способ замещения метадиафизарного дефекта берцовых костей, сопровождающегося их диафизарным синостозом и анкилозом голеностопного сустава

Формула изобретения

1. Способ замещения метадиафизарного дефекта берцовых костей с анкилозом голеностопного сустава, включающий остеотомию берцовых костей, дозированное перемещение выделенных фрагментов до замещения дефекта с одновременным восстановлением длины сегмента, отличающийся тем, что первоначально, не устраняя порочного положения, смещают стопу до контакта задне-наружной поверхности ее таранно-берцового блока с концом проксимального отломка малоберцовой кости, сохраняя этот контакт, выводят стопу в функционально-выгодное положение и синхронно с этим осуществляют перемещение остеотомированного фрагмента большеберцовой кости с последующим сращением его с передне-внутренней поверхностью таранно-берцового блока.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что удлиняющую остеотомию обеих берцовых костей выполняют проксимальнее зоны их синостоза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с дефектами костей голени.

Известен способ замещения дистального отдела большеберцовой кости [1], предусматривающий использование трансплантата. Однако эта методика является травматичной, требует сложного оперативного вмешательства, связанного с необходимостью забора трансплантата из большеберцовой кости здоровой конечности и, в ряде случаев, сопряжена с опасностью несращения как в силу отторжения используемого пластического материала, так и вследствие его возможного рассасывания.

Известен способ лечения ложного сустава [2], предусматривающий выделение склерозированного конца одного из отломков, его остеотомию, сопоставление противостоящих концов отломков, перекрытие зоны стыка выделенным фрагментом и последующую фиксацию до сращения с одновременным восстановлением длины сегмента.

Однако при замещении метадиафизарного дефекта обеих берцовых костей, сопровождающегося диафизарным синостозом и анкилозом голеностопного сустава, известная методика не может быть использована. Это обусловлено тем, что наличие межберцового диафизарного синостоза и участков рубцово-измененных тканей в области дефекта препятствует формированию необходимого количества костных фрагментов как для замещения имеющегося дефекта, так и для перекрытия зоны стыка дополнительным фрагментом, что повышает механическую прочность сращения. Кроме того, известный способ предусматривает сращение противостоящих концов большеберцовой кости по линии ее продольной оси. В условиях наличия анкилоза голеностопного сустава и дефекта обеих берцовых костей с истончением концов их отломков, это не восстанавливает биомеханическую ось нагрузки сегмента и может привести к несостоятельности сращения и к возникновению патологического перелома в зоне сращения.

Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего восстановление опороспособности конечности и предупреждающего рецидив несращения при замещении метадиафизарного дефекта берцовых костей, сопровождающегося их диафизарным синостозом и анкилозом голеностопного сустава.

Указанная задача решается тем, что в способе, включающем остеотомию берцовых костей, дозированное перемещение выделенных фрагментов до замещения дефекта с одновременным восстановлением длины сегмента, первоначально, не устраняя порочного положения, смещают стопу до контакта задненаружной поверхности ее таранно-берцового блока с концом проксимального отломка малоберцовой кости, сохраняя этот контакт, выводят стопу в функционально-выгодное положение и синхронно с этим осуществляют перемещение остеотомированного фрагмента большеберцовой кости с последующим его сращением с передневнутренней поверхностью таранно-берцового блока.

Новым в предложенном способе является то, что первоначально, не устраняя порочного положения, смещают стопу до контакта задненаружной поверхности ее таранно-берцового блока с концом проксимального отломка малоберцовой кости, сохраняя этот контакт, выводят стопу в функционально-выгодное положение и синхронно с этим осуществляют перемещение остеотомированного фрагмента большеберцовой кости с последующим его сращением с передневнутренней поверхностью таранно-берцового блока. При этом предусматривается, что удлиняющую остеотомию обеих берцовых костей выполняют проксимальнее зоны их синостоза.

Отмеченное позволяет судить о соответствии заявляемого способа критерию "новизна".

Анализ доступных источников информации в области лечения больных с дефектами костей конечности показывает, что предложенное техническое решение не является очевидным и не следует из достигнутого в данной области уровня знаний, что делает возможным судить о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Применимость способа подтверждается фактом его успешного клинического использования в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля на голень и стопу больного производят наложение аппарата Илизарова. При его наложении фиксирующие спицы проводят через проксимальную треть берцовых костей, через зону их синостоза, а также через таранно-берцовый блок, пяточную кость и кости переднего отдела стопы. В натянутом состоянии спицы крепят на установленных на соответствующем уровне опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с возможностью дозированного разноплоскостного перемещения относительно друг друга. Дополнительно через конец проксимального отломка большеберцовой кости проводят спицы, концы которых крепят в тракционных узлах, установленных на ближайшие опоры аппарата.

Через разрез мягких тканей вне зоны рубцовых образований осуществляют доступ к поверхности отломков берцовых костей и дистальнее участка синостоза выполняют остеотомию дистального конца проксимального отломка большеберцовой кости. Одновременно, через дополнительный разрез мягких тканей производят остеотомию обеих берцовых костей проксимальнее зоны синостоза. Операцию завершают ушиванием ран, выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде, начиная с 1-2 дня, первоначально, не устраняя порочного положения, осуществляют дозированное смещение стопы до контакта задненаружной поверхности ее таранно-берцового блока с концом проксимального отломка малоберцовой кости. Темп перемещения на этом этапе устанавливают в пределах 1-2 мм в сутки, исходя из степени выраженности рубцовых образований и гофрирования мягких тканей в зоне дефекта. По достижении контакта конца проксимального отломка малоберцовой кости с задненаружной поверхностью таранно-берцового блока, в условиях постоянного поддержания этого контакта, производят дозированное выведение стопы в функционально-выгодное положение. Одновременно с этим начинают тракцию выделенного от дистального конца проксимального отломка фрагмента большеберцовой кости в направлении передневнутренней поверхности таранно-берцового блока. Перемещение этого фрагмента выполняют с темпом 0,5-1,0 мм в сутки и производят синхронно с выведением стопы в функционально выгодное положение до полного замещения имеющегося дефекта. Параллельно с этим осуществляют восстановление необходимой длины сегмента за счет продольной дистракции фрагментов берцовых костей на уровне остеотомии, выполненной проксимальнее зоны синостоза.

После выведения стопы в функционально-выгодное положение, замещения дефекта большеберцовой кости, при достижении плотного контакта ее перемещаемого фрагмента с передневнутренней поверхностью таранно-берцового блока, а также восстановления необходимой длины сегмента, аппарат переводят в режим стабильной фиксации, которую поддерживают до перестройки участков сформированного регенерата в зрелую костную ткань и достижения прочного сращения концов отломков берцовых костей с таранно-берцовым блоком. После демонтажа аппарат дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется; больному назначают курс ЛФК для отработки нового стереотипа походки.

Практическое выполнение способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больная П. , 13 лет, поступила в клинику РНЦ "ВТО" с диагнозом: врожденный метадиафизарный дефект обеих берцовых костей правой голени. Анкилоз голеностопного сустава. Межберцовый диафизарный синостоз. Эквинусная деформация правой стопы в пределах 120^o. Укорочение правой голени 10 см. Рубцовое перерождение мягких тканей в зоне дефекта (фиг. 1).

Для восстановления опороспособности и длины конечности больной выполнена операция: остеотомия берцовых костей на уровне верхней трети, остеотомия дистального конца проксимального отломка большеберцовой кости, остеосинтез аппаратом Илизарова.

В ходе операции по описанному выше способу больной произведено наложение аппарата Илизарова на правую голень и стопу, после чего была выполнена остеотомия берцовых костей проксимальнее зоны синостоза и сформирован концевой фрагмент отломка большеберцовой кости дистальнее зоны синостоза. В послеоперационном периоде, в течение первых семи дней, не устраняя порочного положения, стопу дозированно привели в положение плотного контакта задненаружной поверхности ее таранно-берцового блока с концом проксимального отломка малоберцовой кости. После этого синхронно с выведением стопы в функционально выгодное положение (эквинусная установка под углом 95-100^o), осуществляли замещение остаточного дефекта большеберцовой кости путем дозированного перемещения фрагмента, выделенного от дистального конца ее проксимального отломка. Перемещение указанного фрагмента производили с темпом 0,75 мм в сутки в течение 54 дней в направлении передневнутренней поверхности таранно-берцового блока. По достижении между ними плотного контакта аппарат перевели в режим поддерживающей компрессии и стабильной фиксации на стыке отломков. Одновременно на уровне остеотомии, выполненной в верхней трети берцовых костей, производилось продольное перемещение костных фрагментов для ликвидации укорочения. Продолжительность периода дистракции на этом уровне составила 64 дня (фиг. 2, 3).

В результате лечения восстановлена опороспособность и длина конечности с созданием устойчивого к статико-динамической нагрузке костного остова голени; устранены гофрированность мягких тканей в зоне имевшегося дефекта с разглаживанием рубцовых образований.

На контрольном осмотре через один год достигнутый результат лечения сохраняется. Движения в коленном и тазобедренном суставах в полном объеме. Больная ходит без дополнительных средств опоры, полностью нагружая оперированную конечность.

Использование способа обеспечивает восстановление опороспособности конечности и предупреждение рецидива несращения при замещении метадиафизарного дефекта берцовых костей, сопровождающегося их диафизарным синостозом и анкилозом голеностопного сустава.

Указанный эффект достигается совокупностью предложенных приемов, предусматривающих щадящее отношение к рубцово-измененным тканям, за счет целенаправленного уменьшения величины первоначально имеющегося дефекта, создания оптимальных условий для сращения склерозированных истонченных концов отломков и трансформации костного остова, обеспечивающей оптимизацию оси нагрузки сегмента в условиях сложившегося патологического взаимоотношения берцовых костей.

Источники информации

1. А.с. СССР N 431869, опубликовано 15.06.74, БИ N 21.

2. А.с. СССР N 835421, опубликовано 07.06.81, БИ N 21.