способ наложения желчно-кишечного анастомоза

Формула изобретения

Способ наложения желчно-кишечного анастомоза, включающий пересечение гепатикохоледоха в супрадуоденальном отделе, формирование клапана из стенки тощей кишки и наложение анастомоза, отличающийся тем, что клапан формируют в виде складки полуовальной формы, имеющей максимальную высоту 2,5 - 3 см и обращенной наружу, которую прошивают у основания П-образными швами, оставляя среднюю часть свободной и соответствующей по длине диаметру гепатикохоледоха, затем на проксимальной стенке складки в ее средней части выполняют разрез, края которого сопоставляют и сшивают с проксимальным концом гепатикохоледоха, после чего складку пригибают к стенке кишки, накрывая область анастомоза и проксимальную часть гепатикохоледоха, и фиксируют швами, а вдоль П-образных швов на всем протяжении основания складки накладывают серозно-мышечные швы, образуя валик, погруженный в просвет кишки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к способам наложения желчно-кишечных анастомозов, и может быть использовано при лечении механической желтухи, обусловленной непроходимостью дистального отдела гепатикохоледоха.

В настоящее время, в связи с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов лечения механической желтухи, билиодигестивные анастомозы стали применяться значительно реже. Однако целой категории пациентов наложение желчеотводящих соустий является единственно возможным способом внутреннего дренирования желчных путей. Это больные с протяженными дистальными стриктурами гепатикохоледоха, с опухолевыми поражениями панкреатодуоденальной зоны.

Основной задачей любого желчеотводящего соустья является создание оптимальных условий оттока желчи в желудочно-кишечный тракт при снижении вероятности рефлюкса кишечного содержимого в холедох. Опасность рефлюкса состоит в развитии таких тяжелейших осложнений, как холангит, холангиогенные абсцессы печени. Постоянное воспаление зоны анастомоза сопровождается его рубцеванием, приводя к сужению или полной обтурации соустья.

Предложен ряд способов формирования билиодигестивных анастомозов, заключающихся в попытках создания надежного антирефлюксного клапанного аппарата.

Известен способ наложения холедоходуоденоанастомоза (Я.Д. Витебский, "Обоснование к методике применения клапанных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта", Свердловск, 1983), включающий пересечение гепатикохоледоха, частичное рассечение двенадцатиперстной кишки и наложение анастомоза по типу "конец в бок" таким образом, что область анастомоза инвагинируется в просвет кишки в виде "хоботка", который в дальнейшем выполняет роль клапана.

Однако область анастомоза не гарантирована от контакта с содержимым двенадцатиперстной кишки, что ведет к хроническому воспалению и рубцеванию анастомоза. Этому также способствует постоянная травма основания "хоботка" движущимися по кишке пищевыми массами.

Известен также способ наложения холедоходуоденоанастомоза (А. с. N 908336, кл. МКИ: А 61 В 17/00, 1982). Способ заключается в том, что осуществляют пересечение в косом направлении гепатикохоледоха, прокалывают стенки двенадцатиперстной кишки в косом направлении, затем из слизистого, подслизистого и мышечного слоев двенадцатиперстной кишки создают канал длиной 1 см, который вместе с косоусеченным дистальным отделом гепатикохоледоха десерозируют и имплантируют в двенадцатиперстную кишку.

Недостатком известного способа является то, что наложение холедоходуоденоанастомоза противопоказано большой группе больных, страдающих дуоденостазом, рубцово-язвенными деформациями двенадцатиперстной кишки, индуративным панкреатитом, опухолевыми поражениями головки поджелудочной железы.

В качестве ближайшего аналога принят способ наложения желчно-кишечного анастомоза (И.У.Свистонюк и соавт. Клиническая хирургия, 1980, 9, с. 69-70). Способ заключается в следующем. Гепатикохоледох пересекают в супрадуоденальном отделе и перевязывают его проксимальный и дистальный концы. На расстоянии 10-15 см от связки Трейца пересекают тощую кишку. Затем с помощью специального устройства формируют клапан путем введения части предварительно отсепарованной от брыжейки кишки вовнутрь ее просвета. Клапан имеет вид вывернутого конуса, направленного вершиной в просвет кишки. Изнутри конус прошивают кетгутовыми швами. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки накладывают межкишечный анастомоз, а между дистальным концом пересеченной тощей кишки и дном желчного пузыря, в котором предварительно выполняют разрез, накладывают желчно-кишечный анастомоз путем соединения и сшивания конца тощей кишки и краев разреза.

Однако данный способ имеет ряд недостатков. Наложенные на конус кетгутовые швы отходят в просвет кишки и ширина выходного отверстия клапана становится практически равной просвету кишки, что неизбежно способствует рефлюксу кишечного содержимого к области анастомоза. Учитывая, что клапан оказывается не фиксирован к стенке кишки, при антиперистальтике возможна его инвагинация в сторону анастомоза. Не сохраняется функция желчного пузыря как жизненно важного органа. Кроме того, выключение петли тощей кишки из пассажа пищи снижает функциональные возможности пищеварения и повышает травматичность операции.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа наложения желчно-кишечного анастомоза, позволяющего надежно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого в желчные пути без отключения анастомозируемой петли кишки.

Сущность способа состоит в том, что в способе наложения желчно-кишечного анастомоза, включающем пересечение гепатикохоледоха в супрадуоденальном отделе, формирование клапана из стенки тощей кишки и наложение анастомоза, клапан формируют в виде складки полуовальной формы, имеющей максимальную высоту 2,5-3 см и обращенной наружу, которую прошивают у основания П-образными швами, оставляя среднюю часть свободной и соответствующей по длине диаметру гепатикохоледоха, затем на проксимальной стенке складки в ее средней части выполняют разрез, края которого сопоставляют и сшивают с проксимальным концом гепатикохоледоха, после чего складку пригибают к стенке кишки, закрывая область анастомоза и проксимальную часть гепатикохоледоха, и фиксируют швами, а вдоль линии П-образных швов на всем протяжении основания складки накладывают серозно-мышечные швы, образуя валик, погруженный в просвет кишки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным, так как обеспечивает свободное поступление желчи в желудочно-кишечный тракт. При этом предотвращает заброс кишечного содержимого в гепатикохоледох. Сохранение жизненно важного органа - желчного пузыря обеспечивает оптимальные условия пищеварения.

Область анастомоза надежно защищена от контакта с кишечным содержимым и, следовательно, от хронического воспаления и рубцевания.

Использование способа позволяет избежать отключения анастомозируемой петли тощей кишки, что уменьшает операционную травму и сохраняет этот участок кишечника для функции пищеварения.

Кроме того, способ предусматривает сохранение брыжейки, что позволяет сохранить полноценное кровоснабжение кишки.

Предотвращение рефлюкса кишечного содержимого в гепатикохоледох достигается за счет того, что клапан сформирован непосредственно в области желчно-кишечного анастомоза в виде наружной складки, которая перекрывает доступ кишечного содержимого к гепатохоледоху при перистальтике, а во время антиперистальтической волны защитную функцию выполняет сформированный и погруженный в просвет кишки валик. Функционирующий таким образом двустворчатый клапан надежно защищает область анастомоза и гепатикохоледох от контакта с кишечным содержимым.

Способ осуществляется следующими образом (фиг. 1 - 3).

Производят лапаротомию одним из известных доступов к гепатопанкреатодуоденальной зоне. Уточняют характер заболевания, производят ревизию этой зоны. Гепатикохоледох выделяют и пересекают в супрадуоденальном отделе. Его дистальную часть ушивают наглухо непрерывным швом, а к мобилизованному на 1 см проксимальному концу впередиободочно подводят максимально короткую петлю тощей кишки. На противоположной от брыжейки стенке тощей кишки формируют клапан в виде складки полуовальной формы. Она имеет максимальную высоту 2,5-3,0 см и обращена наружу. У основания по краям складку прошивают сквозными П-образными швами, оставляя среднюю часть свободной и соответствующей по длине диаметру гепатикохоледоха (фиг. 1). Затем на проксимальной стенке складки в ее средней части на 1-1,5 см выше основания выполняют разрез. Накладывают анастомоз по типу "конец в бок" между проксимальным концом гепатикохоледоха и тощей кишкой путем соединения и сшивания краев разреза. После этого складку пригибают, накрывая область анастомоза и проксимальную часть гепатикохоледоха, и фиксируют к стенке тощей кишки узловыми серозно-мышечными швами (фиг. 2). Вдоль линии П-образных швов на всем протяжении основания складки накладывают узловые серозно-мышечные швы, образуя валик, погруженный в просвет кишки (фиг. 3). Под анастомоз через отдельный разрез на брюшной стенке подводят дренажную трубку, лапаротомную рану послойно ушивают.

Пример. Больная P., 63 лет, поступила в хирургическое отделение клинического госпиталя ГУВД г. Москвы с диагнозом: рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха. В ходе обследования диагноз подтвержден. Учитывая тяжесть состояния, обусловленную раковой интоксикацией и выраженной механической желтухой, решено выполнить паллиативную операцию: наложение желчно-кишечного анастомоза.

Операция: под интубационным наркозом косым разрезом в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружена бугристая опухоль головки поджелудочной железы размерами 5х6х4 см, несмещаемая, метастатические узлы в обе доли печени. Холедох пересечен в супрадуоденальном отделе. Мобилизовано около 1 см проксимального отрезка, дистальная часть ушита наглухо. К проксимальной культе холедоха впередиободочно подведена петля тощей кишки в 20 см от связки Трейца. На стенке тощей кишки, свободной от брыжейки, сформирован клапан в виде складки полуовальной формы, обращенной наружу и имеющей максимальную высоту 3 см. У основания по краям складка прошита П-образными швами, средняя часть не прошита, ее длина 1,5 см. На проксимальной стенке складки в ее средней части на 1 см выше основания выполнили разрез. Проксимальный конец гепатикохоледоха и края разреза соединены и сшиты - наложен анастомоз по типу "конец в бок" между гепатикохоледохом и тощей кишкой. После этого складку пригнули, накрыв область анастомоза и проксимальную часть гепатикохоледоха, зафиксировали ее к стенке кишки узловыми швами. Вдоль линии П-образных швов на всем протяжении основания складки наложены серозно-мышечные швы. Образованный валик обращен в просвет кишки. Под анастомоз подведен дренаж, выведен наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Лапаротомная рана послойно ушита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Клинически и по лабораторным данным билирубинемия постепенно купировалась. При рентгенологическом исследовании через 2 недели после операции пассаж бария по кишке свободный, заброса его в холедох через анастомоз не отмечается. За время наблюдения до гибели больной от раковой интоксикации через 6 месяцев после операции явлений холангита, желтухи не было.