способ артроскопии тазобедренного сустава

Формула изобретения

Способ обеспечения артроскопии тазобедренного сустава, включающий предварительное растяжение тканей суставов, отличающийся тем, что на предварительном этапе расширяют суставную щель на 10 - 15 мм с помощью введенных в проксимальный отдел бедра по оси шейки бедренной кости резьбовых стержней, укрепленных на кокситной повязке или ортезе, а артроскопию осуществляют после стабилизации дистракционной системы, обеспечивают передний, переднетрохантерный и заднетрохантерный доступы при одновременной интраоперационной фракции и поворотах бедра за резьбовые стержни проксимального отдела бедра при различных положениях пациента на операционном столе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Целью изобретения является обеспечение свободного доступа ко всем отделам полости тазобедренного сустава при проведении артроскопии, снижение количества послеоперационных осложнений, улучшение результатов лечения.

Тазобедренный сустав - это новая анатомическая область для применения артроскопии. На данный момент в Российской Федерации сообщений о ее проведении не найдено. Данные манипуляции с недавних пор осуществляются только в США, Англии, Японии, некоторых других странах, но не нашли там широкого распространения из-за большого количества послеоперационных осложнений, таких как импотенция у мужчин, разрыв задней комиссуры женской промежности, гипостезии наружных половых органов, парез седалищного нерва, потертости и других, связанных с необходимостью сильного сдавления промежностной зоны на ортопедическом столе при проведении вышеуказанного вмешательства.

Известен способ артроскопии тазобедренного сустава, который осуществляется следующим образом. Больной укладывается на ортопедический стол в положении на боку. Больную ногу помещают в вытяжное устройство стола и устанавливают хорошо обложенную валиками промежностную стойку в соответствующую область. Тазобедренный сустав должен быть слегка согнут, отведен и наружно ротирован, чтобы расслабить капсулу сустава. Если диаметр промежностной стойки меньше 9 см, добавляют дополнительные подушки для увеличения ее размера, уменьшая силу тракции на единицу площади промежности. Придерживают нижнюю часть туловища, что также уменьшает вертикальные силы на стойку. Прилагаемые усилия для тракции составляют 50 фунтов (25-30 кг), что обеспечивает растяжение суставной щели на 2-3 мм. Далее с помощью трех основных стандартных входов - переднего, переднебокового (переднего паратрохантерного), заднебокового (заднетрохантерного) выполняют непосредственное вмешательство. Для дополнительной тракции в сустав предварительно вводят воздух 10 мл.

Осматривают тазобедренный сустав и выполняют непосредственную операцию. Завершают визуализацию посредством перехода из одного входа в другой. Кроме того, чтобы осмотреть более глубокие структуры сустава может потребоваться временное увеличение тракции.

"Artroscopic Anatomy of The Hip Joint". Howard J. Sweeney. M.D. Portal and artroscopic anatomy of the hip. American Academy of Orthopaedic Surgeons 67^th Annual Meeting. March 15, 2000. Page 2 of 3.

Недостатками предложенного способа являются:

узкое поле обзора внутри капсулы тазобедренного сустава и затруднение триангуляции (движений артроскопа);

малая ширина суставной щели (2-3 мм) может не позволить осмотреть артикулярную поверхность вертлужной впадины и ее содержимого;

затруднение доступа к некоторым отделам сустава из-за ограниченности подвижности в тазобедренном суставе при укладке во время артроскопического исследования.

Кроме того, длительное вытяжение может вызывать различную степень нейропраксии, а чрезмерное сгибание тазобедренного сустава вокруг промежностной стойки приводит к растяжению седалищного нерва.

Известен другой способ артроскопии тазобедренного сустава, когда больной находится в положении больного на спине или боку. Пациент укладывается на ортопедический стол таким образом, что промежностная стойка располагается не по средней линии тела, а смещена кнаружи, осуществляя упор и давление на внутреннюю поверхность бедра в подвертельной зоне. За нижнюю треть голеней и голеностопные суставы, с помощью дистракционной приставки ортопедического стола, выполняется вытяжение по оси нижних конечностей. При этом оперируемая конечность обычно отводится до угла 25^o. Сила вытяжения в среднем достигает 25-30 кгс. Суммируя направления тракции и давления промежностной стойки на внутреннюю поверхность верхней трети бедра, получали дистракционный вектор, совпадающий по направлению с осью шейки бедренной кости. Иногда, для расслабления капсулы, слегка сгибают конечность в тазобедренном суставе. Величину растяжения суставной щели определяют с помощью электронно-оптического преобразователя. Далее под его контролем, пользуясь тремя (передним, переднебоковым и заднебоковым) стандартными доступами (порталами), в сустав вводится артроскопическая техника. Дополнительно суставную полость несколько расширяют введением физиологического раствора. Учитывая ограниченность свободного пространства, особенности строения тазобедренного сустава, используют 30- и 70-градусные артроскопы от 4,5 до 5,5 мм диаметра. Surgical Technique by J.W. Thomas Byrd, M.D. (Southern Sports Medicine and Orthpaedic Center Nashville, TN). Hip arthroscopy Principles & Application, P. 3-8, 1999.

Некоторые авторы, пользуясь похожей методикой, для облегчения ввода и увеличения мобильности инструментов, выполняют капсулотомию сустава. The efficacy of arthroscopy in the treatment of hip osteoarthritis F. Margheritini, R.N. Villar Chir. Organ. Mov. LXXXIV, 257-261, 1999.

Учитывая совпадение суммарного силового вектора дистракции, направленного на растяжение капсулы и обеспечение проведения артроскопического исследования тазобедренного сустава, с осью шейки бедренной кости при этом способе, он оказался наиболее близок к предлагаемому изобретению и принят за прототип.

Недостатками данного способа являются: затруднение доступа к некоторым отделам сустава из-за ограниченной подвижности в тазобедренном суставе при укладке во время артроскопического исследования; сдавление и возможная травматизация бедренного сосудисто-нервного пучка; одномоментный характер тракции, который может вызвать рефлекторное напряжение мышц и не позволить расширить суставную щель в необходимом объеме; приложение очень больших растягивающих усилий к свободной нижней конечности, так как воздействие на проксимальный отдел бедра для расширения капсулы сустава носит непрямой, опосредованный характер; вероятность тракционного повреждения капсульно-связочных, сосудисто-нервных образований дистальных отделов конечности. Зачастую обеспечение полноценной диагностики возможно только с использованием 70-градусного артроскопа вследствие ограниченной подвижности сустава и недостаточного расширения суставной щели (3-5 мм). В то же время, использование подобной оптики технически не позволяет производить хирургических манипуляций. Негативно также проведение некоторыми авторами капсулотомии, которая увеличивает травматичность вмешательства, нарушает герметичность сустава при проведении исследования и уменьшает его возможности.

Изобретение осуществляют следующим образом.

На 1 этапе достигают постепенное растяжение, расслабление мягких тканей области тазобедренного сустава, его капсулы, необходимое расширение суставного пространства. Этот этап состоит из двух моментов: хирургического вмешательства и дистракционного периода. Вначале, под наркозом и контролем электронно-оптического преобразователя, параллельно оси шейки бедра в проксимальный отдел бедренной кости или непосредственно в шейку бедра ввинчивают резьбовой стержень. В зависимости от возраста пациента, его конституции и предполагаемых дистракционных усилий возможно ведение двух параллельных стержней в вышеуказанных областях. Ввинчивание выполняют из кожных насечек, через которые до кости вводят троакар соответствующего диаметра. Затем стилет троакара убирают и через втулку последнего в кости высверливают канал, проникающий в подвертельной зоне или чуть дистальнее ее через 2 кортикальных слоя, а в области шейки бедра на длину резьбовой нарезки винтового стержня. Далее на конечность накладывают кокситную гипсовую повязку или ортез до коленного сустава с окном для проведенных стержней. В области окна повязки и выхода стержней укрепляют специальную металлическую скобу с прорезью и рядом парных резьбовых отверстий таким образом, чтобы свободные концы стержней проходили сквозь прорезь скобы. Затем на каждый стержень последовательно одевают: опорные площадки, имеющие в средней части округлое отверстие под шарнирное соединение, и фиксирующиеся винтами в резьбовых отверстиях скобы; металлический шарик чуть большего диаметра, чем диаметр отверстия опорной площадки; пружину; шайбу и навинчивают гайки. Схема дистракционной системы представлена на чертеже.

Вращение гаек сжимает пружину, которая через стержень оттягивает проксимальный отдел бедренной кости от суставной впадины. Шарниры создают наиболее оптимальные условия дистракции, обеспечивая наличие микроподвижности в системе и предохраняя ее от разрушения при движениях пациента. Опорой для вытяжения в данной системе служат: нижний край реберной дуги, подвздошная кость, мыщелки бедра, на которые осуществляют давление либо гипсовая повязка либо ортез.

При двусторонней патологии подобная система может быть наложена одновременно на оба сустава.

В послеоперационном (дистракционном ) периоде 1 этапа под рентгеновским контролем в течение 2-3 дней осуществляют постепенное сжатие пружин и дистракцию до расширения суставной щели в 10 - 15 мм. При этом, учитывая постепенное, постоянное, непосредственное приложение дистракционных усилий к проксимальному отделу бедра, оптимальное направление тяги (по оси шейки бедра), достаточным является сжатие пружин силой до 10-12 кг. Затем систему стабилизируют на 7-10 дней. В течение этого периода наступает окончательное расслабление мягких тканей, мышц, растяжение капсульно-связочного аппарата сустава. Расстояние между суставными поверхностями еще несколько увеличивается. В то же время больной остается мобильным, он способен передвигаться с помощью костылей и может быть даже временно отпущен на амбулаторное наблюдение.

Стабилизация дистракционной системы завершает 1 этап предлагаемого способа. Второй этап методики включает непосредственную артроскопию тазобедренного сустава. Под наркозом осуществляют размонтаж внешней дистракционной конструкции, снимают гипсовую повязку или ортез. Однако дистракционные стержни не удаляют, а соединяют между собой металлической пластиной с просверленными отверстиями (типа Илизарова). Артроскоп вводится тремя стандартными и описанными выше доступами (порталами). Положение больного на операционном столе при этом может меняться. Ассистент хирурга осуществляет одновременную тракцию и необходимые движения головке бедренной кости за комплекс резьбовых стержней. В связи с тем что мягкие ткани сустава, его мышцы, суставно-связочный аппарат были предварительно растянуты и расслаблены, особых усилий для растяжения сустава со стороны ассистента не требуется. Дополнительно суставная полость расширяется используемым при проведении артроскопии физиологическим раствором. Достаточная ширина суставной щели, подвижность суставных компонентов, мобильность больного обеспечивают оптимальные условия для проведения лечебно-диагностических артроскопических манипуляций во всех отделах сустава с использованием наиболее выгодной 30-градусной оптики. По окончании артроскопии резьбовые стержни удаляют. Накладывают асептические повязки на область артроскопических выходов и кожных насечек резьбовых стержней.

Таким образом, предложенный способ проведения артроскопии тазобедренного сустава исключает те негативные явления (тракционные повреждения, неврит седалищного нерва, нейропраксии, импотенция, разрыв задней комиссуры женской промежности, ограниченость триангуляций, доступа к глубоким структурам сустава и т. д. ), которые встречаются при проведении подобных манипуляций за рубежом.

В качестве примера приведем историю болезни больного А. 21 года, который обратился в ГУН ЦИТО по поводу болей в области левого тазобедренного сустава неясной этиологии. Пациент профессионально занимается фигурным катанием и боли в суставе у него появились на фоне тренировочного процесса. Данные дополнительных методов исследования, в том числе ультразвуковая диагностика, компьютерная томография результатов не принесли. В связи с этим было решено выполнить больному лечебно-диагностическую артроскопию тазобедренного сустава. Первым этапом осуществлено наложение дистракционной системы на левое бедро, которая была смонтирована на укороченной кокситной гипсовой повязке. Учитывая большой мышечный массив вокруг сустава у спортсмена, в шейку бедра и подвертельную зону введено 2 параллельных резьбовых дистракционных стержня. Постепенно, в течение 3 дней, под рентгенологическим контролем достигнуто растяжение суставных поверхностей до 12 мм. Система стабилизирована на 10 дней, когда пациент наблюдался амбулаторно. После этого осуществлен размонтаж конструкции, гипсовая повязка снята и выполнен артроскопический доступ. При ревизии обнаружен участок повреждения и дефекта хрящевой поверхности передневерхней области головки бедра размером 0,3 0,4 см. Осуществлено шейвирование этой зоны, промывание полости сустава. Далее проведен курс специального консервативного лечения внутрисуставными инъекциями хондропротекторов. Результатом проведенных мероприятий явилось купирование болевого синдрома, восстановление полного объема движений в суставе. Через 2 месяца после операции спортсмен вновь приступил к тренировкам.