способ лечения болезни оперированного желудка

Формула изобретения

Способ хирургического лечения болезни оперированного желудка, заключающийся в выполнении селективной ваготомии, ререзекции культи желудка и формировании гастродуоденоанастомоза, отличающийся тем, что проводят эзофагофундорафию и выполняют трубчатую ререзекцию таким образом, что формируют культю желудка в виде конусовидной трубки длиной 60 - 80 мм и шириной на дистальном конце 28 - 30 мм, при этом дистальная граница ререзекции по большой кривизне проходит на 5 мм выше верхней границы гастроэнтероанастомоза, затем на дистальном конце культи желудка циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки шириной 28 - 30 мм, на оставшемся участке подслизистого слоя культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды по задней полуокружности, ниже дистального края серозно-мышечной оболочки на 2 - 3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, вершина которой удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15 - 18 мм, затем дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки на 18 - 20 мм циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку и на передней стенке отсепаровывают и удаляют ее в виде дугообразной полоски, вершиной обращенной к краю культи двенадцатиперстной кишки, а основанием - к нисходящему отделу последней таким образом, чтобы расстояние от вершины до основания составляло 15 - 18 мм, далее накладывают 4 - 5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, при этом в шов берут края серозно-мышечных оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 2 - 3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку культи желудка и двенадцатиперстной кишки по задней полуокружности, отступя 2 мм от кетгутового шва, а по передней отсечение ведут по намеченным дугообразным линиям, затем оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы на серозно-мышечные оболочки передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя искусственный "клапан-створку".

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургического лечения болезни оперированного желудка.

Известен способ хирургического лечения пациентов с болезнью оперированного желудка путем преобразования анастомоза по Бильрот-11 в Бильрот-1, с селективной проксимальной ваготомией [1]. Применение указанной методики направлено на ликвидацию демпинг-синдрома и пептической язвы. Отдаленные результаты хирургического лечения тяжелых форм демпинг-синдрома при помощи обычной редуоденизации не всегда исключают рецидив заболевания и развитие в послеоперационном периоде у ряда пациентов рефлюкс-гастрита вследствие недостаточной арефлюксной функции сформированного гастродуоденоанастомоза.

Новый технический результат - повышение эффективности лечения за счет нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, снижение числа рецидивов и профилактика пострезекционных осложнений достигается применением нового способа хирургического лечения болезней оперированного желудка, заключающегося в выполнении селективной проксимальной ваготомии, ререзекции культи желудка и формировании гастродуоденоанастомоза, причем выполняют эзофагофундорафию и затем выполняют трубчатую ререзекцию культи желудка таким образом, что формируют культю желудка в виде конусовидной трубки длиной 60-80 мм и шириной на дистальном конце 28-30 мм, при этом дистальная граница ререзекции по большой кривизне проходит на 5 мм выше верхней границы гастроэнтероанастомоза, затем на дистальном конце культи желудка циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки шириной 28-30 мм, на оставшемся участке подслизистого слоя культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды, по задней полуокружности, сосуды дистального края серозно-мышечной оболочки на 2-3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, вершина которой удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15-18 мм, затем дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки на 18-20 мм циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, и на передней стенке отсепаровывают и удаляют ее в виде дугообразной полоски, вершиной, обращенной к краю культи двенадцатиперстной кишки, а основанием к нисходящему отделу последней таким образом, чтобы расстояние от вершины до основания составляло 15-18 мм, далее накладывают 4-5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, при этом в шов берут края серозно-мышечных оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 2-3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку культи желудка и двенадцатиперстной кишки по задней полуокружности, отступя 2 мм от кетгутового шва, а по передней отсечение ведут по намеченным дугообразным линиям, затем оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы на серозно-мышечные оболочки передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя искусственный "клапан-створку".

Способ осуществляют следующим образом.

Верхнесрединной лапаротомией с иссечением послеоперационного рубца вскрывают брюшную полость. После разъединения спаявшихся кишечных петель и выделения приводящей и отводящей петель из окна брыжейки поперечно ободочной кишки освобождается культя желудка (фиг. 1). Рассекают спайки в области двенадцатиперстной кишки и мобилизуют ее по Кохеру (фиг. 2).

Следующим этапом приводящая и отводящая кишка прошиваются аппаратом УО-40 и пересекаются на расстоянии 2-3 см от анастомоза (фиг. 3), формируется энтеро-энтероанастомоз. Мобилизуя малую кривизну желудка от анастомоза до абдоминального отдела пищевода и дна желудка по большой кривизне производят селективную проксимальную ваготомию и подготовку культи к ререзекции (фиг. 4). Границы ререзекции обозначают швами-держалками. По большой кривизне одну из держалок накладывают на 0,5 см выше верхней границы анастомоза. Перпендикулярно большой кривизне на 3 см от этой держалки через обе стенки желудка накладывается второй шов-держалка. По малой кривизне шов-держалка накладывается в области пищеводно-желудочного перехода. При натягивании за дистальные швы-держалки культя желудка растягивается. Со стороны малой кривизны накладывают Г-образный зажим, позволяющий фиксировать удаляемую часть желудка и обеспечивающий формирование культи. По намеченной линии ререзекции рассекают серозно-мышечные оболочку передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя. При этом за счет тонуса мышечной оболочки подслизистый слой оголяется на ширину 1 см. Аппаратом УО-60 прошивают подслизистые и слизистые оболочки со стороны малой кривизны. Со стороны большой кривизны подслизистые и слизистые слои прошивают аппаратом УО-40. Дистальнее на 1-2 см от этого механического шва на стенку желудка накладывают зажим по направлению к Г-образному зажиму. Отсекают удаляемую часть культи желудка. Для надежного гемостаза из формируемой малой кривизны производят обшивание механического шва непрерывным обвивным кетгутовым швом. Узловыми серозно-мышечными швами и узелками вовнутрь укрывается механический шов. При этом сопоставляют серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок желудка. При мобилизации желудка по малой и большой кривизне происходит разрушение связочного аппарата желудка, скелетизация дистального отдела пищевода и, как следствие этого, все это приводит к разрушению запирательного механизма кардии. Без проведения коррекции кардии это неизбежно приведет к гастроэзофагиальному рефлюксу и рефлюкс-эзофагиту. С учетом этого при выполнении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла. Сформированная культя желудка выглядит в виде конусовидной трубки длиной 6-8 см, на дистальном конце шириной 2,8 - 3 см.

На дистальном конце культи желудка циркулярно серозно-мышечная оболочка рассекается, отсепаровывается и удаляется, остается 20-25 мм слизисто-подслизистой оболочки культи желудка в виде "хоботка". С целью гемостаза, визуального обозначения дугообразной линии, облегчения этапа наложения гастродуоденоанастомоза, на оставшемся слизисто-подслизистом слое культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды подслизистого слоя. Причем по задней полуокружности оставленного слизисто-подслизистого "хоботка" сосуды прошиваются ниже нижнего края серозно-мышечной оболочки на 2-3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, причем вершина дугообразной линии обращена дистально от линии резекции и удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15-8 мм (фиг. 5), затем серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки по передней ее стенке на 10-12 мм дистальнее края культи рассекают, отсепаровывают и удаляют в виде полоски, шириной 15- 18 мм длиной 3 см (фиг. 6, 7).

Накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза: в шов берутся края серозно-мышечной оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (фиг. 8). После наложения 4-5 швов они завязываются (фиг. 9). Затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей длиной 40-50 см на атравматической игле, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм.

Циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки (фиг. 10, 11, 12). Оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья (фиг. 13). После этого накладывают отдельные узловые швы на серозно-мышечные оболочки передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют (фиг. 14) в просвет ДПК, формируют искусственный клапан-створку (фиг. 15, 16).

Примеры конкретного применения способа:

Больной К. 52 года госпитализирован в 1 хирургическое отделение в плановом порядке с диагнозом направления: болезнь оперированного желудка. Жалобы при поступлении на ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, жидкий стул до 8 раз в сутки, похудание, слабость. Язвенной болезнью страдает 24 года, 9 лет назад перенес операцию на высоте кровотечения по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. После этого неоднократно проходил курс стационарного и санаторно-курортного лечения. Инвалид 2 группы по данному заболеванию.

При ФГДС: пищевод и кардия без особенностей. Желудок небольших размеров, в просвете желчь на передней стенке анастомоза, язва 0,5 см в диаметре. Заключение: пептическая язва анастомоза. Дистальный атрофический гастрит.

При рентгенологическом исследовании: пищевод не изменен. Перистальтика ускоренная. В области гастроеюноанастомоза язва до 0,5 см.

Через 1 час барий в толстой кишке. Заключение: пептическая язва анастомоза. Демпинг-синдром тяжелой степени.

При исследовании желудочного сока выявлена гиперхлоргидрия. Больному в плановом порядке была выполнена операция: Селективная проксимальная ваготомия и ререзекция гастроеюноанастомоза, дуоденизация, клапанный гастродуоденоанастомоз по описанной авторами методике.

В послеоперационном периоде в течение первых 5 суток проводилось дробное энтеральное питание. На 6-е сутки после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка зонды были удалены. Проведено контрольное эндоскопическое исследование, при котором отмечены признаки умеренной гипотонии культи желудка. Разрешено питание через рот с соблюдением соответствующей диеты. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму, диете.

Через два месяца после операции больной жалоб не предъявлял. Вес стабильный, стул 1 раз в сутки, регулярный, диету не соблюдает, диспептических расстройств не отмечает. Оценка хирургического лечения по Visick - отлично. При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим, кардия смыкается, желудок небольших размеров, натощак пуст. При тугом наполнении контуры ровные, четкие. Первичная эвакуация - через три минуты. Гастродуоденоанастомоз порционно пропускает барий. Смыкание стенок соустья - полное. Тонус ДПК нормальный, перистальтика не нарушена. Признаков ДГР в положении стоя и в положении Тренделенбурга не выявлено.

При эндоскопическом исследовании пищевод не изменен, кардия сомкнута. Желудок средних размеров, складки продольные, высокие, сходятся к анастомозу. Слизистая розовая, дефектов нет. В полости желудка светлая слизь, примеси желчи нет. Анастомоз овальной формы, сомкнут, свободно проходим, на выходе смыкается; раскрывается при инсуффляции воздухом. Слизистая в зоне анастомоза розовая, дефектов нет. Слизистая ДПК не изменена. Заключение: состояние после резекции желудка с функционально активным ГДА.

При исследовании желудочного сока выявлена гипохлоргидрия; желчных кислот не обнаружено. Морфологическое исследование слизистой дистальных отделов желудка: поверхностный гастрит.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Трудоспособность восстановлена полностью.

Снижение числа рецидивов и нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка достигается выполнением предлагаемого авторами способа, включающего селективную проксимальную ваготомию со скелетированием дна желудка, эзофагофундорафию, ререзекцию культи желудка, с формированием в области гастродуоденоанастомоза инвагинационного "клапана-створки". Выполнение эзофагофундорафии восстановливает утраченную, при разрушение связочного аппарата желудка и скелетизации дистального отдела пищевода, арефлюксную функцию кардии за счет формирования острого пищеводно-фундального угла, что служит профилактикой развития гастроэзофагиального рефлюкса и как следствие рефлюкс-эзофагита. Формируемый инвагинационный "клапан-створка" высотой 15-18 мм за счет своих геометрических особенностей и эластичных свойств полностью перекрывает просвет соустья, препятствует ретроградному забросу дуоденального содержимого в культю желудка, таким образом, исключает развитие рефлюкс-гастрита, благодаря включению ДПК в процесс пищеварения стало возможным и лечение демпинг-синдрома. Количественные характеристики - количество швов, длина культи желудка 60-80 мм высота клапана 15-18 мм и др. подобраны авторами, как оптимальные для создания клапана, способного обеспечить выполнение функции определенного объема и качества для достижения технического результата - повышения эффективности лечения за счет нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка.

Способ апробирован на 14 пациентах.

Клиническое применение разработанного способа хирургического лечения болезней оперированного желудка позволило снизить до 7,1% количество легких форм демпинг-синдрома, рецидива язвы анастомоза не отмечено ни в одном наблюдении.

Таким образом, применение предлагаемого способа, позволило восстановить естественный пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и утраченные функции сфинктерных механизмов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет исключить развитие тяжелых и средних форм демпинг- синдрома, рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, пептической язвы и значительно уменьшает количество их легких форм.

Список литературы используемый при составлении описания

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф.// Хирургия пищеварительного тракта. Киев, - 1987. - С. 318-319.