способ коррекции недержания мочи при напряжении

Формула изобретения

1. Способ коррекции недержания мочи при напряжении у женщин, включающий фиксацию пубоцервикальной фасции на уровне шейки мочевого пузыря к апоневрозу мышц живота, отличающийся тем, что через разрез передней стенки влагалища за лоном до апоневроза мышц живота к месту его перехода в связку Купера проводят приспособление для проведения лигатуры в виде заостренной трубки с лигатурной нитью, соединенной с серединой стопора, прокалывают апоневроз мышц живота с помощью приспособления, выводят и посредством стопора фиксируют лигатурную нить над апоневрозом мышц живота, после чего приспособление удаляют, а концами лигатурной нити прошивают пубоцервикальную фасцию с захватом мышечного слоя влагалища, фиксируя ее к апоневрозу мышц живота с каждой стороны.

2. Способ коррекции недержания мочи при напряжении у женщин, включающий фиксацию пубоцервикальной фасции на уровне шейки мочевого пузыря к апоневрозу мышц живота, отличающийся тем, что через разрез передней стенки влагалища за лоном до апоневроза мышц живота к месту его перехода в связку Купера проводят приспособление для проведения лигатуры в виде заостренной трубки с лигатурной нитью, соединенной с серединой стопора, прокалывают апоневроз мышц живота с помощью приспособления, выводят и посредством стопора фиксируют лигатурную нить над апоневрозом мышц живота, после чего приспособление удаляют, затем фиксируют к шайке мочевого пузыря ауто- или аллотрансплантат, после чего концами лигатурной нити прошивают пубоцервикальную фасцию с захватом трансплантата, фиксируя ее к апоневрозу мышц живота с каждой стороны.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и предназначено для хирургической коррекции недержания мочи при напряжении.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ суспензии шейки мочевого пузыря, описанный Pereyra. Данный способ включает в себя фиксацию нерассасывающихся нитей к пубоцервикальной фасции на уровне шейки мочевого пузыря, проведение нитей парауретрально за лоном с помощью проводника и фиксацию их над апоневрозом путем связывания между собой (Obstet Gynecol 1967, 30:4). Также известен способ укрепления шейки мочевого пузыря с помощью лоскута влагалищной стенки, описанный Raz. Данный способ включает в себя фиксацию нерассасывающихся нитей к лоскуту влагалищной стенки с прошиванием пубоцервикальной фасции на уровне шейки мочевого пузыря, проведение нитей парауретрально за лоном с помощью проводника и фиксацию их над апоневрозом путем связывания между собой (Z. Raz Atlas of transvaginal surgery. Philadelphia:Sounders; 1992).

Недостатками известных способов являются необходимость в разрезе кожи и подкожной клетчатки в надлобковой области, а также необходимость связывания нитей между собой.

Нами поставлена задача разработать способ лечения недержания мочи при напряжении у женщин, обладающий низкой травматичностью, повысить надежность оперативной коррекции недержания мочи, а также обеспечить профилактику образования гематом, болевого синдрома в зоне вмешательства в послеоперационном периоде.

Технический результат заключается в создании надежной опоры шейке мочевого пузыря, формируемой "слепым методом" без повреждения кожи, подкожной жировой клетчатки, а также за счет уменьшения толщины тканей, прошиваемых фиксирующими швами при оперативной коррекции недержания мочи при напряжении у женщин.

Так, предложенный способ позволяет снизить травматичность операции, поскольку не предполагает выполнения разреза кожи и подкожной жировой клетчатки. Указанные слои не вовлекаются в фиксирующие швы. Это позволяет исключить осложнения, связанные с прорезыванием швов на уровне подкожной жировой клетчатки из-за особенностей ее анатомического строения - отсутствия прочности. Прорезывание швов на уровне подкожной жировой клетчатки при выполнении операции по способу-прототипу сопровождается образованием гематом, формированием болевого синдрома в результате сдавления нервов, повреждения сосудов подкожно-жирового слоя. Кроме того, прорезывание швов на уровне подкожной жировой клетчатки ослабляет натяжение фиксирующих нитей и тем самым снижает надежность коррегирующей операции при недержании мочи. Предлагаемый способ лишен перечисленных недостатков.

В предложенном способе может быть использовано следующее конкретное устройство для проведения лигатуры, которое представлено на чертеже. Данное приспособление содержит трубку 1 и размещенное внутри трубки шовное средство в виде лигатурной нити 2 со стопором 3 на рабочем конце. Трубка имеет концевое заострение для прокола тканей и толкатель с держателем. Стопор 3 размещен в трубке вместе с лигатурной нитью 2 и выполнен в виде удлиненного элемента, который соединен с лигатурной нитью средней частью. При проведении приспособления через ткани толкатель находится в полости трубки 1 вместе с шовным средством. После прокола апоневроза толкатель перемещают с помощью держателя и выталкивают стопор вместе с частью лигатурной нити из трубки. При выталкивании стопора 3 над апоневрозом дальнейшее натяжение лигатурной нити 2 заставляет стопор изменить свое положение и прижаться к апоневрозу. Убедившись, что стопор 3 обеспечил фиксацию шовного средства, потягиванием за лигатурную нить 2 выводят ее свободный конец во влагалищную рану.

Способ осуществляли следующим образом

В асептических условиях производят разрез передней стенки влагалища. Края разреза отсепаровывают, обнажают пубоцервикальную фасцию. Для определения шейки мочевого пузыря вводят катетер Фолея. Далее парауретрально без формирования туннелей проводят лигатурную нить на уровне шейки мочевого пузыря за лоном с помощью приспособления для приведения лигатуры. Указанным приспособлением прокалывают апоневроз мышц живота в месте перехода его в связку Купера, которая представляет собой пучки соединительной ткани, идущие от гребня лобковой кости вверх и латерально к паховой связке. С помощью толкателя из полой трубки приспособления выводят стопор и потягиванием за лигатурную нить добиваются прижатия стопора к апоневрозу. После проверки надежности фиксации шовного средства приспособление удаляют обратным ходом. Свободный конец лигатурной нити во влагалищной ране пришивают к пубоцервикальной фасции с захватом мышечного слоя влагалища на уровне шейки мочевого пузыря. Необходимое натяжение нити и целостность мочевых путей контролируют путем цистоскопии. Аналогично нить проводят и фиксируют с другой стороны. Восстанавливают переднюю стенку влагалища.

При выполнении операции указанным способом возможно укрепление шейки мочевого пузыря лоскутом из алло- или геторопластического материала. При этим после фиксации шовного средства выкраивают лоскут трансплантата и пришивают его к шейке мочевого пузыря. Затем свободными концами лигатурной нити прошивают пубоцервикальную фасцию с захватом трансплантата. Степень натяжения нитей и целостность мочевых путей также контролируют путем цистоскопии. Последним этапом восстанавливают переднюю стенку влагалища.

Клинический пример.

Больная К., 36 лет, обратилась в отделение с жалобами на непроизвольное выделение мочи при сильном кашле, быстрой ходьбе. Указанные жалобы отмечает спустя три года после 2 родов.

Сотрясений мозга, травм, неврологических заболеваний нет. Чувствительность области промежности сохранена.

При влагалищном исследовании: Наружные половые органы развиты правильно. При натуживании отмечается опущение передней стенки влагалища в средней трети. При кашле и натуживании подтекания мочи нет. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненно при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Дополнительно обследована. Общий анализ мочи - в пределах нормы. При цистоскопии - патологии не обнаружено. Одночасовой тест с подкладной - положительный (13 г). Уродинамическое исследование: Нормотонус детрузора. Снижение сократительной активности сфинктеров уретры. Порог абдоминального давления - 80 см. водн. ст.

Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Недержание мочи при физической нагрузке.

Произведена позадилонная уретропексия.

Ход операции:

В асептических условиях отступя 2 см от наружного отверстия уретры произведен разрез передней стенки влагалища по средней линии, края отсепарованы на 0,5 см. В мочевой пузырь введен катетер Фолея N 18. Для фиксации пубоцервикальной фасции решено в качестве лигатурной нити использовать Surgirpo-O, а в качестве стопора выбрать танталовый "гарпун". На уровне шейки мочевого пузыря отступя 2 см от уретры с правой стороны без вскрытия пубоцервикальной фасции проведено приспособление для проведения лигатуры. Указанным устройством произведен прокол апоневроза прямых мышц живота в месте перехода его в связку Купера. С помощью толкателя из полой трубки приспособления выведен "гарпун". Лигатурная нить подтянута, проверена фиксация шовного средства.

Аналогично шовное средство проведено с левой стороны. Произведена цистоскопия - целостность мочевых путей подтверждена. Под цистоскопическим контролем свободные концы нитей пришиты к пубоцервикальной фасции с захватом мышечного слоя стенки влагалища на уровне шейки мочевого пузыря. Передняя стенка влагалища восстановлена отдельными кетгутовыми швами.

Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления катетера на 4-е сутки после операции восстановилось адекватное самостоятельное мочеиспускание. Выписана домой на 9-е сутки после операции. Заживление швов на стенке влагалища первичным натяжением. Осмотрена спустя 1, 3, 5 месяцев после операции. При каждом посещении проводилось влагалищное исследование, одночасовой тест с подкладной, ультразвуковой контроль объема остаточной мочи при первом осмотре, а спустя 5 месяцев - комбинированное уродинамическое исследование.

1 осмотр (через 1 месяц после операции). Женщина отмечает отсутствие эпизодов подтекания мочи, жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании: при кашле и натуживании подтекания мочи нет, пальпация парауретральных областей безболезненна, рубец на стенке влагалища - без особенностей. Одночасовой тест с подкладной - отрицательный. УЗИ мочевых путей - остаточной мочи нет. Общий анализ мочи - без особенностей.

3 осмотр (через 5 месяцев после операции). Женщина отмечает отсутствие эпизодов подтекания мочи, жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании: при кашле и натуживании подтекания мочи нет, пальпация парауретральных областей безболезненна. Одночасовой тест с подкладной - отрицательный. Комбинированное уродинамическое исследование: нормотонус детрузора, подтекания мочи при кашле не отмечено.

В настоящее время период наблюдения пациентки составляет 5,5 месяцев.

Больная Н., 42 лет, поступила в отделение с жалобами на подтекание мочи при кашле, чихании, быстрой ходьбе, дискомфорт, ощущение инородного тела в области промежности. Указанные жалобы отмечает в течение последних восьми лет.

Сотрясений мозга, травм, неврологических заболеваний нет. Чувствительность области промежности сохранена.

При влагалищном исследовании: Наружные половые органы развиты правильно. Половая щель зияет, ножки леваторов разошлись. В покое отмечается опущение передней и задней стенок влагалища, увеличивающееся при натуживании. При кашле отмечается подтекание мочи. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Дополнительно обследована. Общий анализ мочи - в пределах нормы. При цистоскопии - патологии не обнаружено. Одночасовой тест с подкладной - положительный (22 г). Уродинамическое исследование: Нормотонус детрузора. Снижение сократительной активности сфинктеров уретры. Порог абдоминального давления - 40 см. водн. ст.

Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Цистоцеле. Ректоцеле. Недержание мочи при напряжении.

Произведено оперативное лечение: Позадилонная уретропексия с использованием мерсиленового лоскута, передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.

Ход операции:

В асептических условиях отступя 2 см от наружного отверстия уретры произведен овальный разрез передней стенки влагалища, края отсепарованы на 1 см. В мочевой пузырь введен катетер Фолея N 18. В качестве трансплантата решено использовать мерсиленовую сетку, в качестве лигатурной нити Surgirpo-O, а в качестве стопора - танталовую пластину. Выкроен лоскут мерсиленовой сетки 1,5-3 см. На уровне шейки мочевого пузыря отступя 2 см от уретры с правой стороны без вскрытия пубоцервикальной фасции проведено приспособление для проведения лигатуры.

Указанным устройством произведен прокол апоневроза прямых мышц живота в месте перехода в связку Купера. С помощью толкателя из полой трубки приспособления выведена танталовая пластина. Лигатурная нить подтянута, проверена фиксация шовного средства. Аналогично шовное средство проведено с левой стороны. Произведена цистоскопия - целостность мочевых путей подтверждена. Мерсиленовый лоскут фиксирован к шейке мочевого пузыря двумя отдельными викриловыми швами. Под цистоскопическим контролем свободными концами нитей Surgipro прошиты лоскут трансплантата и пубоцервикальная фасция на уровне шейки мочевого пузыря с каждой из сторон. Далее произведена передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия с леваторопластикой по стандартной методике.

Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления катетера на 5-е сутки после операции восстановилось адекватное самостоятельное мочеиспускание. Заживление швов во влагалище и промежности первичным натяжением. Выписана домой на 11-е сутки. После операции проводилось наблюдение. Осмотрена спустя 1, 3, 6 месяцев после операции. При каждом посещении проводилось влагалищное исследование, одночасовой тест с подкладной, при первом посещении - ультразвуковой контроль объема остаточной мочи.

1 осмотр (через 1 месяц после операции). Женщина отмечает отсутствие эпизодов подтекания мочи, жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании: при кашле и натуживании подтекания мочи нет, пальпация парауретральных областей безболезненна, рубцы на стенках влагалища и промежности - без особенностей. Одночасовой тест с подкладной - отрицательный. УЗИ мочевых путей - остаточной мочи нет.

3 осмотр (через 6 месяцев после операции). Женщина отмечает отсутствие эпизодов подтекания мочи. При влагалищном исследовании: при кашле и натуживании подтекания мочи нет, пальпация парауретральных областей безболезненна. Одночасовой тест с подкладной - отрицательный. Комбинированное уpодинамическое исследование: нормотонус детрузора, подтекания мочи при кашле не отмечено.

В настоящее время период наблюдения составляет 8 месяцев.

Всего предлагаемым способом проведено лечение у 14 женщин: у 8 выполнено прошивание пубоцервикальной фасции, а у 6 использовалось укрепление шейки мочевого пузыря лоскутом из мерсиленовой сетки (4) или стенки влагалища (2). Интраоперационных осложнений не отмечено. Все пациентки наблюдались после операции и ни в одном случае не отмечено формирования надлобковых гематом, появление затрудненного мочеиспускания, болевого синдрома, рецидива недержания мочи при физическом напряжении. В среднем период наблюдения составил 5 месяцев, изменяясь от 2 до 11 месяцев.

Таким образом, предлагаемый нами способ обладает низкой травматичностью при сохранении высокой эффективности оперативного лечения, что позволяет улучшить качество жизни таких больных после операции.