способ пластики внепеченочных желчных протоков

Формула изобретения

Способ пластики внепеченочных желчных протоков, включающий использование для замещения дефекта гепатикохоледоха аутотрансплантата, отличающийся тем, что в качестве аутотрансплантата используют червеобразный отросток, который перемещают в подпеченочное пространство после предварительной мобилизации восходящей ободочной, слепой кишки и корня брыжейки тонкой кишки, причем накладывают проксимальный анастомоз между верхушкой аппендикса и общим печеночным протоком, а дистальный - между основанием аппендикса и концом общего желчного протока или нисходящей ветвью двенадцатиперстной кишки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения заболеваний и повреждений внепеченочных желчных путей.

Проблема хирургического лечения стриктур магистральных желчных протоков до настоящего времени остается нерешенной, тогда как они в 7,2-41,4% случаев являются причиной повторных вмешательств на желчевыводящих путях (В.Н.Климов и соавт., 1980, Inbansi et al., 1984 и др.).

Большинство авторов высказываются о преимуществе операций, при которых восстанавливают естественный желчеотток непосредственно в двенадцатиперстную кишку, а в идеальном варианте удается сохранить или восстановить регулирующее влияние сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (А.А.Шалимов и соавт., 1993 и др.).

Однако, подавляющее большинство предложенных вариантов пластики внепеченочных желчных протоков не отвечают всем главным требованиям, предъявляемым к трансплантату желчных путей, а именно, трансплантат должен иметь полноценную слизистую оболочку, индифферентную к постоянному воздействию желчи; он должен перистальтировать, тем самым направлять ток желчи в ДПК и препятствовать рефлюксу дуоденального содержимого в желчное дерево. И, наконец, по длине и диаметру трансплантат должен быть близким к размерам общего желчного и печеночного протока.

Предложенные аллотрансплантаты из различных материалов не имеют слизистой, ригидны, не способны перистальтировать, таким образом, подвержены облитерации желчными камнями, и даже при механической проходимости могут вызывать явления холестаза. Различные трансплантаты из венозной стенки склонны к рубцеванию и замещению соединительной тканью.

Таким образом, разработка новых способов пластики внепеченочных желчных протоков является актуальной задачей хирургии.

В качестве аналогов взяты следующие способы оперативного лечения:

1. Гепатикоеюностомия по А.А.Шалимову (Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. "Хирургия печени и желчевыводящих путей", Киев, "Здоров"я", 1993, стр. 473 - 475).

После иссечения рубцовых тканей и освобождения дистального конца общего печеночного протока производят его мобилизацию в проксимальном направлении. Петлю тощей кишки, необходимую для анастомоза, выключают по Ру или Шалимову, подводят к задней поверхности протока так, чтобы последний ложился поперек кишки по длине всей своей свободной части. При малом диаметре протока (5 мм и менее) по задней поверхности его делают продольный разрез длиной 5 - 8 мм. Непосредственно перед культей протока продольно вскрывают просвет тощей кишки в соответствии с диаметром протока и разрезом его. Отдельными 3 - 4 швами с интервалом между ними 1,5 мм нитью из нерассасывающейся ткани фиксируют боковые стенки протока к стенке кишки поперек нее. Так же отдельными швами нитью из рассасывающегося материала на атравматической игле сшивают края протока и кишки при точном сопоставлении слизистых оболочек. Затем серо-серозными швами анастомоз инвагинируют в складку кишки для уменьшения регургитационного рефлюкса из кишечника.

Недостатком операции является то, что двенадцатиперстная кишка выключается из пассажа желчи, что существенно влияет на качество пищеварения.

2. Гепатико (холедохо) дуоденостомия по В.В.Виноградову (Виноградов В.В. , Нифантьев О.В., Вишневский В.А. Послеоперационные заболевания желчных путей. Красноярск: изд-во Красноярского ун-та, 1989. -С. 137- 138).

Выделяют супрадуоденальную часть общего желчного протока и широко мобилизуют по Кохеру двенадцатиперстную кишку, которые затем вскрывают продольно (проток) и поперечно (кишка). При этом проток вскрывают у стенки кишки, а последнюю рассекают на уровне ее постбульбарного сфинктера. Такое вскрытие кишки позволяет предотвратить при ее перистальтике забрасывание в желчные пути кишечного содержимого. Просвет протока и кишки вскрывают на протяжении 3 -4 см, чтобы создать широкое соустье и избежать его последующего сужения. Формируют анастомоз узловыми швами на атравматических иглах узелками наружу, производя вкол иглы снаружи, а ее выкол изнутри. Накладываемые швы берут на зажимы, между которыми помещают марлевые салфетки. После наложения все швы последовательно завязывают, что значительно упрощает выполнение анастомоза. При необходимости линия швов может быть перитонизирована или подкреплена биологическим клеем.

Недостатки:

а). Способ неприменим при продленных стриктурах и протяженном дефекте внепеченочных желчных протоков.

б). Сохраняется возможность дуодено-билиарного рефлюкса, что способствует развитию холангита, воспалительного процесса в зоне анастомоза, что может привести к его рубцеванию.

В качестве прототипа взят способ пластики внепеченочных желчных протоков пупочной аутовеной, предварительно подготовленной в среде 199, предложенный О. М. Горбуновым (Горбунов О.М., Сахно Р.Д. Клиническая оценка способа аутовенозной пластики внепеченочных желчных протоков. // Вестник хирургии, 1994. - Т. 152.- N 3-4.- С. 55-60).

Под местной анестезией иссекают сегмент большой подкожной вены длиной 6 см, который погружают в стерильную колбу с поддерживающей питательной средой 199, которую помещают в холодильник с температурой +3^oC на 7 суток.

По истечении этого срока выполняют лапаротомию, выделяют дистальный и проксимальный концы желчных протоков. Осуществляют пластику дефекта подготовленным аутовенозным сегментом на дренаже- каркасе из полиэтиленовой трубки диаметром 0,6 см. Проксимальный конец ее вводят в один из долевых протоков, дистальный проводят транспапиллярно в двенадцатиперстную кишку. Аутопластику выполняют сшиванием концов консервированной аутовены с концами - проксимальным и дистальным - гепатикохоледоха супрамидной нитью 6/0 на атравматической игле узловыми матрацными швами.

Недостатки:

- Необходимо предварительно готовить аутовену для трансплантации в специальной среде.

- Невозможность полноценной эпителизации вены и таким образом всегда остается опасность ее рубцевания.

- Стенка аутовены, замещаясь рубцом, не способна перистальтировать и, таким образом, участвовать в поступательном продвижении желчи в двенадцатиперстную кишку и препятствовать рефлюксу дуоденального содержимого.

Целью изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями внепеченочных желчных путей, улучшение качества их жизни.

Задачи:

1. Улучшить эпителизацию анастомозируемых участков, тем самым уменьшить вероятность их сужения.

2. Обеспечить беспрепятственный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

3. Сократить рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что в качестве аутотрансплантата используют червеобразный отросток, который перемещают в подпеченочное пространство после предварительной мобилизации слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного угла ободочной кишки, брюшинных листков корня брыжейки тонкой кишки у илеоцекального угла вместе с аппендиксом; накладывают прецизионные однорядные анастомозы между концами аппендикса и подготовленными концами общего печеночного и желчного протоков.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией больному необходимо выполнить эндоскопическую папиллотомию.

После лапаротомии производят разделение сращений в подпеченочном пространстве.

Описание способа иллюстрировано на фиг. 1 - 4,

где: 1 - червеобразный отросток; 2 - печеночная артерия; 3 - луковицы двенадцатиперстной кишки; 4 - дистальный конец внепеченочных желчных протоков (холедоха); 5 - купол слепой кишки; 6 - проксимальный конец внепеченочных желчных протоков (гепатикуса); 7 - аппендикулярная артерия; 8 - анастомоз между аппендиксом и общим печеночным протоком (проксимальный анастомоз); 9 - заглушенная культя холедоха; 10 - культя аппендикса на куполе слепой кишки; 11 - анастомоз аппендикса с вертикальной ветвью двенадцатиперстной кишки (дистальный анастомоз).

В зависимости от имеющейся патологии выделяют и готовят к анастомозированию проксимальный (6) и дистальный (4) концы внепеченочных желчных протоков.

Мобилизуют печеночный угол ободочной кишки. Осуществляют мобилизацию слепой и восходящей ободочной кишки вместе с аппендиксом (1). Для этого рассекают брюшину в правой подвздошной области в месте перехода париетального листка на брыжейку слепой кишки. При этом линия рассечения должна огибать основание брыжейки слепой кишки и продлеваться медиально и вверх по ходу основания брыжейки тонкой кишки. Латерально брюшину рассекают вверх вдоль восходящей ободочной кишки (фиг. 1). Пересекают связочный аппарат слепой и восходящей кишок, таким образом, что слепая кишка вместе с аппендиксом становятся достаточно подвижными и свободно смещаются в подпеченочное пространство. При этом кишечник укладывают так, что как бы ликвидируют восходящий отдел толстой кишки, а ее поперечная часть становится длиннее за счет восходящего отдела.

Производят пристеночную мобилизацию основания червеобразного отростка на протяжении 1 - 1,5 см с сохранением основного ствола аппендикулярной артерии. У основания отросток перевязывают кетгутом и выше лигатуры пересекают. Рассекают листки брюшины в бессосудистой части брыжейки аппендикса с тем, чтобы сделать его более подвижным по отношению к куполу слепой кишки, не нарушив кровоснабжения. Перевязанную культю аппендикса погружают в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами.

Аппендикс располагают в подпеченочном пространстве изоперистальтически по отношению к желчевыводящим путям, то есть его верхушку направляют к воротам печени (фиг. 2).

После "примерки" месторасположения трансплантата выполняют пристеночную мобилизацию его верхушки на протяжении 0,5-1,5 см. Верхушку отростка косо резецируют. Катетером проверяется проходимость просвета аппендикса, его обильно промывают раствором антисептика.

Если в области верхушки просвет отростка слишком мал, то строго по противобрыжеечному краю производят продольное рассечение его стенки длиной 0,5 - 1 см до получения нужного диаметра (фиг. 2).

Накладывают прецизионный однорядный анастомоз узловыми швами между концом общего печеночного протока (6) и верхушкой аппендикса (1). При этом шов на аппендиксе серозно-мышечно-подслизистый, на конце протока - с минимальным захватом слизистой оболочки. По возможности предпочтение надо отдать шву с наружным расположением узлов. Но при технической трудности такого шва допустимо наложение на заднюю стенку 3 - 4 швов узлами внутрь. Следует использовать только синтетический рассасывающийся монофиламентный шовный материал 6/0 на атравматической игле (PDS, Biosin и т.п.).

Далее накладывают анастомоз между основанием аппендикса (1) и концом холедоха (4) с использованием тех же принципов шва (фиг. 2, 3). Перед наложением передней стенки дистального анастомоза через трансплантат проводят тонкий перфорированный на всем протяжении "скрытый" дренаж из силикона, один конец которого проводят несколько выше проксимального анастомоза в правый или левый долевой проток, второй - в двенадцатиперстную кишку. Дренаж фиксируют к задней стенке дистального анастомоза тончайшим синтетическим рассасывающимся шовным материалом.

При рубцовой трансформации дистальной культи холедоха, накладывают анастомоз между основанием аппендикса и двенадцатиперстной кишкой (фиг. 4). При этом трансплантат располагают вдоль нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. При необходимости производят мобилизацию нисходящей ветви с разделением сращений, пересечением листка брюшины и фасциальных связок ДПК и головки поджелудочной железы. Анастомоз формируют на границе нижней трети нисходящей и горизонтальной ветвей ДПК. Предварительно брыжейку аппендикса фиксируют несколькими швами к стенке ДПК. Стенку кишки вскрывают на протяжении 0,5 см и формируют прецизионный однорядный анастомоз узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами рассасывающимся монофиламентным синтетическим шовным материалом 6/0 узлами наружу.

Обязательным моментом окончания операции является оментизация трансплантата прядью большого сальника, который фиксируют в подпеченочном пространстве.

Способ апробирован на экспериментальных животных (собаки) и применен в клинике у 14 больных.

Примеры.

Больной Я. , 51 год, поступил в клинику с диагнозом: Ятрогенное повреждение холедоха, состояние после лапароскопической холецистэктомии, наружного дренирования холедоха, полный наружный желчный свищ.

20.03.98 г. оперирован. Интраоперационное исследование: в подпеченочном пространстве - спаечный процесс. Разделение спаек. Дренажная трубка проксимального отдела холедоха проходит в сальниковом канале. Проксимальная часть гепатикохоледоха подготовлена к анастомозированию путем иссечения прилежащих рубцовых тканей. Протяженность ее до уровня бифуркации 1,5 см. Диаметр 0,9 см.

Мобилизована вертикальная ветвь ДПК путем пересечения париетальной брюшины и фасции Дольди. ДПК мобилизована до уровня средней трети нижней горизонтальной ветви.

Выполнена мобилизация слепой кишки: рассечена брюшина в месте перехода париетального листка на брыжейку слепой кишки. Линия рассечения продлена медиально и вверх по ходу основания брыжейки тонкой кишки. Пересечен связочный аппарат слепой и восходящей кишок, таким образом, что слепая кишка вместе с аппендиксом свободно смещаются в подпеченочное пространство.

Аппендикс длиной 10 см, диаметром 0,6 см. A.appendicularis проходит в его брыжейке на расстоянии 4 см от основания отростка, к которому дает 4 веточки. Отросток пересечен у основания, его культя перевязана кетгутом и погружена в купол слепой кишки двумя кисетными швами. Рассечена брюшина у основания самой брыжейки аппендикса. Таким образом его основание стало достаточно подвижным.

Купол слепой кишки перемещен в подпеченочное пространство таким образом, что аппендикс расположился вдоль вертикальной ветви ДПК и по ходу гепетодуоденальной связки верхушкой к проксимальному срезу общего печеночного протока. Верхушка отростка (0,5 см) отсечена. В отросток вставлена тонкая перфорированная ПХВ трубка. Наложены два шва с минимальным захватом слизистой рассасывающейся монофиламентной нитью 6/0 на заднюю стенку анастомоза между проксимальной частью гепатикохоледоха и концом аппендикса узлами внутрь. Затем наложены 6 швов на боковые и переднюю стенки холедохоаппендикоанастомоза узлами наружу. За анастомоз к бифуркации холедоха заведен конец "потерянного" дренажа.

Несколькими отдельными швами создан связочный аппарат аппендикодуоденоанастомоза путем фиксации его брыжейки без захвата сосудов к стенке ДПК. Наложены два серозно- мышечных шва между задними стенками аппендикса и ДПК. Рассечена стенка ДПК на протяжении 0,5 см. Наложены 8 серозно-подслизистых швов узлами наружу на дуоденоаппендико анастомоз. Конец потерянного дренажа проведен в ДПК, он фиксирован к задней стенке анастомоза рассасывающейся нитью. Анастомоз инвагинирован в просвет ДПК путем наложения 3 серозных швов поперек линии швов анастомоза. Связочный аппарат анастомоза дополнительно создан из жировых подвесок.

Большой сальник расщеплен на 2 лоскута, правый лоскут расположен и фиксирован в подпеченочном пространстве, конец его заведен за головку поджелудочной железы. В подпеченочное пространство и малый таз установлены два двухпросветных дренажа. Брюшная полость ушита послойно наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан на 15 сутки после операции. На 30 сутки после операции выполнена дуоденоскопия и удален потерянный дренаж. При контрольном осмотре через 1,5 года самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет, трудоспособен.

Больная М., 54 года, поступила в клинику с диагнозом: Ятрогенное повреждение холедоха, состояние после наружного дренирования общего печеночного протока, полный наружный желчный свищ.

5.01.99 оперирована. Интраоперационное исследование: в подпеченочном пространстве - выраженный спаечный процесс. Разделение спаек. Дренажная трубка проксимального отдела холедоха проходит в сальниковом канале по ложу желчного пузыря и впадает в правый печеночный проток на уровне бифуркации.

Проксимальная часть гепатикохоледоха сразу за бифуркацией подготовлена к анастомозированию путем иссечения прилежащих рубцовых тканей. Диаметр анастомотического кольца 0,9 см.

Из рубцово измененных тканей гепатодуоденальной связки выделена культя проксимального отдела холедоха на расстоянии 1 см от интрапанкреатической части, культя пересечена, подготовлена к анастомозированию. Диаметр холедоха 0,8 см, зонд свободно проходит в ДПК.

Диастаз между концами желчного протока составляет 5 см.

Выполнена мобилизация слепой кишки: рассечена брюшина в месте перехода париетального листка на брыжейку слепой кишки. Линия рассечения продлена медиально и вверх по ходу основания брыжейки тонкой кишки. Пересечен связочный аппарат слепой и восходящей кишок, таким образом, что слепая кишка вместе с аппендиксом свободно смещаются в подпеченочное пространство.

Аппендикс длиной 6 см, диаметром 0,6 см. A.appendicularis проходит в его брыжейке на расстоянии 2 см от основания отростка, к которому дает 4 веточки. Отросток пересечен у основания, его культя перевязана кетгутом и погружена в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Брыжейка отростка достаточно подвижна. Просвет его свободно проходим.

Купол слепой кишки перемещен в подпеченочное пространство, аппендикс уложен изоперистальтически между концами холедоха. Оба конца отростка по противобрыжеечному краю рассечены вдоль на расстоянии 0,5 см для увеличения их диаметра. В отросток вставлена тонкая перфорированная ПХВ трубка. Наложены два шва-связки на расстоянии 0,5 см от концов анастомозируемых органов по бокам их. Сформирована задняя стенка бигепатико-аппендикоанастомоза монофиламентной рассасывающей нитью 6/0 узлами внутрь (5 швов). Затем наложены 6 швов на боковые и переднюю стенки холедохо- аппендикоанастомоза узлами наружу. За анастомоз в правый печеночный проток заведен конец "потерянного" дренажа.

Наложены два шва-связки между дистальным концом аппендикса и дистальным концом холедоха. На заднюю стенку анастомоза наложено 5 швов узлама внутрь. "Потерянный" дренаж проведен в ДПК, он фиксирован к задней стенке анастомоза рассасывающейся нитью. На переднюю и боковые стенки анастомоза наложены 6 швов узлами наружу. Из большого сальника выкроен лоскут, которым укутаны оба анастомоза и аппендикс, сальник фиксирован. В подпеченочное пространство установлен двухпросветный дренаж. Брюшная полость ушита послойно наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 20 сутки. Через 2 месяца выполнена контрольная дуоденоскопия: потерянный дренаж не обнаружен (отошел самостоятельно). Самочувствие хорошее. Выполняет домашнюю работу.

Использование способа позволяет добиться восстановления желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, что благотворно сказывается на процессе пищеварения и его регуляции. Наличие у трансплантата полноценной стенки со слизистой оболочкой и перистальтирующим мышечным слоем препятствует возникновению сужения вновь образованных желчных путей и позволяет добиться поступательного продвижения желчи в кишечник, препятствуя попаданию кишечного содержимого в желчное дерево. Таким образом, применение методики приводит к надежному выздоровлению больных, возвращая их к полноценной жизни и труду.