способ диагностики аффективных психозов

Формула изобретения

Способ диагностики аффективных психозов, включающий компьютерную томографию и расчет индекса четвертого желудочка и ширины левой сильвиевой щели, отличающийся тем, что дополнительно определяет индекс и ширину третьего желудочка, ширину центрального отдела правого бокового желудочка и индекс центрального отдела боковых желудочков, рассчитывают дискриминатную функцию

Z = - 0,6749 + 0,5642И4Ж + 0,4507 ШСЩл 0,1509 И3Ж - 0,2112Ш3Ж - 0,1622ШЦОп - 01209 ИЦО,

где И4Ж - индекс четвертого желудочка;

ШСЩл - ширина левой сильвиевой щели,

И3Ж - индекс третьего желудочка,

Ш3Ж - ширина третьего желудочка,

ЩЦОп - ширина центрального отдела правого бокового желудочка,

ИЦО - индекс центрального отдела боковых желудочков

и при значении Z 0,0095 диагностируют аффективный психоз осложненный резидуальной церебральной органической недостаточностью с континуальным течением, а при Z < 0,17776 - аффективный психоз без резидуальной церебральной органической недостаточности с интермитирующим течением.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, точнее к способам внеклинической диагностики аффективных расстройств, и может найти применение в психиатрической, психоневрологической практике, нейрорентгенологии для повышения терапевтического эффекта.

Клинический метод традиционно считается ведущим при диагностике эндогенных психозов. Однако он не является исчерпывающим для постановки диагноза. Это затрудняет применение современной классификации психических и поведенческих расстройств, приведенной в МКБ-10. В ней не принимается во внимание исторически сложившийся ход клинического мышления при анализе психопатологических расстройств и не уделяется достаточного внимания фактору эндогенности, которому придавалось основное значение в классической нозологической типологии (1).

Использование в МКБ-10 критериев для многоосевого, другими словами комплексного рассмотрения, объясняется современным патоморфозом психозов, который отражает как эндогенную, так и экзогенную симптоматику, а также стремительным ростом за последние годы, в т.ч. и России (2), психических расстройств с последствиями органического поражения ЦНС. Прогноз при наличии остаточной или резидуальной церебральной органической недостаточности (РЦОН), "патология почвы" (3), неблагоприятен и ввиду нечувствительности к терапии в 23-28% случаев и плохой ее переносимости, т.н. отрицательной резистентности (4, 5).

Это означает, что методы терапии, разработанные для эндогенных психозов, не осложненных фактором резидуальной церебральной органической недостаточности (РЦОН), нуждаются в модификации применительно к такому контингенту больных. Последнее важно, поскольку арсенал лекарств в последние годы пополнился новыми психотропными препаратами, обладающими более избирательным действием на нейрохимические системы, чем прежние средства, такие как селективные серотонинергические антидепрессанты (ССА) и атипичные нейролептики (рисполепт, сероквел и др.).

Акцент на применении в психиатрии современных способов нейрорентгенологических обследований (КТ, МРТ, ПЭТ) в психиатрии объясним тем, что данные более традиционных методов, в частности ЭЭГ, адекватны лишь для определения общих тенденций взаимодействия областей мозга и недостаточны для прижизненной диагностики нарушений локальных структур.

Наиболее близким к предлагаемому является способ нейроинструментальной диагностики больных с психическими заболеваниями, включающий компьютерную томографию (далее по тексту КТ) и последующую обработку результатов компьютерной томографии (6). Способ позволяет определить количественные критерии для объективизации размеров некоторых из ликворосодержащих пространств и регистрации изменений в корковом веществе мозга. Методика нейроморфологического КТ-обследования осуществляется следующим образом. Каждому больному выполняется 6-8 томографических "срезов" толщиной 10 мм. Общий визуальный анализ томограмм производит врач-рентгенолог. С целью объективизации размеров применяется ряд количественных критериев. Они получаются путем полуавтоматического измерения на экране дисплея поперечных размеров отделов желудочковой системы мозга с последующим расчетом индексов, сильвиевых щелей, а также отдельных борозд конвекситальной поверхности мозга. В рассматриваемом способе использовались следующие показатели: индексы передних рогов (ИПР) и центральных отделов (ИЦО) боковых желудочков, ширина их центральных отделов (ШЦО); ширина и индекс третьего желудочка (ШТЖ, ИТЖ); а также максимальная ширина правой и левой сильвиевой щели (ШСЩп, ШСЩл); ширина отдельной борозды (ШОБ). ИПР вычислялся по отношению максимального расстояния между крайними точками латеральных участков передних рогов к наибольшему расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же срезе, умноженному на 100. ИЦО определялся по отношению наибольшего расстояния между наружными стенками боковых желудочков в области углубления к максимальному внутреннему поперечнику черепа на том же срезе. ШЦО вычислялась по наименьшему расстоянию между внутренней и наружной стенками в месте их углубления. ШТЖ вычислялся в месте его наибольшей ширины, ИТЖ рассчитывался на уровне эпифиза к наибольшему поперечному диаметру черепа на этом же срезе, умноженному на 100. При измерении субарахноидальных пространств больших полушарий вычислялась ШСЩп и ШСЩл в задних их отделах на уровне эпифиза, определялись максимальная ШМЩ в передних отделах мозга и ШОБ на срезах выше тел боковых желудочков. При наличии на КТ-снимках кистозных образований, очагов атрофии определялись их максимальные размеры.

Вышеописанный способ (и близкие к нему по исполнению описанные в отечественных и зарубежных работах) универсален, поскольку позволяет проводить КТ-диагностику нейроморфологических изменений как в целом при психических заболеваниях, так и при отдельных видах расстройств. Результаты уже проведенных нейроинструментальных обследований больных эндогенными психозами, выявившие в большинстве случаев те или иные изменения церебрального субстрата, ясно указали, что эти заболевания не могут более рассматриваться как только чисто функциональные расстройства. Таким образом, основной позитивный результат применения методов объективного обследования в психиатрии сводится к тому, что наличие органических стигм при эндогенных психозах, а не только при эндогеноморфных расстройствах, является клинической реальностью. Что касается возможности использования КТ-данных, полученных этим способом для более точного выделения различий в аномалии структур головного мозга при первичных (эндогенных) и вторичных (эндогеномофных) психопатологических расстройствах, а также при аффективных психозах и шизофрении, то положительных результатов не достигнуто (7, 8, 9).

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики у больных аффективными психозами за счет выделения особенностей состояния субстрата головного мозга при различном характере клинико-психопатологических проявлений.

Этот результат достигается тем, что согласно изобретению способ диагностики аффективных психозов включает компьютерную томографию и расчеты индекса четвертого желудочка, ширины левой сильвиевой щели; отличается тем, что дополнительно определяют индекс и ширину третьего желудочка, ширину центрального отдела правого бокового желудочка и индекс центрального отдела правого бокового желудочка и индекс центрального отдела боковых желудочков, рассчитывают дискриминантную функцию:

Z = -0,6749 + 0,5642И4Ж + 0,4507ШСЩл + 0,1509И3Ж - 0,2112Ш3Ж - 0,1622ШЦОп - 0,1209ИЦО,

где И4Ж - индекс четвертого желудочка;

ШСЩл - ширина левой сильвиевой щели;

И3Ж - индекс третьего желудочка;

Щ3Ж - ширина третьего желудочка;

ШЦОп - ширина центрального отдела правого бокового желудочка;

ИЦО - индекс центрального отдела боковых желудочков,

и при значениях Z0,0095 диагностируют аффективный психоз осложненный резидуальной церебральной органической недостаточностью с континуальным течением, а при Z<0,1776 - аффективный психоз без резидуальной церебральной органической недостаточности с интермиттирующим течением. Доверительная вероятность модели составляет 70%.

В исследовании использовались два КТ-аппарата марки СРТ-1000М, на котором был получен основной материал (92,8% случаев) и марки Somaton-2 (7,8% случаев). Особенность способа примененного в работе состояла в определении большего, чем в вышеприведенном, числа нейроморфологических КТ-показателей - суммарно 14 (для характеристики подкорковых отделов - 10, для корковых - 4), на основе их линейного полуавтоматического измерения на экране дисплея и последующего подсчета индексов. Абсолютные подкорковые показатели характеризовали как ширину подструктур боковых желудочков (ШПРл и ШПРп, ШЦОл и ШЦОп) и 3-го желудочка (Ш3Ж), так и состояние заднестволовых образований с использованием показателя ширины 4-го желудочка (Ш4Ж). На их основе были рассчитаны индексы: ИПР, ИЦО, И3Ж, И4Ж. Вычисление трех первых из них проводилось аналогично приведенному выше формулам расчета, а И4Ж определялся по отношению наибольший размер ширины желудочка к поперечному диаметру мозга на том же срезе, умноженному на 100. В число КТ-показателей, характеризовавших состояние корковых отделов помимо использованных в вышеуказанном способе (ШМЩ, ШСЩл и ШСЩп, ШОБ), был включен и показатель - количество борозд (КБ). Он подсчитывался на 8 или 9 томографическом "срезе" врачом-рентгенологом с экрана дисплея. Помимо измерений КТ-показателей особо регистрировались локальные очаги атрофии, кисты и другие проявления анормальности в строении головного мозга. Кроме того, для определения степени отклонений КТ-данных была применена 4-х балльная оценочная шкала, в которой 0 - означал отсутствие КТ-анормальностей; а баллы от 1 до 3 обозначали разную степень КТ-отклонений по сравнению с показателями нормы: 1 - слабую (увеличение или уменьшение размеров до 50%), 2 - умеренную (до 75%) и 3 - выраженную (свыше 75%). Для получения этой градации изменений на предварительном этапе анализа массива данных было проведено сравнение КТ-показателей исследованных больных эндогенными психозами с показателями КТ-норма, приведенными в литературе [13]. Также для исключения ошибок методического порядка, связанных с разными марками использовавшейся аппаратуры, предварительно такому же сравнению (носившему характер калибровочного) были подвергнуты КТ-показатели, полученные в группе больных неврозами. В результате было обнаружено значимое совпадение между величинами КТ-данных, полученными у этих больных, и отобранными из литературы в качестве нормы. Тем самым внесенные дополнения в способ КТ-диагностики, предложенный Н.В. Верещагиным и соавт. (6), в итоге обеспечивали получение более общей картины состояния центральной нервной системы в случаях аффективных психозов.

Необходимо обозначить исходные положения, которыми руководствовуются при интерпретации нейроморфологических КТ-аномалий. Первое предусматривало исключение декларирования, что эти изменения несут печать жесткой нозоспецифичности и патогомоничны для той или иной группы расстройств. Допустимым считалось говорить только о преобладающем характере изменений определенных церебральных структур, либо их совокупностей при одном или другом клиническом варианте аффективных психозов. Второе касалось оценки роли КТ-отклонений. Мы исходили из данных литературы, что при наличии локальных мозговых атрофий возможны как проявления "выпадения функций", так и наоборот, усиленная ирритативная деятельность пораженных участков (10).

Всего аномалии размеров КТ-данных были зарегистрированы в 57,6% случаев аффективных психозов, из них при наличии клинико-анамнестических указаний на фактор РЦОН - 76,2%, при отсутствии - только 14,3%. Распределение по степени изменений в первой группе было следующим: 1с. - 19,3%, 2с. - 35,9%; во второй - были представлены исключительно 1-ой с. Из полученных показателей следовало, что размерность диэнцефального (Ш3Ж), достоверно (p<0,05) отличалась в обеих группах от показателей КТ-нормы; причем только по нему и получены достоверные различия для второй группы. В первой же из групп большая часть показателей как подкорковых областей (переднестволовой, диэнцефальной), так и коры (лобные, височные отделы) значимо отличались от КТ-нормы.

Анализируя и приведенные данные, и накопленный опыт нейроморфологической КТ-диагностики нетрудно заметить, что практически все признаки, равно как и приводимые дифференциально-диагностические критерии могут быть оценены лишь в статистически-вероятном смысле (больше-меньше, чаще-реже). Из этого следует, что ни один отдельно взятый КТ-признак, не является универсальным для дифференциальной диагностики. Поэтому после получения общего профиля, необходимо изменить тактику последующей обработки КТ-параметров. К этому побудило еще и то, что согласно основным положениям системного подхода психические нарушения являются суммарным результатом, включающим и локальные и общемозговые расстройства и общепатологические процессы (11).

Для системного рассмотрения данных, принимая во внимание поуровневое построение психических процессов, что позволяло избежать и "узко локализационистких оценок" [12], была использована прежде всего процедура факторного анализа. Из результатов обработки согласно последовательности КТ-показателей, вошедших в полученные факторы, следовало, что при аффективных психозах с континуальным течением и наличием клинических признаков РЦОН, первоочередную представленность в этих факторах имели показатели областей: диэнцефальной (И3Ж 0.89) и височных (ШСЩл 0.68, ШСЩп 0.66); во-вторую очередь - заднестволового отдела (И4Ж 0.44) и, лишь в-третью - боковых желудочков (ЧХ 0.63, ИПР 0.59). Для случаев аффективных психозов с интермитирующим течением и не осложненных наличием РЦОН в фактор 1 вошел И3Ж (0.71), т.е. как и при континуальном, но данные для височных областей здесь имели меньшую представленность, т. к. вошли в фактор 2 (причем с правосторонним акцентом: ШСЩп 0.51, ШСЩл 0.51). В фактор 3 у этих больных вошли показатели боковых желудочков (ИПР 0.53, ЧХ 0.51). Из приведенных данных видна сопоставимость факторов 1 и 3 для случаев континуального и интермитирующего течений.

Далее с целью получения предметно-ориентированных экспертных диагностических оценок был избран метод "Медицинская статусметрия", центральным звеном которого является построение функциональной модели, связывающей численные значения показателей с интегральной оценкой состояния организма (13, 14). Ранее этот метод успешно применялся в иммунологии (15), кардиологии (16) и трансплантологии (17).

Поскольку в данном способе диагностики обработка данных этим методом является основной, необходимо дать пояснения, раскрывающие его принципиальную основу. Он представляет собой комплекс статистических подходов, включая отбор и ранжирование информативных показателей, автоматизированный компьютерный эксперимент для построения функциональных моделей состояния полученных из уравнения разделяющих поверхностей в пространстве характеризующих объект. Формой представления знаний являются компьютерные базы данных, содержащие всю информацию, которой располагает эксперт (исследователь), а также границы или пороги, разделяющие альтернативные состояния. Для этого метода характерен переход от анализа отдельных параметров к анализу состояния объекта в целом и с использованием пар так называемых "обучающих выборок". Каждая выборка представляет собой отобранный экспертом фрагмент базы данных, все объекты которого находятся в качественно одинаковых состояниях. Иными словами, набор всех зарегистрированных показателей для каждого случая определяет индивидуальный числовой "портрет" состояния этой группы. Совокупность этих "портретов" для рассматриваемой группы и образует выборку - исходный фактический материал для построения статусметрических моделей и решающих правил классификации для оценки состояния группы.

Построение каждой модели осуществлялось в следующей последовательности: формирование базы оценочных КТ-данных, полученных у больных аффективными психозами; предварительный статистический анализ базы данных с помощью программы ANBANK; формирование пар выборок для каждой из альтернативных исследований групп; построение для данной пары выборок функциональной модели классификации состояний объектов вида: Z_i = F(X₁,X₂,X₃....X_k), где Z_i - значение обобщенного показателя (для данного сложного признака) вычисляется по набору X₁, X₂, X₃...X_k, зарегистрированному у i-группы; применение решающего правила классификации состояния: если Z_i>П2, то случай принадлежит к группе Г 1; если Z_i<П1, то случай принадлежит к группе Г 2; если П1 Z_i П2, то решение неопределенное и не позволяет провести классификацию объектов. П1 и П2 - левая и правая границы на шкале состояний Z, полученные в результате статусметрического анализа. Тем самым происходит разделение изученных случаев на две альтернативные группы состояний Г 1 и Г 2. Из используемых в статусметрии четырех методов построения дискриминантных функций, нами был выбран метод дискриминантного анализа, поскольку он связывает многомерный анализ с традиционными статистическими методами, положенным в основу оценочного аппарата качества дискриминации. Линейная дискриминантная функция: Z = B₀ + B₁X₁ + B₂X₂ + B₁X₁ + ... B_kX_k преобразует вектор признаков (X₁, X₂... X_k), измеренных у каждого случая в единственное число Z. Это число является обобщенным показателем состояния (ОПС) группы и определяет ее положение на шкале дискриминантной функции. Коэффициент B₀ - так называемый свободный член, имеет геометрический смысл расстояния от начала координат до разделяющей плоскости. Коэффициенты B_i, где i = 1, 2...k, представляют информацию о направлении (по знаку B_i) и силе (по абсолютной величине B_i) влияний соответствующих показателей X_i на Z. Модель имеет простой смысл: значение Z_i представляется в виде суммы "вкладов" B_iX_i первичных показателей X_i. Весомость каждого вклада определяется абсолютным значением соответствующего коэффициента B_i, а B₀ имеет смысл первичного вклада, не зависящего от значения показателей. Суммирование вкладов алгебраическое: положительные показатели увеличивают ОПС; отрицательные - уменьшают. Таким образом, результирующее значение Z_i определяется общим суммарным эффектом, что является принципиальным преимуществом метода анализа сложных признаков, основанных на функциональных моделях классификации состояний по сравнению с традиционными методами статистического оценивания.

Применению метода медицинской статусметрии предшествовало два подготовительных момента. Первоначально были проанализированы коэффициенты корреляции (r) между КТ-признаками выделенных групп сравнения с целью исключения тех из них, которые имели высокие значения (r=0.9). Последующая процедура заключалась в ранжировании исследованных признаков по степени их влияния на отличия подгрупп с разными вариантами клинической динамики в группе случаев аффективных психозов при наличии фактора РЦОН (первая группа), от второй группы больных, где этот фактор отсутствовал.

После применения этих решающих правил была получена статусметрическая модель, включившая КТ-данные из подгруппы случаев аффективных психозов с континуальным течением при наличии РЦОН и подгруппы - с интермиттирующим (дискретным) течением не осложненным фактором РЦОН. Модель имела следующий вид:

Z = -0.6749 + 0.5642И4Ж + 0.4507ШСЩл + 0.1509И3Ж - 0.2112Ш3Ж - 0.1622ШЦОп - 0.1209ИЦО

Доверительная вероятность составляла - 70%, диапазон области неопределенных решений - 0.0095 < Z < 0.1776.

Совершенно понятно, что полученные данные были учтены при разработке тактики терапии. Реакция на терапию отличала больных при отсутствии КТ-патологии от больных с ее наличием, поскольку у первых получена примерно одинаковая эффективность различных вариантов лечения, равно как и невысокая частота представленности побочных явлений терапии. При наличии нейромофологических КТ-данных, указавших на фактор РЦОН терапевтический процесс был осложнен проявлениями как повышенной чувствительности (интолерантность или отрицательная резистентность), так и сниженной чувствительности (положительная резистентность) при насбалансированном применении психотропных средств и общебиологических методов лечения. Поэтому главными принципами патогенетической терапии аффективных психозов при выявлении аномалий в строении структур головного мозга следует считать применение "щадящих" вариантов с назначением психотропных препаратов, не оказывающих выраженных побочных эффектов: антидепрессанты селективного действия, "мягкие" нейролептики; применение одновременной терапии "прикрытия" с использованием корригирующего влияния вегетостабилизирующих, нейрометаболических, антипаркинсонических препаратов; проведение патогенетически ориентированной терапии с назначением средств, направленных на компенсацию последствий органического поражения мозга: дегидратационные, рассасывающие, вазотропные препараты; при необходимости применения активной терапии предпочтительными являются курсы парентерального введения препаратов, терапевтических "обрывов", депривации сна.

Заявленный способ прошел апробацию при нейромофологической КТ-диагностике 378 больных эндогенными психозами с выделением различной степени тяжести и особенностей изменения субстрата головного мозга, что подтверждает необходимость и достаточность каждого из изложенных действий.

Сущность способа поясняется примером.

Пример. Больная Ж., 35 лет, многократно получала стационарное лечение в ПБ, трижды в институте. Ds. Биполярное аффективное расстройство. Наследственность психопатологически отягощена аффективными расстройствами. Родилась от нормальной беременности, ранее нервно-физическое развитие без особенностей. После окончания ВУЗ"а много лет проработала в Ботаническом Саду, последние годы садовником. Замужем была только несколько месяцев, имеет 3-х летнюю дочь, рожденную вне брака; проживает вместе с родителями. Перенесенные заболевания: краснуха в 16 лет, с 10 до 17 лет получала лечение у ревматолога. Психическое заболевание началось в пубертатном возрасте (13 лет) с доманифестных аффективных расстройств и манифестировало маниакальной фазой в 18 лет. Уже при первой госпитализации были представлены атипичные проявления в виде сдвоенной фазы. В последующих приступах резко выступала экзальтация больной в маниакальных фазах и астеноанергический полюс нарушений в состояниях депрессий. Смешанные состояния проявлялись сочетанием симптомов обоих полюсов.

При последней госпитализации в институт по данным компьютерной томографии отмечено расширение боковых желудочков, контуры которых закруглены. Это расширение больше выражено в центральных отделах (ШЦОп - 11.9 мм, ИЦО - 20.7) и задних рогах. Третий желудочек также несколько расширен (И3Ж - 6.4, Ш3Ж - 8.5). Кроме того, отмечено небольшое расширение левой сильвиевой щели (ШСЩл - 7.5 мм). Заключение: Умеренно выраженная внутренняя и наружная гидроцефалия.

В этом случае расчет проводился по второй статусметрической модели:

Z = -0.6749 + 6.7704 + 2.93015 + 0.96576 - 1.37280 - 1.93018 - 2.50263

Полученный результат в виде Z = 6.282348 дал основание отнести это наблюдение к континуальному варианту течения аффективных психозов.

В целях стабилизации аффекта была использована сочетанная терапия карбонатом лития (с.д. 900 мг) и карбамазепина (с.д. 800 мг), которая произошла через 2 месяца от начала приема препаратов.

К настоящему времени предлагаемым способом обследовано 378 больных эндогенными психозами и установлен различный характер полученных при этом нейромофологических КТ-данных: от полного отсутствия аномалий строения мозга до выраженных изменений с акцентом на подкорковых или корковых его отделах.

Во всех случаях результаты проведенной обработки КТ-данных с использованием в первую очередь нового метода метрологии (медицинская статусметрия), а также факторного анализа верифицировали зоны изменения мозгового субстрата при разных вариантах клинической динамики психозов. Эти результаты легли в основу при разработке дифференцированных вариантов терапии, что у больных с признаками РЦОН повысило эффективность лечения от 46,4% до 65,2% и одновременно снизило частоту побочных эффектов от 63,2% до 15,9%.

Предлагаемый способ по сравнению с известными способами прототипами имеет существенное преимущество.

Способ позволяет впервые, на основе базы нейроморфологических КТ-данных, получать экспертные статусметрические модели для целей дифференциации и формирования индивидуальных прогностических оценок каждого случая аффективного психоза из изученных групп.

При его применении удается выделить как различия нейроморфологических КТ-аномалий для двух групп больных большими аффективными расстройствами, так и обнаружить определенное средство в характере изменений мозгового вещества при конти-нуальном и интермиттирующим вариантах течения.

Способы прототипы позволяют выделить лишь суммарные КТ-показатели, характеризующие состояния мозгового субстрата при одной или другой форме эндогенных психозов. (Экспертной оценки каждого конкретного случая заболевания не проводится).

Разработанный способ прошел апробацию в отделении биологической терапии психически больных С-Петербурского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева с положительным результатом.

Список литературы

1. Kraepelin E. (Крепелин Э.). Учебник по психиатрии для врачей и студентов. - т. 2 - /пер. с 8-го нем изд. в 2-х т. - М., 1912, 478 с.

2. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения России в 1985 - 1995 г.г. //Рос. психиатр. журнал. 1997, вып. 1, с. 53-58.

3. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного факторов в возникновении и течении некоторых форм психозов. - М.: Медицина. 1956, 224 с.

4. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В. Фармакотерапия психических заболеваний. М.: Медицина, 1974, 471 с.

5. Недува А.А. Соотношение лекарственных и нефармакогенных методов лечения на разных этапах формирования терапевтической резистентности у больных шизофренией // Двенадцатый съезд психиатров России. Материалы съезда. - М., 1995, с. 536-537.

6. Верещагин Р.В., Брагина Н.Н., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина, 1986, 256 с. - прототип.

7. Вовин Р.Я., Голенков А.В., Иванов М.В. и соавт. Органическая недостаточность головного мозга при шизофрении и аффективных психозах и формирование симптомов дефекта // В кн.: Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). - СПб, 1991, с. 61-85.

8. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: Экспертное бюро - М. 1997, 496 с.

9. Mann L.S., Weinberger D.R. et al. Computed tomographic scans in patients with schizophrenia, schizoaffective, and bipolar affective disorder // Arch. Gen. Psychiat. - 1983. - Vol. 40. - P. 735-739.

10. Jeste D.V., Lochr J.B. Goodwin F.K. Neuroanatomical studies of major affective disordes: A review and suggestions for further research // Brit. J. Psychiat. - 1988. - Vol. 153. - P. 444-459.

11. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. - М.: Медицина, 1980, с. 16-20.

12. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.: изд. МГУ. 1973, 374 с.

13. Разоренов Г. И., Поддубский Г.А. Автоматизированная количественная оценка и анализ состояния организма (медицинская статусметрия). - Л., Препринты ЛИИАН, ч. 1, 1985, 48 с.

14. Разоренов Г.И., Поддубский Г.А., Автоматизированная количественная оценка и анализа состояния организма (медицинская статусметрия). - Л., Препринты ЛИИАН, ч. 2, 1986, 48 с.

15. Зайцева Г.А., Разоренов Г.И., Поддубский Г.А. Определение потенциальной иммунологической реактивности индивида на стафилококковой и столбнячной анатоксины при комплектовании групп иммунных доноров Метод. реком., Киров, 1990, с. 1-10.

16. Баллюзек М.Ф., Бондаренко Б.Б., Поддубский Г.А., Разоренов Г.И. Выявление индивидуальной предрасположенности к инфаркту миокарда по иммуногенетическому статусу. Кардиология 1987, 2. с. 60-63.

17. Зарецкая Ю.М., Поддубский Г.А., Разоренов Г.И. Дурнева Т.С. Оптимизация иммунологического подбора пар донор-реципиент при трансплантации почки. Вестник АМН СССР, 1989, 3 с. 56-61.