способ костно-пластической ампутации нижней трети голени

Формула изобретения

Способ костно-пластической ампутации нижней трети голени, заключающийся в резекции средне-переднего отдела стопы с формированием опилов пяточной и большеберцовой костей, сопоставленных и взаимно адаптированных, отличающийся тем, что во фрагменте пяточной кости и в большеберцовой кости сверлом формируют по одному косонаправленному каналу, которые продолжают друг друга при сопоставлении опилов костей и по которым трансоссально проводят лоскут, выкроенный из ахиллова сухожилия и фиксируют на выходе из канала пяточной кости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии.

Метод костно-пластической ампутации конечностей, впервые предложенный Н. И. Пироговым /1853/, имеет большое научно-практическое значение. Ампутация по Пирогову послужила прототипом многих способов костно-пластических ампутаций, являющихся аналогами предлагаемого изобретения. Они отличаются от традиционно принятых тем, что культя при этом обладает более высокими функциональными качествами /Гритти, 1857; Ю.К. Шимановский, 1863; Stoks, 1875; Н.А. Богораз, 1990; Г.И. Турнер, 1917; Ю.Ю. Джанелидзе, 1943; М.И. Куслик, 1943; Н. Я. Киселева, 1956; А.К. Руденко, 1970; Н.И. Кондрашин, В.Г. Санин, 1984 и др./.

В качестве прототипа нами взят способ, указанный в работе Н.И. Кондрашина и В. Г. Санина /1984/, суть которого заключается в следующем. Стремяобразным разрезом от верхушки наружной лодыжки до передней поверхности внутренней лодыжки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Вторым тыльным разрезом соединяют концы первого разреза, вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят вывих в голеностопном суставе. Удерживают стопу в подошвенном сгибании, перепиливают пяточную кость в плоскости подошвенного разреза, удаляют стопу /фиг. 1/. На 2-3 см отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей и выше голеностопного сустава перепиливают кости голени. Затем бугор пяточной кости, оставшийся в кожном лоскуте, сопоставляют с опилом костей голени и укрепляют кетгутовыми или шелковыми швами, проведенными через надкостницу пяточной и большеберцовой костей. Послойно ушивают рану и образовавшуюся культю фиксируют в переднезадней гипсовой лонгете.

Недостатками прототипа являются следующие:

1. С одной стороны, трудно добиться достаточной адаптации опилов большеберцовой и пяточной кистей, а с другой - имеет место возможность повышения внутрикостного давления большеберцовой кости при достижении их плотной взаимной адаптации. Гипертензия костно-мозговой полости большеберцовой кости может быть вызвана сопутствующим основному заболеванию или травме воспалительным процессом или транзиторным реактивным отеком и привести к ишемии и вторичному некрозу замкнутых внутрикостных структур. Кроме того, гипертензия может обусловить "выталкивание" плотно адаптированного фрагмента пяточной кости со стороны торцовой поверхности большеберцовой кости и явиться причиной потери контакта между фрагментами, а значит, их несращения и несостоятельности культи.

2. Наличие на стыке опилов большеберцовой и пяточной костей фиксирующих их шелковых швов может явиться причиной лигатурных свищей. Кетгутовые же швы могут рассосаться прежде образования между фрагментами костной спайки.

3. Преобладание тонуса задней группы мышц или ретракция прикрепленного к пяточному бугру ахиллова сухожилия может привести к смещению кзади фрагмента пяточной кости и потере его контакта с опилом большеберцовой кости /фиг. 2/. Чтобы этого не допустить, некоторые авторы дополняют операцию остеосинтезом винтом или проволокой, что в последующем требует дополнительного вмешательства для их удаления.

4. После сращения костных фрагментов наибольшим неудобством для больного является то, что он наступает не на подошвенную часть пяточной кости, на которую в норме приходится нагрузка, а на участок, где прикрепляется ахиллово сухожилие. Следствием этого является хроническая микротравматизация и вторичное асептическое воспаление дистальной части последнего с исходом в ахиллобурсит.

Цель изобретения - увеличение качества костно-пластической ампутации с исключением возможности несостоятельности культи и предупреждением вероятности развития трофических расстройств как со стороны костной ткани в процессе остеогенеза, так и со стороны ахиллова сухожилия - при осевой нагрузке на культю.

Поставленная цель достигается тем, что в обоих адаптируемых костных фрагментах формируется косонаправленный канал, через который проводится и фиксируется на выходе из него лоскут отсеченного от места прикрепления ахиллова сухожилия.

Изобретение осуществляется следующим образом. После выполнения типичной ампутации по прототипу с формированием поперечных костных опилов большеберцовой и пяточной костей толстым сверлом - диаметром около 1 см - просверливаются косонаправленные каналы, продолжающие друг друга при адаптации костных опилов /фиг. 3,а/, затем производится отсечение ахиллова сухожилия у места прикрепления к пяточной кости. После этого из ахиллова сухожилия выкраивается равномерный жгутовидный лоскут, который проводится в сформированный ранее канал обоих костных фрагментов и трансоссально подшивается в умеренном натяжении на выходе из дистального канала /фиг. 3,б/.

Преимуществами предлагаемого способа выполнения костно-пластической ампутации являются следующие:

1. Более надежная фиксация и лучшая адаптация опилов большеберцовой и пяточной кистей;

2. Сведение к минимуму возможности образования лигатурных свищей;

3. Предупреждение вероятности внутрикостной гипертензии;

4. Улучшение васкуляризации адаптируемых костей;

5. Исключение возможности смещения фрагмента пяточной кости с потерей его контакта с большеберцовой костью из-за ретракции ахиллова сухожилия;

6. Предупреждение микротравматизации и асептического воспаления дистальной части ахиллова сухожилия с развитием ахиллобурсита при осевой нагрузке на культю.

В качестве примера клинического применения предлагаемого способа костно-пластической ампутации приводим следующее наблюдение.

Больной В. , 43 лет, доставлен во II гор. больницу Махачкалы из Хасавюртовской ЦРБ 14.08.95 г. на третьи сутки после травмы с диагнозом: Сквозное огнестрельное пулевое ранение левой стопы с многооскольчатым переломом и частичным дефектом таранной, кубовидной, ладьевидной и I-V плюсневых костей.

Ввиду обширности повреждений стопы и прогностической бесперспективности ее опорной и двигательной функции 19.08.95 г. в плановом порядке произведена операция: костно-пластическая ампутация нижней трети левой голени.

Операция произведена под общей анестезией под жгутом, наложенным на верхнюю треть голени двумя кожными разрезами: передним горизонтальным, соединяющим обе лодыжки по передней поверхности голеностопного сустава, и нижним, перпендикулярно первому, подобно стремени, проходящему по подошвенной поверхности стопы. Мягкие ткани были рассечены до кости со вскрытием голеностопного сустава и освобождением таранной и большей части пяточной костей от связок. После типично произведенной резекции передне-среднего отдела стопы и формирования поперечных костных опилов большеберцовой и пяточной костей толстым сверлом /диаметром около 1 см/ просверлили косонаправленные каналы, продолжающие друг друга при их сопоставлении. Затем от фрагмента пяточной кости по задней поверхности на небольшом протяжении распатором отделили мягкие ткани и скальпелем отсекли у места прикрепления ахиллово сухожилие. Последнее расщеплено на три части, две боковые из которых резецированы, а центральная выкроена в виде равномерного на всем протяжении жгутовидного лоскута, шириной, соответствующей диаметру сформированного костного канала. Лоскут провели через канал и зафиксировали у выхода из него трансоссальным лавсановым швом в умеренном натяжении. Натяжение не должно быть выраженным, т.к. при выходе больного из наркоза и прекращении релаксации оно может стать избыточным. Послойно наложены швы на рану с отставлением трубчатого дренажа, удаленного на третий день. Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на одиннадцатый день. Больной выписан 4.09.95 г.

На контрольном осмотре 21.03.97 г. больной жалоб не предъявлял, опорная функция культи хорошая. Послеоперационный рубец мягкий, неспаянный с подлежащими тканями, подвижный. Имеется омозоленность, огрубелость кожи опорной поверхности культи без признаков нарушения ее покровов. Результат расценен нами как хороший.

Таким образом, предлагаемый способ костно-пластической ампутации стопы являются более оптимальным и надежным в сравнении с прототипом, что позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения хирургических и ортопедо-травматологических больных, нуждающихся в ампутации нижних конечностей на уровне нижней трети голени.