровне 295-298 мосм/кг H₂O. Надежным методом определения осмоляльности является использование осмометра.

Выбор уровня осмоляльности обусловлен необходимостью поддержания осмоляльности сыворотки крови несколько выше осмоляльности ликвора (295 2,09 мосм/кг H₂O) для предупреждения отека мозга.

Выбор изотонического раствора глюкозы в качестве оптимальной меры, обеспечивающей регидратацию, обусловлен тем, что в процессе энергетического обмена и при синтезе гликогена глюкоза постоянно удаляется из кровяного русла и в результате в организме остается осмотически свободная вода.

Изотонический (0,9) раствор натрия хлорида, раствор бикарбоната натрия, низкомолекулярные декстраны не пригодны для нормализации водно-солевого обмена, они не купируют дегидратацию и геперосмию.

Введение реополиглюкина снижает минутный объем крови; в дозе 500 мл/сут снижает осмоляльность с 326 до 318 мосм/кг ₂O, то есть бесцельно и вредно.

Введение бикарбоната натрия в дозе 500 мл/сут повышает осмоляльность с 341 до 352 мосм/кг H₂O, то есть резко ухудшает состояние.

Ни тот, ни другой раствор не выделяет количества свободной воды, необходимой для регидратации. Таким образом, только введение глюкозы не вызывает сомнений.

Предложенный способ апробирован в НИПИ им. Бехтерева и показал, что число диагностических и терапевтических ошибок уменьшилось в 2 раза.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева М.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). - М.: 1997 г. , 64 с.