способ хирургического лечения хронического колостаза

Формула изобретения

Способ хирургического лечения хронического колостаза путем мобилизации ободочной кишки, рассечение связок и эмбриональных спаек, устранения всех перегибов, резекция избыточных нисходящей и сигмовидных кишок с трансверзоректостомией, отличающийся тем, что, с целью профилактики рецидива синдрома вследствие смещения ободочной кишки, осуществляют фиксацию слепой и восходящей кишки к подвздошной мышце, вновь образованной поперечно-ободочной кишки - к корню брыжейки, нисходящей кишки - к париетальной брюшине.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в колопроктологии.

Актуальность. Хронический колостаз, обусловленный конституционально-врожденными особенностями строения ободочной кишки, при декомпенсации дигестивной функции с развитием левостороннего стазового колита и соответствующей тяжелой симптоматологией подлежит хирургическому лечению.

До 1980 г. лечение хронического толстокишечного стаза было, как правило, консервативным. При этом у 80% больных отмечалась временная нетрудоспособность от 2 до 6 мес в году. Инвалидность среди них составляла 2-2,5%. В настоящее время наметилась тенденция к переходу от консервативных методов лечения заболевания к оперативным при декомпенсированном колостазе.

Поиски характера оперативного вмешательства продолжаются. Одни авторы являются сторонниками резекционных методов лечения - от сегментарных до лево- или правосторонней гемиколэктомии и даже субтотальной и тотальной колэктомии, другие предпочитают различные методы фиксации подвижных отделов ободочной кишки без резекции ее (Пикин В.Б, Лавров В.В, Иоакимис К.Д., Романов П. А., Ус В.Г., Ghosh S., Brown S.R., Pluta H., Platell C. Nyam D.C.) [1-9].

Аналоги.

1. Пластическая операция кололизиса по Пайру заключается в рассечении диафрагмально-ободочной связки для устранения механического препятствия, связанного с высокой фиксацией и острым углом селезеночного изгиба ободочной кишки.

2. Операция Пикина заключается в ретроперитонеальной фиксации сигмовидной кишки.

3. Операция П.А. Романова и В.Г. Уса предусматривает фиксацию подвижных отделов ободочной кишки при колоптозе к париетальной брюшине и фасциальным узлам заднебоковой брюшной стенки [4].

Перечисленные вмешательства направлены на устранение одного из проявлений патологии, тогда как остальные патогенетические звенья синдрома хронического толстокишечного стаза врожденного происхождения остаются некорригированными.

Патогенетически наиболее обоснованными операциями можно считать вмешательства, сочетающие левостороннюю гемиколэктомию с коррекцией положения и фиксацией ободочной кишки (Литвиненко М.Д., 1976) [3]. Но и при этом симптомы заболевания не у всех больных проходят полностью. В настоящее время неудовлетворительные результаты оперативного лечения отмечаются у 19 и более процентов оперированных. Временная нетрудоспособность до 2 мес в году имеет место у 18% больных. Рецидивы заболевания возникают в 6-10% наблюдений.

Прототип. За прототип взят "Способ лечения хронического стаза толстого кишечника", предложенный М.Д. Литвиненко [3]. Сущность его заключается в тотальной мобилизации ободочной кишки путем рассечения брюшины, спаек, связок (в том числе желудочно-ободочной), перемещении ее справа налево и вниз так, что поперечно-ободочная кишка с сальником занимают положение нисходящей, резецируют избыточные нисходящую и сигмовидную кишки, производят трансверзоректостомию. Ободочную кишку фиксируют к брюшине и остаткам желудочно-ободочной связки.

Недостаток данного способа заключается в том, что ободочную кишку подшивают к подвижным образованиям, что не обеспечивает надежной фиксации ее. В ряде случаев ободочная кишка провисает или опускается, создаются механические препятствия для нормального опорожнения и возникает рецидив заболевания.

Цель изобретения - предотвращение рецидива синдрома колостаза путем разработки способа надежной фиксации ободочной кишки.

Задача. Разработать способ, в котором наряду с устранением механических препятствий для опорожнения кишки, портокавального сброса по васкуляризированным эмбриональным связкам и пленчатым отложениям, устранением левостороннего стазового колита для предотвращения рецидива синдрома колостаза будет предложена фиксация ободочной кишки к несмещаемым образованиям.

Сущностью изобретения является фиксация слепой и восходящей кишки к подвздошной мышце, вновь образованной поперечно-ободочной кишки - к корню брыжейки, нисходящей кишки - к париетальной брюшине.

Способ осуществляют следующим образом. Доступ производят по Попеску-Урлуени для удобства манипуляций на обычно высоко фиксированном селезеночном изгибе ободочной кишки. Доступ корригируют расширителями Сигала. В правом боковом канале мобилизируют слепую и восходящую кишки и печеночный изгиб путем рассечения париетальной брюшины, эмбриональных связок и пленчатых отложений. Выделяют печеночный изгиб ободочной кишки, продолжая иссекать связки, эмбриональные пленки и брюшину у верхнебокового края кишки. После этого указанные отделы кишки расправляют. Мобилизацию поперечно-ободочной кишки осуществляют путем отделения ее от желудочно-ободочной связки и большого сальника с тщательным гемостазом. Для мобилизации селезеночного изгиба пересекают брюшину и все связки, в том числе и эмбриональные, высоко фиксирующие его в виде "двустволки". Этот трудный момент операции облегчается избранным нами доступом, позволяющим также избежать повреждения селезенки. Затем путем рассечения париетальной брюшины и связок левого бокового канала мобилизируют нисходящую и сигмовидную кишку, часто представленную большой петлей, располагающейся в правой подвздошной области. В результате, ободочная кишка оказывается полностью мобилизованной до прямой кишки, которая при расправлении оказывается очень длинной и на прежнем месте уже не размещается.

Далее мобилизированную ободочную кишку укладывают по периметру брюшной полости без резких перегибов в области печени и селезенки. При этом всю ободочную кишку перемещают так, что поперечная кишка занимает место нисходящей и сигмовидной. Слепую и восходящую кишку фиксируют за латеральную тению снизу вверх 3-4 швами к подвздошной мышце. Латеральный край рассеченной париетальной брюшины отдельными швами подшивают к кишке.

Вновь образованную поперечную кишку (перемещенная восходящая кишка и печеночный изгиб ободочной кишки) фиксируют за тению отдельными швами на протяжении 14-15 см к корню брыжейки, который, как известно, является несмещаемым образованием, так как фиксирован связками к телу II позвонка. Избыточную нисходящую и сигмовидную кишку, как правило, пораженную стазовым колитом, резецируют. Накладывают трансверзоректальный анастомоз прецизионными швами по Тупе. В том случае, если брыжейка не позволяет свободно подвести поперечно-ободочную кишку к прямой, производят рассечение и перевязку левой ободочной артерии у ее основания.

Толстую кишку фиксируют в левом боковом канале отдельными швами к париетальной брюшине.

Способ лечения хронического колостаза апробирован в клинических условиях Краснодарской отделенческой клинической больницы С.К.ж.д., больницы УВД, 1-й городской клинической больницы на 57 больных. Хорошие и отличные результаты получены у 86% пациентов.

Пример 1. Больная Л., 34 лет. Жалобы: боли и вздутие живота, постоянные головные боли, боли в суставах и области сердца, общая слабость, задержка стула 5 и более дней. Потеря массы тела за последние 2 года составила 20 кг. Консервативные методы лечения (диета, слабительные, клизмы) последнее время были неэффективны. Временная нетрудоспособность в течение последнего года составила 4 месяца. Функциональной ирригографией (фиг. 1) установлено: мегадолихоколон, выраженный перегиб терминального отдела поперечно-ободочной кишки, высокая фиксация под острым углом петли селезеночного изгиба, выраженная петлистость сигмовидной кишки. На ирригограмме после опорожнения отмечается продольная перестройка слизистой левой половины ободочной кишки. Диагноз: Хронический декомпенсированный колостаз, левосторонний стазовый колит. 14.10.80 г. выполнена операция - рассечение эмбриональных сращений, мобилизация ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, трансверзоректостомия с фиксацией ободочной кишки к париетальной брюшине и к остаткам желудочно-ободочной связки по методике М. Д. Литвиненко. Послеоперационное течение гладкое. На 4-е сутки стул самостоятельный. При выписке жалоб нет.

Через 1 год после операции самочувствие больной ухудшилось. На контрольных ирригограммах в вертикальном положении (фиг. 2) отмечается смещение книзу практически всех отделов вновь сформированной ободочной кишки. Появились жалобы на периодические боли в нижних отделах живота, но меньшей интенсивности, чем до операции, возобновились запоры, которые, однако, поддаются коррекции диетой и растительными слабительными. Общее состояние остается удовлетворительным.

Пример 2. Больная М., 38 лет. Жалобы: на боли и вздутие живота, постоянные головные боли, боли в суставах, общая слабость, задержка стула 6 и более дней. Потеря массы тела за последний год составила 11 кг. Консервативные методы лечения (диета, слабительные, клизмы) последнее время неэффективны. Функциональной ирригографией (фиг. 3) установлено: долихомегаколон, слепая кишка в малом тазу, восходящая и поперечно-ободочная кишка образуют перегиб в виде "двустволки". Поперечная ободочная кишка провисает, левый изгиб ободочной кишки имеет высокое расположение с выраженным феноменом "двустволки". Сигмовидная ободочная кишка имеет 2 петли значительной длины, находящиеся в малом тазу. Диагноз: Хронический толстокишечный стаз, левосторонний стазовый колит. Выполнена операция - коррекция толстой кишки с левосторонней гемиколэктомией и фиксацией ободочной кишки по разработанной методике к несмещаемым образованиям. Послеоперационное течение гладкое. На 5-е сутки стул самостоятельный. При выписке самочувствие хорошее, жалоб нет.

Через 1 год после операции самочувствие больной хорошее, стул самостоятельный, ежедневный. Прибавила в весе 5 кг. На контрольных ирригограммах в горизонтальном положении (фиг. 4) ободочная кишка имеет пологие контуры без перегибов, гиперфиксаций и петель. В вертикальном положении (фиг. 5) архитектоника ободочной кишки практически не изменяется. Результат расценен как отличный.

Медико-социальный эффект. При использовании способ позволяет в результате фиксации ободочной кишки после левосторонней гемиколэктомии и коррекции ее положения добиться устранения рецидивов заболевания и инвалидности, сократить количество пациентов с временной потерей трудоспособности до 2-3%, а сроки временной нетрудоспособности - до 10-18 дней в году.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лавров В.В. Ретроперитонеальная фиксация S-romani для предупреждения заворота S-romani. Праздничное сочинение к 140 юбилею Обуховской больницы. Ленинград 1924.

2. Литвиненко М.Д. Способ лечения хронического стаза толстого кишечника. Авт. свид. 511936, М Кл2 A 61 B 17/00 от 26.12.75 г.

3. Иоакимис К.Д. Забрюшинная иммобилизация при болезни подвижной слепой кишки. Хир, 1971, 12, С. 75-77.

4. Романов П.А., Ус В.Г. Способ лечения колостаза. Авт. свид. 936896, М. КЛ³ A 61 B 17/00.

5. Ghosh S., Papachrysostomou М., Batool M., Eastwood M.A. //Long-term results of subtotal colectomy and evidence of noncolonic involvement in patients with idiopathic slow-transit constipation. Scand J Gastroenterol, 1996 Nov, 31:11, 1083-91.

6. Brown S.R., Shorthouse A.J. //Restorative proctocolectomy for idiopathic megarectum: postoperative recovery of hypotonic anal sphincters. Report of two cases. Dis Colon Rectum, 1997 May, 40:5, 625-7.

7. Pluta H., Bowes K.L., Jewell L.D. //Long-term results of total abdominal colectomy for chronic idiopathic constipation. Value of preoperative assessment. Dis Colon Rectum, 1996 Feb. 39:2,160-6.

8. Platell C., Scache D., Mumme G., Stitz R. //A long-term follow-up of patients undergoing colectomy for chronic idiopathic constipation. Aust N Z J Surg, 1996 Aug, 66:8,525-9.

9. Nyam D.C., Pemberton J.H., Ilstrup D.M., Rath D.M. //Long-term results of surgery for chronic constipation [published erratum appears in Dis Colon Rectum 1997 May, 40(5):529] Dis Colon Rectum, 1997 Mar, 40:3, 273-9.