способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку

Формула изобретения

Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку, включающий использование трансназально-транссфеноидального и трансорального доступов, выделения и удаления опухоли, отличающийся тем, что опухоль удаляют одноэтапно, при этом сначала выполняют трансназально-транссфеноидальный доступ и удаляют верхнюю часть опухоли до уровня верхней границы твердого неба, а затем выполняют трансоральный доступ и удаляют нижнюю часть опухоли.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, в частности к удалению опухолей основания черепа.

Известен способ удаления опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку, с использованием трансфациального-трансмаксиллярного доступа [1] . Способ оптимален при локализации опухоли в области ската черепа, подвисочной ямке. Однако недостатками данного способа являются чрезвычайно большая травматичность доступа, грубые, уродующие косметические дефекты, сложность визуального обзора, уменьшение зоны доступности к гетеролатеральной части опухоли, а также части опухоли, распространяющейся на область сфеноидальной пазухи, турецкого седла и нижние отделы ротоглотки, что приводит к затягиванию операции и послеопериационного периода, а также к развитию тяжелых послеоперационных осложнений.

Известен способ удаления различных опухолей основания черепа с использованием трансназально-транссфеноидального доступа [2]. Способ минимально травматичен для пациента, лишен послеоперационных косметических дефектов. Способ оптимален при удалении опухолей, расположенных в области сфеноидального синуса, турецкого седла, верхних и средних отделах ската черепа. Однако недостатками данного способа являются значительное ограничение визуализации, степени свободы хирурга и зоны доступности при удалении опухоли из нижних отделов ската черепа и ротоглотки, а также из области кавернозных синусов. Этот способ не может быть использован для радикального хирургического лечения больных с опухолями основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку.

Известен способ удаления опухолей основания черепа, распространяющихся в ротоглотку с использованием трансорального доступа [3]. Способ оптимален при опухолях, расположенных на средних и нижних отделах ската черепа, переднем краниоцервикальном сочленении, передних отделах ствола головного мозга. Однако недостатками данного способа являются невозможность визуализировать и удалить опухоль, расположенную в носоглотке, в области сфеноидальной пазухи и турецкого седла, а также в верхних отделах ската черепа. Так же как и предыдущий способ он не может быть использован у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися одновременно в носоглотку и ротоглотку.

В качестве прототипа выбран способ хирургического лечения опухолей основания черепа, в том числе распространяющихся в ротоглотку и носоглотку, который предполагает использование трансорального и транссфеноидального доступов [4]. Известный способ предполагает обычно последовательное выполнение двух этапов операций, что удлиняет сроки лечения. Затягивание сроков выполнения радикальной операции сопровождается увеличением числа неоперабельных больных из-за увеличения размеров опухоли за время отсрочки второго этапа операции.

Целью изобретения является уменьшение травматичности операции, обеспечение визуализации всех этапов операции, расширение зоны доступности, более радикальное и одноэтапное удаление обширных опухолей основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку, повышение эффективности лечения и сокращение послеоперационного периода.

Цель достигается тем, что при осуществлении способа удаления опухоли вначале производят трансназальный доступ и удаляют верхнюю часть опухоли основания черепа, до уровня верхней границы твердого неба. Затем производят трансоральный доступ и удаляют опухоль основания черепа, распространяющуюся в ротоглотку. Проведенное нами топографо-анатомическое исследование позволило установить безопасный уровень удаления верхней части опухоли, именно до верхней границы твердого неба, что безопасно в плане возможного повреждения во время операции таких анатомических образований как твердая мозговая оболочка уровня среднего и нижнего отдела ската черепа, базилярной артерии, мезенцефальных отделов ствола мозга, мягкого неба с его язычком.

Причем для обеспечения полной визуализации всех этапов операции, радикальности удаления опухоли используют операционный микроскоп, а также производят эндоскопический контроль, который позволяет вносить определенную коррекцию в технику операции.

Предложенный способ позволяет достигнуть качественного улучшения результатов удаления опухолей основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку, предупредить возможные осложнения как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.

На фиг. 1 - общая схема доступа и способа одноэтапного удаления опухоли основания черепа, распространяющейся в носоглотку и ротоглотку.

На фиг. 2 - начальный этап удаления опухоли из носоглотки при помощи окончатого пинцета.

На фиг. 3 - заключительный этап удаления опухоли из носоглотки, сфеноидальной пазухи, турецкого седла, верхних и средних отделов ската черепа при помощи опухолевых ложек. Опухоль удалена до уровня верхней границы твердого неба.

На фиг. 4 - начальный этап удаления опухоли из ротоглотки, мягкое небо рассечено, опухоль удаляется при помощи опухолевой ложки,

На фиг. 5 - заключительный этап удаления опухоли из ротоглотки. средних и нижних отделов ската черепа, опухоль удаляется при помощи опухолевой ложки, мягкое небо рассечено.

На фиг. 6 - схема герметизации и пластики основания черепа фибриновой гемостатической губкой, пропитанной фибриновым клеем, рана послойно ушита.

На фиг. 7 - магнитно-резонансная томограмма (МРТ) до операции, в сагиттальной проекции. Опухоль основания черепа, хордома разрушает и замещает собой верхние, средние и нижние отделы ската черепа, распространяется в носоглотку и ротоглотку, суживает воздушный столб носо- и ротоглотки, смещает мягкое небо вниз. Опухоль проекционно распространяется до С2 позвонка. Деструкции С1 и С2 позвонков не определяется. Желудочковая система не изменена.

На фиг. 8 - общий вид операционного поля, заключительный этап операции, установлен носорасширитель и роторасширитель (цветное фото).

На фиг. 9 - МРТ на 3-и сутки после операции, в сагиттальной проекции. Явных остатков опухоли нет, имеет место зона повышенного сигнала в области средней и нижней трети ската черепа, обусловленная наличием гемостатической губки, пропитанной кровью. Отек мягких тканей носоглотки и мягкого неба.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под оротрахеальным наркозом. При значительных размерах оральной части опухоли накладывают трахеостому. Устанавливают наружный люмбальный катетер, по которому вводят 10-12 мл воздуха с целью контрастирования базальных цистерн мозга и контура опухоли. При необходимости, в случае интраоперационной или послеоперационной ликвореи к катетеру присоединяют ликвороприемник. Положение больного полусидя с поворотом головы в сторону хирурга на 15-20^o и дополнительной фиксацией головы в подголовнике. Операция проводится с обязательным использованием микрохирургической техники, операционного микроскопа и интраоперационного рентгентелевизионного контроля при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП), который устанавливают перпендикулярно к турецкому седлу в боковой проекции.

Начинают с трансназально-транссфеноидального доступа. Пересечение носовой перегородки осуществляют в задних ее отделах, у основания, отступая от передней стенки сфеноидальной пазухи на 10-15 мм с предварительным рассечением слизистой оболочки, перегородку целиком смещают в сторону. Проводят последовательное отделение слизистой оболочки от передней стенки сфеноидальной пазухи, резецируют костный остов в носовой перегородке. Затем производят трепанацию передней стенки сфеноидальной пазухи и тщательное удаление слизистой пазухи. При весьма распространенных опухолях основания черепа, при значительном разрушении костных структур основания черепа, в частности при хордомах, опухолевые массы обнаруживаются сразу при отделении слизистой оболочки полости носа.

Затем проводят трепанацию дна и передней стенки турецкого седла. Причем турецкое седло вскрывают широко: по сторонам - до края обоих пещеристых синусов, кверху - до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. Производят пункцию полости турецкого седла, при этом уточняются анатомические ориентиры, удаляется кистозная часть опухоли. В случае кистозных опухолей создается пониженное давление в полости опухоли, что облегчает в дальнейшем низведение капсулы опухоли. Капсулу опухоли рассекают линейно или крестообразно. Производят интраселлярное удаление опухоли при помощи электроотсоса, опухолевых ложек, кареток, пистолетных кусачек.

Особо осторожные манипуляции производят при удалении опухолевой ткани в области боковых границ турецкого седла, где имеется опасность повреждения кавернозного синуса или внутрисинусного отдела внутренней сонной артерии, вследствие чего возможно образование интракраниальной микотической аневризмы, а также каротидно-кавернозного соустья. На этом этапе для обеспечения полной визуализации манипуляций и радикальности удаления опухоли также производят эндоскопический контроль с помощью ригидного эндоскопа или фиброэндоскопа, который позволяет вносить определенную коррекцию в технику операции.

Визуализируют полость турецкого седла: остатки опухоли, здоровую ткань гипофиза и их взаимоотношение. Далее инспектируют экстраселлярные части опухоли.

Деликатно удаляют супрасселярную часть опухоли, во избежание повреждения анатомических образований хиазмально-селлярной области, дна III-го желудочка. Необходимо сохранить и как можно меньше травмировать гипофиз, особенно его заднюю долю. Затем отслаивается капсула опухоли от твердой мозговой оболочки, манипуляции производят очень осторожно, т.к. возможно срастание капсулы опухоли с кавернозными синусами. Далее капсулы опухоли низводят в полость турецкого седла, электрокоагулируют и удаляют.

При опухолях, имеющих обширное экстраселлярное распространение, разрушающих костные структуры основания черепа, в частности хордомах, производят осторожное удаление опухоли под эндоскопическим контролем с деликатными манипуляциями при достижении твердой мозговой оболочки.

Верхнюю часть опухоли удаляют до уровня верхней границы твердого неба. Удалению опухоли сопутствует более или менее выраженное кровотечение из ложа удаляемой опухоли. Остановку кровотечения осуществляют путем электрокоагуляции и тампонады ложа опухоли марлевыми турундами, пропитанными перекисью водорода. При упорных кровотечениях производят тампонаду ложа опухоли турундами, смоченными капрофеном, внутривенно вводят дицинон и контрикал.

Затем производят тампонаду полости турецкого седла и верхних отделов ската черепа гемостатической губкой и при необходимости - пластику турецкого седла костными фрагментами носовой перегородки, которую устанавливают между костной частью седла и твердой мозговой оболочкой.

После удаления назальной верхней части опухоли производят трансоральный доступ и удаляют нижнюю часть опухоли.

Производят парамедианный разрез мягкого неба, справа или слева от язычка. Мягкое небо прошивают и разводят на нитях-держалках. Проводят инспекцию ротоглотки под микроскопом или эндоскопически. Над максимально выбухающей частью опухоли продольно послойно рассекают глотку: сначала слизистую, затем мышечный слой, края которого также берут на нити-держали. Вскрывают капсулу опухоли и производят поэтапное ее удаление при помощи окончатого пинцета, опухолевых ложек и электроотсоса. Выделяют верхний полюс опухоли, оставшийся после удаления ее верхней части из трансназального доступа, потом - нижний полюс опухоли, а затем удаляют латеральные ее части. Обязательно тщательно инспектируют верхний полюс опухоли после трансназального доступа. При удалении каудальных отделов опухоли инспектируют верхние шейные позвонки. Манипуляции проводят осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку ската черепа. Проводят повторную инспекцию операционной раны. Проводят гемостаз. На твердую мозговую оболочку основания черепа в случаях ее интраоперационного повреждения накладывают швы.

Для профилактики рецидива опухоли вначале через носоглотку, затем через ротоглотку проводят фармакокоагуляцию ложа удаленной опухоли 70^o спиртом или 1% раствором муравьиной кислоты.

При обширных опухолях основания черепа производят послойное укладывание пластов гемостатической губки, пропитанной фибриновым клеем, на твердую мозговую оболочку основания черепа. Рану послойно ушивают. Удаляют роторасширитель.

Твердая мозговая оболочка основания черепа, а также мышечный слой и слизистая оболочка глотки, а также мягкое небо послойно ушивают.

Для профилактики воспалительных осложнений в область операционной раны засыпают 1,0-1,5 г левомицетина.

После извлечения носорасширителя слизистую оболочку полости носа устанавливают на исходное место, а носовую перегородку возвращают в положение по средней лиини. На слизистую оболочку устанавливают синтетическую пленку, которая плотно прилежит к слизистой оболочке и защищает ее от механического повреждения при тампонировании полости носа. В носовые ходы устанавливают воздуховоды. Обе половины полости носа тампонируют марлевыми турундами, пропитанными синтомициновой эмульсией. Тампонада полости носа обеспечивает плотное прилегание друг к другу листков слизистой оболочки, в результате чего снижается возможность носового кровотечения в послеоперационном периоде.

Ежедневно производят туалет полости рта. Полость рта орошают растворами антисептиков и инсуфлируют смесь антибиотиков и сульфаниламидов. Турунды и пленки из полости носа удаляют на 3-4 сутки после операции и после туалета полости носа вдувают в полость носа смесь антибиотиков и сульфаниламидов. Антибактериальную терапию больные получают в течение 5-7 дней, а инсуфляции в нос и рот продолжают 2-3 недели.

Способ внедрен в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Клинический пример 1. Больной С., 32 лет, И.Б, N 567/94. Поступил в 1-е клиническое отделение НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 5/III-94 г.

При поступлении жалобы на двусторонние боли в шейно-затылочной области, нарушение глотания, нарушение артикуляции, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, нарушение носового дыхания.

В неврологическом статусе: признаки поражения IX-го, X-го черепно-мозговых нервов (ч. м. н) с 2-х сторон больше справа, XII-го, нерва справа: мягкое небо напрягает вяло, глотательный рефлекс снижен с 2-х сторон, гипостезия болевой чувствительности на всей правой половине языка, девиация языка влево, гипотрофия правой половины языка. Мягкие стволовые нарушения в виде SNyHD <-, SNyHS ->. Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет. Зрительных и глазодвигательных нарушений нет.

На МРТ (фиг. 7): хордома основания черепа разрушает и замещает собой верхние, средние и нижние отделы ската черепа, распространяется в носоглотку и ротоглотку, суживает воздушный столб носо- и ротоглотки, смещает мягкое небо вниз. Опухоль проекционно распространяется до уровня С2 позвонка. Деструкции С1 и С2 позвонков не определяется. Желудочковая система не изменена.

24/III-94 г. произведена операция: трансназально-трансоральное одноэтапное удаление хордомы основания черепа, фиг. 1.

Наркоз интубационный. установлен наружный люмбальный катетер, по которому введено 10 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево на 20^o. Через левый носовой ход введен носорасширитель и рассечена слизистая оболочка на уровне средних отделов носовой перегородки. Сразу под слизистой обнаружена капсула опухоли. Капсула рассечена, начато удаление опухоли гетерогенной плотности при помощи электроотсоса, опухолевых ложек и окончатого пинцета (фиг 2, 3). Удалена верхняя часть опухоли до уровня верхней границы твердого неба. При удалении ларетальных частей опухоли была повреждена твердая мозговая оболочка, вскрылась цистерна моста, поступал ликвор. Дефект оболочки ушит, закрыт гемостатической губкой. Гемостаз. Установлен роторасширитель. Рассечено парамедианно справа мягкое небо, края которого взяты на нити-держалки. Произведен продольный разрез глотки, края которого также разведены на нитях-держалках. Вскрыта капсула опухоли. Обнаружена опухоль гетерогенной плотности серовато-желтого цвета с включениями мелких петрификатов. Опухоль была разделена на множество отдельных "камер", после вскрытия которых удалялась более мягкая, желатинообразная опухоль. Опухоль удалялась при помощи препаровалки. окончатого пинцета, опухолевой ложки и отсоса из нижних отделов ската черепа и ротоглотки (фиг. 4, 5). После удаления опухоли образовалась большая полость, дефект в основании черепа, который закрыт пластами гемостатической губки (фиг. 6). Общий вид операционной раны представлен на фиг. 8. Послойные швы на глотку и на мягкое небо. Гемостаз. Левомицетин в рану. На слизистую полости носа установлена синтетическая пленка, в носовые ходы установлены воздуховоды, турунды с синтомициновой эмульсий. Люмбальный катетер подсоединен к ликвороприемнику. Операция проводилась под операционным микроскопом, рентгентелевизионным и эндоскопическим контролем.

На послеоперационной МРТ (фиг. 9): явных остатков опухоли нет, имеет место зона повышенного сигнала в области средней и нижней трети ската черепа, обусловленная наличием гемостатической губки, пропитанной кровью. Отек мягких тканей носоглотки и мягкого неба.

К моменту выписки на 21 день после операции у больного регрессировали боли в шейно-затылочной области, восстановилось глотание, улучшилась функция IX, X, XII-х черепно-мозговых нервов, восстановилось носовое дыхание.

При контрольном осмотре через 8 месяцев после операции: зрительных и глазодвигательных нарушений нет.

В неврологическом статусе: нарушение функции XII-го нерва справа и минимальная стволовая симптоматика: гипотрофия языка справа, SNyHS -> I ст., мягкий клонический, более выраженный при наклоне головы влево.

При осмотре ЛОР-врача: сохранные анатомические структуры ротоглотки и носоглотки, хорошо глотает, восстановилось носовое дыхание, улучшилась фонация.

Клинический пример 2. Больная Б., 49 лет, И.Б. N 2890/96.

Поступила в VI-е клиническое отделение НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 14/XII-96 г.

При поступлении жалобы на головную боль, гнусавость, нарушение глотания, отсутствие носового дыхания, двоение в глазах.

В неврологическом статусе: парез VI-го ч.м.н. слева, выявлены стволовые симптомы и признаки поражения XII-го ч.м.н. слева (SNyHD <- SNyHS ->, снижены роговичные рефлексы, девиация языка влево). Двигательных и чувствительных нарушений нет. Зрительных нарушений нет. Нет признаков застоя на глазном дне.

На МРТ: определяется больших размеров и распространенности опухоль - хордома основания черепа, имеющая как интракраниальное, так и экстракраниальное распространение в носо- и ротоглотку, левые отделы сфеноидальной пазухи и левую подвисочную ямку. Скат черепа полностью разрушен. Проекционно опухоль распространяется до уровня С3 позвонка. Сужен воздушный столб носо- и ротоглотки, мягкое небо смещено вниз. Опухоль частично разрушает переднее полукольцо большого затылочного отверстия и тела С1 и С2 позвонков. Умеренно расширены боковые и III-й желудочки.

25/XII-96 г. произведена операция: трансназальное-трансоральное одноэтапное удаление опухоли основания черепа, распространяющееся в носо- и ротоглотку.

Наркоз интубационный. Установлен наружный люмбальный катетер. Положение больной полусидя. Через левый носовой ход введен носорасширитель, произведена резекция средней носовой раковины, которая была полипозно изменена. В области носоглотки обнаружена опухоль, тампонирующая задние отделы носа. Слизистая оболочка была рассечена и под ней обнаружена опухоль плотной консистенции с большим количеством соединительнотканных тяжей. Опухоль удалялась при помощи опухолевой жесткой ложки, опухолевых кусачек и ножниц. Опухоль больше распространялась влево. В процессе операции выяснилось, что опухоль доходила до уровня вершины пирамиды левой височной кости. Удалена верхняя часть опухоли, до уровня верхней границы твердого неба. Кровотечение из образовавшейся полости остановлено тампонами с перекисью водорода. Полость обработана 1% раствором муравьиной кислоты. Левомицетин в рану. Затем установлен роторасширитель. В области ротоглотки обнаружен большой узел опухоли. Парамедианно рассечено мягкое небо, края взяты на нити-держалки. Продольным разрезом рассечена глотка и капсула опухоли. Опухоль при помощи опухолевых кусачек, ножниц и электроотсоса была удалена из области ротоглотки, где опухоль удалялась узлами, которые были представлены в виде синюшных образований, в полости которых были некротические массы. Опухоль на задней стенке глотки проекционно располагалась на уровне С2-С3 позвонков. Гемостаз осуществляли тампонами с перекисью водорода и электрокоагуляцией. Образовавшаяся полость обработана 1% раствором муравьиной кислоты. Левомицитин в рану. Послойное ушивание раны. На слизистую оболочку полости носа установлена синтетическая пленка, в носовые ходы установлены воздуховоды и турунды с синтомициновой эмульсией. Операция проводилась под операционным микроскопом, рентгентелевизионным и эндоскопическим контролем.

На послеоперационном МРТ: остатки опухоли в проекции левого мостомозжечкового угла и паравертебрально слева. Послеоперационные изменения в придаточных пазухах, решетчатом лабиринте и сфеноидальной пазухе.

К моменту выписки, на 15 день после операции восстановились глотание и носовое дыхание. Больная удовлетворительно напрягает мягкое небо, регрессировала дизартрия.

Таким образом, предлагаемый способ уменьшает травматичность операции, обеспечивает оптимальную визуализацию всех этапов операции как со стороны носоглотки, так и со стороны ротоглотки, расширяет зону доступности, обеспечивает более радикальное и одноэтапное удаление обширных опухолей основания черепа, распространяющихся одновременно в носоглотку и ротоглотку, повышает эффективность лечения и сокращает послеоперационный период.

Источники информации

1. Авторское свидетельство СССР N 1273076, кл. A 61 B 17/00, 1986.

2. Шкарубо А.Н. // Дизэмбриогенетические опухоли селлярно-сфеноидальной локализации (клиника, диагностика, трансназально-транссфеноидальная микрохирургия). - Кандидатская диссертация. - М., - 1994. - 228 с.

3. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Красноперов И.В., Туркин А.М., Белова Т.В. Трансоральное удаление хордомы ската черепа. // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - N 1. - С. 34-36.

4. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Кадашев Б.А., Черекаев В.А., Таняшин С. В. , Шиманский В.Н., Трунин Ю.К., Мухаметжанов Д.Ж., Спаллоне А., Шкарубо А. Н., Иванов С.Л., Усачев Д.Ю., Винокуров А.Г. Хирургия основания черепа // Вопросы нейрохирургии. - 1998, N 4. - C. 3-9.