способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий иссечение язвы и восстановление целостности кишки посредством ее ушивания, отличающийся тем, что производят переднюю поперечную ромбовидную на 2/3 дуоденотомию, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки освобождают от рубцовых сращений, выполняют иссечение патологического очага задней стенки кишки в продольном направлении, затем выполняют тоннельную мобилизацию одной из половин задней кишки, проводят заднюю дуоденооментопексию к контрлатеральной стенке и на уровне середины язвенного ложа, ушивание задней стенки выполняют в продольном направлении с применением прецизионной микрохирургической техники, переднюю стенку кишки ушивают так же, но в поперечном направлении и дополняют передней дуоденооментопексией.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения осложненных язв задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Известен способ лечения язвенной болезни с локализацией язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, когда перевязываются терминальные сосуды по большой и малой кривизне луковицы, правая желудочная артерия, иссекается сегмент двенадцатиперстной кишки с язвой, культя кишки ушивается, накладывается гастродуоденоанастомоз по одному из способов. При локализации язвы на задневерхней (или задненижней) стенке луковицы производится мобилизация сегмента луковицы двенадцатиперстной кишки с перевязкой правой желудочной артерии, выводится на держалках мобилизованная задняя стенка двенадцатиперстной кишки, иссекается в поперечном направлении часть кишки с язвой, накладываются поперечные швы на задневерхнюю и частично переднюю стенку (В. Т. Зайцев и Н.Н. Велигоцкий. Хирургия, 1985, N 2, с. 34 - 37). Эти варианты удаления язвы двенадцатиперстной кишки сопровождаются значительными нарушениями кровообращения, иннервации кишки, потерей функции пилорического сфинктера и нарушением непрерывности гастродуоденального перехода.

Наиболее близкими являются способы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем сегментарной радикальной дуоденопластики с иссечением перидуоденальных рубцов, расплавлением деформации кишки, иссечением всего сегмента кишки с язвой, наложением кишечного анастомоза конец в конец и второй способ - мостовидная радикальная дуоденопластика, включающая иссечение перидуоденальной рубцовой ткани, расправлением стенок кишки, один из вариантов иссечения язв с сохранением неповрежденным одного или двух участков стенки кишки, последующим ушиванием стенки кишки в поперечном направлении. Операция дополняется антацидным вмешательством на желудке (Авторское свидетельство N 971286, В.И. Оноприев и Ю.Т. Замулин. В.И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995). Однако и при этих способах возникают осложнения, связанные со значительной протяженностью удаляемой части кишки, травматизацией поджелудочной железы, нарушением кровообращения, иннервации кишки, а следовательно и функции желудочно-дуоденального сегмента.

При мостовидной дуоденопластике нарушения кровообращения, иннервации и функции также значительны, так как перевязывается часть пристеночных сосудов, производится мобилизация значительной части двенадцатиперстной кишки. Возникают послеоперационные панкреотиты, панкреонекрозы, нарушения двигательной функции и пассажа по двенадцатиперстной кишке, возможны рецидивы язвы, несостоятельность и стенозирование.

Задачей изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений, панкреатитов, нарушений кровообращения, иннервации, моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Поставленная задача достигается тем, что производится передняя поперечная ромбовидная на 2/3 дуоденотомия, передний дуоденолизис, иссечение патологического очага задней стенки в продольном направлении, задний дуоденолизис при постоянном визуальном и пальпаторном контроле обрабатываемых тканей, затем выполняется тоннельная мобилизация одной из половин задней стенки кишки, производится задняя дуоденооментопексия к контрлатеральной стенке и на уровне середины язвенного ложа, ушивание задней стенки кишки выполняется в продольном направлении с применением прецизионной микрохирургической техники, передняя стенка кишки ушивается также, но в поперечном направлении, ушивание дополняется передней оментодуоденопексией, после дуоденопластики выполняется антацидная операция на желудке.

Сопоставительный анализ с прототипами позволяет признать, что данное техническое решение соответствует критерию "новизна".

При сравнении заявленного решения не только с прототипами, но и с другими техническими решениями, не обнаружено решения, обладающего сходными признаками, что позволяет сделать вывод о соответствии данного технического решения критерию "существенные отличия".

Изобретение поясняется фиг. 1 - 7.

На фиг. 1. изображена передняя поперечная ромбовидная дуоденотомия.

На фиг. 2. показано начало иссечения рубцовоязвенного очага задней стенки кишки.

На фиг. 3. представлен завершающий этап иссечения рубцовоязвенного очага задней стенки кишки.

На фиг. 4. демонстрируется схема мобилизации одной из половин задней стенки двенадцатиперстной кишки.

На фиг. 5. представлена задняя оментодуоденопексия и тампонада области язвенного кратера, фиксация пряди сальника у входа в ретродуоденальный тоннель.

На фиг. 6. показана методика ушивания задней стенки двенадцатиперстной кишки.

На фиг. 7. демонстрируется методика ушивания передней стенки двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляется следующим образом.

После частичного выделения из рубцов передней стенки двенадцатиперстной кишки производится передняя поперечная ромбовидная дуоденотомия на 2/3 диаметра кишки (фиг. 1). Выполняется визуальная и пальцевая ревизия двенадцатиперстной кишки, привратника желудка, язвы. При необходимости производится дуоденолизис стенок кишки на введенном в ее просвет пальце. Этот прием ускоряет и повышает надежность, атравматичность выделения передней, верхней и нижней стенок кишки, обеспечивая большую сохранность кровоснабжения и иннервации кишки. После введения в рану кишки расширителя, изоляции участка кишки с язвой от проксимальных и дистальных отделов желудочно-кишечного тракта ревизируется задняя стенка кишки и язва.

При кровоточащей язве сосуд в язве прошивается, а затем также как при пенетрирующей и язве с ограниченной рубцовой деформацией производятся окаймляющие язву разрезы кишки в продольном направлении. Разрезы выполняются в пределах неизмененных участков кишки (до 1 см от края язвы) скальпелем до серозного слоя или препанкреатической клетчатки (фиг. 2). Затем рубцово-язвенный очаг иссекается ножницами (фиг. 3). При наличии субкомпенсированного язвенного стеноза первичная рубцовая шпора дополнительно иссекается в направлении, перпендикулярном оси кишки и зоны иссечения язвы.

Для облегчения ушивания задней стенки кишки производится тоннельная мобилизация более узкой половины задней стенки кишки в слое препанкреатической клетчатки. Для удобства мобилизации на края дефекта кишки накладывают обвивные лигатуры-держалки, а брюшина у края кишки (на малом или большом сальнике) на стороне и в пределах планируемой мобилизации рассекается. Тупым и острым путем мобилизуют одну из половин задней стенки кишки. При большой плотности расположения терминальных пристеночных сосудов 1 - 2 из них можно лигировать и пересечь для подведения пряди большого сальника на питающей ножке (фиг. 4). Прядь сальника вводят в сформированный за задней стенкой кишки тоннель и фиксируют к контрлатеральной стенке, мобилизованной на ограниченном протяжении кишки, к ее серозному покрову тремя узловыми швами. Второй уровень фиксации пряди сальника - середина кратера язвы и ее края на этом же уровне (фиг. 5). Швы на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывают с учетом прецизионной микрохирургической техники. Прошиваются серозно-мышечно-подслизистые слои задней стенки кишки отдельными швами монофиломентной нитью N 4-00. Наложенными держалками и лигатурами края задней стенки кишки сводятся, лигатуры фиксируются в этом положении эластичным зажимом и поочередно завязываются со стороны подслизистого слоя (фиг. 6). Если иссекалась рубцовая шпора на задней стороне стенки кишки, она предварительно ушивается в поперечном направлении, а затем ушивается продольно основная рана. Рана передней стенки кишки ушивается в поперечном направлении серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами (фиг. 7). Ушивание ромбовидной поперечной дуоденотомии на 2/3 диаметра кишки в поперечном направлении обеспечивает увеличение периметра кишки. Выполняется передняя оментодуоденопексия. Заканчивается операция антацидным вмешательством на желудке.

Пример экспериментального выполнения.

Проведены исследования на желудочно-кишечном комплексе 10 трупов людей и 20 исследований на половозрелых собаках весом 7-12 кг.

Собака Жучка, 8 кг. Под гексеналовым наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия, проведена передняя поперечная ромбовидная дуоденотомия в области луковицы на 2/3 диаметра кишки. В рану передней стенки луковицы введен расширитель. Тампонами изолированы пилорический канал и постлуковичный отдел двенадцатиперстной кишки. Осуществлена диатермокоагуляция задней стенки луковицы диаметром 0,5 см. Выполнено два окаймляющих разреза в продольном направлении скальпелем. Ножницами фрагмент задней стенки иссечен до препанкреатической клетчатки. Гемостаз по ходу операции. На края раны задней стенки кишки наложены четыре обвивные лигатуры-держалки. Рассечена брюшина у верхнего края кишки (без перевязки и рассечения сосудов малого сальника) в пределах несколько больше размеров иссечения задней стенки кишки. Тупым и острым путем проведена тоннельная мобилизация половины задней стенки луковицы со стороны малого сальника и частично второго края задней стенки луковицы. Перпендикулярно к луковице малый сальник рассечен на протяжении 4 см и в сформированный тоннель за задней стенкой луковицы введена прядь большого сальника, соответствующая ширине тоннеля. Тремя узловыми швами прядь сальника подшита к серозному покрову задней контрлатеральной стенки луковицы и на уровне середины иссечения части задней стенки луковицы тремя швами.

Наложены подслизисто-мышечно-серозные узловые швы без завязывания на заднюю стенку луковицы. Лигатурами-держалками и провизорно наложенными швами сближены края задней стенки кишки. Лигатуры-держалки отводят в стороны, а на провизорные швы у кишки накладывается зажим с эластичными губками. Держалки удаляются, а провизорные швы из зажима поочередно извлекаются и завязываются со стороны подслизистого слоя. Использовался атравматический шовный материал N 4-00. Двумя узловыми швами фиксирована прядь большого сальника у места ее входа в тоннель за луковицей двенадцатиперстной кишки к краям брюшины рассеченного сальника. Рана передней стенки луковицы ушита в поперечном направлении серозно-мышечно-подслизистыми швами по той же технологии, как и задняя стенка, но узлами наружу. Основание пряди большого сальника, использовавшегося для задней дуоденооментопексии, подшивается узловыми швами к передней стенке луковицы в поперечном направлении с обеих сторон от ушитой раны кишки. Проведенные исследования на трупах людей и на экспериментальных животных показали техническую возможность выполнения радикально-экономного варианта дуоденопластики при язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки. Морфологические исследования линии швов передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки показали заживление их путем первичного натяжения, имелась интерпозиция пряди большого сальника между задней стенкой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой. Не было случаев несостоятельности наложенных швов, стенозирования, развития панкреатита и панкреонекроза, в меньшей степени страдала непрерывность желудочно-двенадцатиперстнокишечного перехода.

Пример клинического выполнения.

Больной Н., 46 лет, история болезни 614/165, поступил в клинику 06.02.97 г. с диагнозом острое желудочно-кишечное кровотечение II степени. Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает три года. При поступлении произведена фиброгастродуоденоскопия. Обнаружена хроническая язва угла желудка 30 x 20 мм о тромбом и язва передней стенки луковицы 3 x 4 мм. Проводилась гемостатическая и заместительная терапия. 08.02.97 г. кровотечение возобновилось и больной по экстренным показаниям оперирован на высоте кровотечения. Произведена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружена язва угла желудка, рубцовая деформация передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Произведена продольная гастротомия в антральном отделе желудка. Ревизия язвы желудка показала отсутствие кровотечения в ней. Кровь поступает из двенадцатиперстной кишки. Произведена поперечная ромбовидная на 2/3 диаметра кишки дуоденотомия с иссечением рубцов и язвы. На задней стенке луковицы кровоточащая язва 5 x 4 мм. Диатермокоагуляция сосуда в язве. Продольно иссечен участок задней стенки кишки с язвой. Мобилизована верхняя половина луковицы в пределах иссеченного участка. Задняя бульбооментопексия. Узловыми швами продольно ушита задняя стенка кишки. Узловые швы наложены на переднюю стенку в поперечном направлении. Передняя бульбооментопексия. Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне на 2/3 объема с сохранением кровоснабжения привратника. Желудок пересечен над пилорическим сфинктером и в проксимальной части. Наложен анастомоз по Бильрот - I между проксимальной культей желудка и пилорическим сфинктером двумя рядами узловых швов. Послеоперационный период протекал без осложнений. 20.02.97 г. в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. Через два месяца приступил к работе водителем. ФГДС и ренгенологические исследования через 3 и 6 месяцев показали хорошую функцию привратника, порционность эвакуации контраста и пассажа по двенадцатиперстной кишке. Отмечено стойкое снижение кислотопродуцирующей функции. Прибавил в весе 5 кг. Диету практически не соблюдает.

Таким образом, поставленная задача решена за счет снижения числа и тяжести послеоперационных осложнений, улучшения морфологических и функциональных результатов предложенного вмешательства в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.