способ нефрэктомии при вторично сморщенной почке

Формула изобретения

Способ нефрэктомии при вторично сморщенной почке, включающий ретроперитонеальный доступ к почке, выделение почки, выделение и лигирование сосудистой почечной ножки (СПН) и мочеточника, их пересечение и удаление почки, отличающийся тем, что ретроперитонеальный доступ выполняют путем разреза кожи длиной 2-3 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра и тупого послойного межмышечного обнажения забрюшинного пространства, частичное тупое выделение почки осуществляют пальцем, после чего в забрюшинное пространство вводят ретроперитонеоскоп (РПС) и устанавливают его зеркало у задней поверхности почки, завершают выделение задней поверхности почки и выделяют заднюю поверхность СПН, перемещают зеркало РПС на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины, завершают выделение передней поверхности почки и выделяют переднюю поверхность СПН, подтягивают почку в операционную рану, лигируют и пересекают СПН, вытягивают почку в рану, выделяют, лигируют и пересекают мочеточник, после чего удаляют почку.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано при лечении вторично сморщенной почки, обусловленной мочекаменной болезнью, пиелонефритом, туберкулезом почки и др.

Известен способ нефрэктомии, включающий обнажение забрюшинного пространства ретроперитонеальным доступом, выделение почки из жировой клетчатки, выделение сосудистой почечной ножки (СПН) и мочеточника, их лигирование и пересечение, удаление почки из раны [1].

В этом способе осуществляют широкое раскрытие забрюшинного пространства (разрез длиной около 15 см), при этом пересекают мышцы брюшно-поясничной области, нарушая иннервацию и крово- и лимфоснабжение. Большая травматичность способа обуславливает длительное нахождение больных в стационаре после операции (2-3 недели) и большое время реабилитации, а также ведет к развитию послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и пр.).

Для снижения травматичности урологических операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию.

Известен способ нефрэктомии при вторично сморщенной почке, включающий ретроперитонеальный доступ к почке, выделение почки, выделение и лигирование СПН и мочеточника, их пересечение и удаление почки (прототип) [2]. Способ осуществляют с помощью лапароскопической аппаратуры, используя 3-5 операционных доступов для введения лапароскопа и инструментов. Для создания операционного пространства в забрюшинной клетчатке создают пневморетроперитонеум путем инсуфляции газа, чаще всего - CO₂.

Этот способ менее травматичен, чем открытый доступ, так как при лапароскопии достаточно сделать несколько щадящих разрезов длиной 1-2 см без пересечения мышц брюшно-поясничной области, что сокращает время реабилитации больного.

Однако способ сложен в исполнении. Хирург оперирует в закрытом пространстве, ориентируясь на телеэкран и используя нетрадиционные инструменты, затрудняющие координацию рук хирурга и уменьшающие объем хирургических манипуляций в забрюшинном пространстве. В связи с этим возникает вероятность интраоперационных повреждений сосудов, селезенки, печени, гидронефроза и др. Инсуфляция CO₂ для создания пневморетроперитонеума связано с потенциальным риском CO₂ - эмболии и медиастинальной эмфиземы. Время проведения этого способа очень велико (до 6 часов), что ведет к развитию послеоперационных осложнений, связанных с длительным наркозом.

Для проведения лапароскопии необходимо дорогостоящее оборудование (видеостойка, набор инструментов для лапароскопии, инсуфлятор и др.) и расходные материалы.

Задача заявляемого изобретения - предотвращение осложнений путем упрощения способа, а также удешевление способа.

Для решения этой задачи в способе нефрэктомии при вторично сморщенной почке, включающем ретроперитонеальный доступ к почке, выделение и лигирование СПН и мочеточника, их пересечение и удаление почки, авторы предлагают выполнить ретроперитонеальный доступ путем разреза кожи длиной 2-3 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра и тупого послойного межмышечного обнажения забрюшинного пространства, частичное тупое выделение почки осуществить пальцем, после чего в забрюшинное пространство ввести ретроперитонеоскоп (РПС) и установить его зеркало у задней поверхности почки, завершить выделение задней поверхности почки и выделить заднюю поверхность СПН, переместить зеркало РПС на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины, завершить выделение передней поверхности почки, выделить переднюю поверхность СПН, подтянуть почку в операционную рану, лигировать и пересечь СПН, вытянуть почку в рану, выделить, лигировать и пересечь мочеточник, после чего удалить почку.

Упрощение и удешевление способа достигается заменой сложного в исполнении и дорогостоящего способа лапароскопии, проводящегося в закрытом операционном пространстве, гораздо более простым и дешевым способом ретроперитонеоскопии с открытым доступом.

Предложенный авторами оптимальный доступ к почке и СПН, обусловленный проекционной анатомией СПН на брюшную стенку, создает наилучшие условия для удаления почки с помощью РПС. Использование РПС и разработанное авторами последовательное выделение почки, СПН и мочеточника в условиях малого операционного пространства, ограниченного РПС, позволили осуществить нефрэктомию вторично сморщенной почки, имеющей небольшие размеры, с помощью ретроперитонеоскопии.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности, при пиелонефрите, нефростомии [3], где введение РПС производят между XI и XII ребрами по задней подмышечной линии параллельно ребрам для обеспечения оптимального обзора всей поверхности почки и снижения травматичности исследования. Но этот доступ не удобен для проведения нефрэктомии, так как не обеспечивает оптимального подхода к СПН и возможности ее выделения и лигирования, что необходимо при нефрэктомии. Кроме того, не известна последовательность полного выделения почки, СПН и мочеточника для проведения нефрэктомии в условиях малого операционного пространства, ограниченного РПС.

Использование предложенного авторами открытого, хотя и ограниченного РПС, операционного доступа, один щадящий разрез вместо 3-5 по прототипу, исключение наложения ретроперитонеума, а также возможность работы традиционными инструментами позволяют упростить способ по сравнению с прототипом, избежать повреждения органов забрюшинного пространства, сократить длительность операции и соответственно время наркоза и предотвратить интра- и послеоперационные осложнения.

Исключение дорогостоящих оборудования и расходных материалов и замена их гораздо более дешевым РПС и более дешевыми расходными материалами, применяемыми при открытых операциях, сокращает расходы на лечение в 4-5 раз по сравнению с прототипом.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе - на противоположном боку с подложенным валиком. Разрез кожи длиной 2-3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа) выполняют ниже и параллельно 12 ребру по средней подмышечной линии.

Послойно тупо зажимом разъединяют мышцы поясничной области, сохраняя целостность магистральных нервных и сосудистых стволов и обнажая забрюшинное пространство. Вскрывают ретроренальную фасцию. В рану вводят палец, которым частично, насколько это возможно, выделяют почку от околопочечной жировой клетчатки от нижнего до верхнего полюса почки по ее передней и задней поверхностям.

По пальцу как по проводнику в забрюшинное пространство вводят зеркало РПС, разводя мышцы, и устанавливают его у задней поверхности почки. Выделение задней поверхности почки завершают тупым и острым путем. Также тупым и острым путем выделяют заднюю поверхность СПН.

Перемещают зеркало РПС на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины, и тупым и острым путем завершают выделение передней поверхности почки. Тупым и острым путем выделяют СПН по передней поверхности.

Используя зажим-держалку, подтягивают вторично сморщенную почку, имеющую небольшие размеры, в операционную рану. Выделенную со всех сторон СПН лигируют кетгутовыми швами и пересекают на зажиме Федорова. Почку вытягивают в рану, выделяют мочеточник, лигируют его кетгутовыми швами и пересекают. Освобожденную почку удаляют. Забрюшинное пространство дренируют страховым ПХВ дренажем. Рану послойно ушивают.

Пример. Больная С., 60 лет, находилась на лечении с диагнозом: туберкулез мочевой системы, вторично сморщенная кальцинированная левая почка. ВК (-). По данным экскреторной урографии левая почка не функционирует. После профилактического курса двухмесячной противотуберкулезной терапии больной решено выполнить нефрэктомию слева.

После разреза кожи длиной 2 см по средней подмышечной линии ниже и параллельно 12 ребру послойно межмышечно обнажили забрюшинное пространство, рассекли ретроренальную фасцию. После пальцевой ревизии забрюшинного пространства и тупого выделения левой почки, имеющей размеры 6х3х2, в рану ввели РПС и установили его у задней поверхности почки, которую выделили тупым и острым путем. Выделили заднюю поверхность СПН. Зеркалом РПС отвели в сторону париетальный листок брюшины и установили РПС на передней поверхности почки, которую выделили аналогичным путем. Также выделили переднюю поверхность СПН. Подтянули почку в операционную рану для наложения зажима Федорова на СПН, которую лигировали кетгутовыми швами и пересекли. Вытянули почку в рану для выделения, лигирования и пересечения мочеточника, после чего почку удалили из раны, которую дренировали страховым ПХВ дренажем. На рану наложили послойные швы. Время операции 55 минут. На 8-е сутки после операции больная выписана из отделения. Осложнений не наблюдали.

Таким образом, разработанный авторами способ нефрэктомии при вторично сморщенной почке прост в исполнении, малотравматичен, имеет небольшую длительность, малую вероятность осложнений, не требует сложного оборудования, недорог и обладает хорошим косметическим эффектом.

Использованная литература

1. Оперативная урология / Под ред. акад. Н.А.Лопаткина и проф. И.П.Швецова. - Л.: "Медицина", 1996. - c. 95-96.

2. 3.А. Кадыров. Лапароскопическая урологическая хирургия. // Урология и нефрология. - 1997, N 1. - c. 41.

3. Авт.св. СССР N 1806637, МПК A 61 B 17/00, 1993 г.