способ лечения внутристволовых опухолей головного мозга

Формула изобретения

Способ лечения внутристволовых опухолей головного мозга, включающий субокципитальную краниотомию, рассечение нижнего червя мозжечка, дна IV желудочка и удаление опухоли, отличающийся тем, что дно IV желудочка рассекают в пределах супра- и субколликулярных треугольников продольными разрезами и осуществляют удаление опухоли под эндоскопическим контролем.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении внутристволовых опухолей головного мозга.

Известен способ лечения внутристволовых опухолей головного мозга, включающий субокципитальную краниотомию, рассечение нижнего червя мозжечка, дна IV желудочка по средней линии и удаление через этот доступ (через заднюю центральную борозду) опухоли путем аспирации (Коновалов А.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение гематом ствола головного мозга. Вопросы нейрохирургии. , М. - 1991, N 1). Этот способ позволяет удалять только центральную часть новообразования. Данный способ принят за прототип.

Известный способ имеет ряд недостатков. Он малоэффективен, так как удалена может быть только центральная или расположенная вблизи места рассечения часть опухоли. Доступ имеет ширину лишь 4-6 мм, а его расширение приводит к повреждению заднего продольного пучка или других функционально значимых зон ствола, что клинически проявляется витальными расстройствами и офтальмоплегией. Способ травматичен, так как опухоль удаляют вслепую, бесконтрольно и вероятность повреждения структур, расположенных в зоне треугольников блуждающего и подъязычного нервов, голубого пятна, периакведуктального серого вещества, заднего продольного пучка, вестибулярных ядер и лицевого бугорка, очень велика. Этим объясняются частые и стойкие витальные расстройства и неврологические выпадения после подобных вмешательств.

Задачей изобретения является создание способа лечения внутристволовых опухолей головного мозга, обладающего высокой эффективностью и малой травматичностью.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения внутристволовых опухолей головного мозга, включающем субокципитальную краниотомию, рассечение нижнего червя мозжечка, дна IV желудочка, и удаление опухоли, согласно изобретению, дно IV желудочка рассекают в пределах супра- и субколликулярных треугольников продольными разрезами и осуществляют удаление опухоли под эндоскопическим контролем.

Осуществление доступа через продольные разрезы, выполненные в супра- и субколликулярных треугольниках, позволяет удалять не только центральную часть опухоли, расположенную в зоне разреза, но и участки опухоли, расположенные более латерально, что было невозможно при манипуляции через заднюю центральную борозду. Кроме этого, наличие по меньшей мере двух разрезов позволяет осуществлять удаление опухоли под эндоскопическим контролем, что дает возможность хирургу легко ориентироваться в тканях и радикально удалять патологическую ткань. Это значительно повышают эффективность способа. Благодаря тому, что в супра- и субколликулярных треугольниках не содержатся функционально значимые структуры ствола мозга, снижается травматичность способа. Малотравматичность предлагаемого способа достигается еще и тем, что манипуляции осуществляются под визуальным контролем через эндоскоп, что позволяет предотвратить повреждение функционально значимых зон дна IV желудочка.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят в положении сидя или на боку в позе Альбрукта-Кларка. Выполняют разрез кожи срединный или клюшкообразный от протуберанта до остистого отростка 4-го шейного позвонка. Накладывают фрезевые отверстия в точке Денди и катетеризируют задний рог бокового желудочка. Рассекают Y-образно или прямым разрезом мышцы, скелетируют чешую затылочной кости и дуги атланта; эти структуры резецируют. Т-образно рассекают твердую мозговую оболочку. Рассекают нижний червь мозжечка, при этом обнажается IV желудочек. Шпателями отодвигают края раны, при этом хорошо визуализируется дно IV желудочка. Задняя центральная борозда, даже если она деформирована опухолевым процессом, определяется линией, соединяющей obex с водопроводом мозга (бугорки лицевых нервов расположены в середине IV желудочка с обеих сторон от средней линии). Производят продольный разрез мозгового вещества длиной 6-7 мм в пределах субколликулярного треугольника, отступя на 2-3 мм от левого или правого бугорка лицевого нерва. Таким же образом осуществляют разрез длиной 6-7 мм в пределах супраколликулярного треугольника, отступя на 2-3 мм книзу от бугорка лицевого нерва. После появления опухолевой ткани края раны покрывают ватниками и отодвигают микродиссектором или лопатками. Ультразвуковым аспиратором удаляют опухолевую ткань в пределах толщи опухоли. Удаление проводят от субколликулярного треугольника вверх и к центру. После этого через супраколликулярный треугольник таким же образом удаляют опухоль в направлении вниз и к середине. Соединяют обе раны. Затем в ране субколликулярного треугольника помещают рабочий конец эндоскопа, а через супраколликулярный треугольник под контролем эндоскопа удаляют опухоль. При необходимости аспиратор и эндоскоп меняют местами. Если с противоположной стороны от задней центральной борозды остается опухолевая ткань, манипуляции на которой требуют значительной тракции или повреждения пирамидного тракта, то подобным образом в супра- и субколликулярных треугольниках другой стороны рассекают дно IV желудочка до появления опухолевой ткани. Аспиратором удаляют хорошо визуализируемую опухолевую ткань, манипуляции осуществляют по направлению к средней линии до выхода к операционной ране. Под эндоскопическим контролем удаляют опухоль и из этой части ствола мозга. Гемостаз осуществляют ватниками и теплым физиологическим раствором. При наличии опасности отека мозжечка накладывают вентрикулоцистернальный анастомоз по Торкильдсену. Рану зашивают послойно наглухо.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная И., 11 лет, поступила 30.06.2000 г. Болеет с апреля 2000 г. При поступлении клинико-неврологическое исследование выявило: тяжелое общее состояние, гипертензионно-гидроцефальный синдром, мозжечково-стволовую дисфункцию. По результатам магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии выявлена патологическая ткань (опухоль) продолговатого мозга и моста внутристволовой локализации больших размеров. За время наблюдения отмечалось нарастание бульбарного синдрома. Патологический процесс оценивался как опухоль ствола мозга. Для купирования гидроцефально-гипертензионно- ислокационного синдрома произведена вентрикулоперитонеостомия. После купирования гипертензионно-гидроцефального синдрома сохранялась стволовая дисфункция, выраженность которой со временем нарастала. Операция. В положении лежа на боку, под общей анестезией произведена субокципитальная краниотомия. Вскрыта твердая мозговая оболочка. Мозжечок набухал в трепанационный дефект. Рассечен нижний червь. Дно ромбовидной ямки бугристое, приподнято. В области супраколликулярного треугольника рассечено дно IV желудочка разрезом 6 мм. На глубине 3-4 мм обнаружена опухолевая ткань. После этого было рассечено дно IV желудочка в пределах субколликулярного треугольника разрезом 6 мм. Через разрез в супраколликулярном треугольнике ультразвуковым аспиратором удалена опухолевая ткань в пределах толщи опухоли. После этого таким же образом была удалена опухолевая ткань из доступа, выполненного в пределах субколликулярного треугольника. Обе раны были соединены. Затем в ране субколликулярного треугольника был помещен рабочий конец эндоскопа, а через супраколликулярный треугольник под контролем эндоскопа производилось дальнейшее удаление опухоли. При необходимости аспиратор и эндоскоп меняли местами.

Гистологическое исследование выявило злокачественную астроцитому. После операции состояние стабилизировалось частично, регрессировал бульбарный синдром. Проводилось лучевое лечение. Сразу после операции восстановились движения в конечностях, речь, акт глотания, а также на ближних сроках частично восстановились функции слухового и лицевого нервов справа.

Пример 2. Больная Д. 12 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии. При поступлении ведущим в клинической картине заболевания являлись гипертензионно-гидроцефальный синдром, бульбарный синдром, симптомокомплекс поражения среднего мозга. Магнитно-резонансное томографическое и компьюторно-томографическое исследования выявили гидроцефалию и наличие патологической ткани, расположенной в толще продолговатого мозга и моста больших размеров. За время наблюдения в отделении отмечалось нарастание стволовой дисфункции.

Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом в положении сидя. Разрез срединный. После субокципитальной краниотомии рассечена нижняя 1/3 нижнего отдела червя мозжечка. Обнажилось дно IV желудочка. Дно ромбовидной ямки шаровидно приподнято. Был выполнен продольный разрез длиной 6 мм в левом супраколликулярном треугольнике. На глубине 2 мм обнаружена опухоль. Произведена аспирация видимой части опухоли. Далее был выполнен продольный разрез в левом субколликулярном треугольнике, через который проводилось последовательное удаление опухоли левой половины ствола головного мозга под контролем эндоскопа, установленного в ране супраколликулярного треугольника. После этого было рассечено дно в правом супраколликулярном треугольнике вертикальным разрезом длиной 7 мм. Опухоль, расположенная в правой половине ствола головного мозга, удалена при помощи аспиратора под эндоскопическим контролем, периодически меняя местами эндоскоп и аспиратор в супра- и субколликулярных треугольниках.

Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование выявило глиобластому. Отмечалось уменьшение выраженности бульбарного синдрома, регресс тетрапареза, витальных расстройств и нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не было. Проводилась лучевая терапия.

За период 1999-2000 гг. была произведена 21 операция удаления опухоли ствола головного мозга, из них 11 операций были проведены по известному способу и 10 по предложенному. При осуществлении операции по известному способу в ближайшем послеоперационном периоде умерло 3 больных. Причиной смерти были стойкие витальные расстройства (2 больных) и развитие гидроцефально-дислокационного синдрома (1 больной). Выраженные витальные нарушения, которые удалось корригировать, наблюдались еще у 3 больных. Стойкие неврологические выпадения наблюдались у 4 пациентов, в трех случаях они сочетались с витальными расстройствами. Таким образом, у 6 больных из 11 при традиционном доступе наблюдались после операции повреждения функционально значимых зон ствола в результате манипуляции, которые в трех наблюдениях привели к летальному исходу. У 10 больных применялся предлагаемый способ, летальный исход наблюдался у 2 больных (у одного - тромбоз поперечных синусов, у другого - двусторонняя пневмония). Связать летальный исход с манипуляцией на стволе головного мозга трудно, хотя он мог быть обусловлен самой операцией. Стойкие витальные расстройства не наблюдались. У одного больного развился парез отводящего нерва.

Таким образом, предлагаемый способ является высокоэффективным и малотравматичным.