способ лечения перитонита

Формула изобретения

Способ лечения перитонита, включающий инфузионно-трансфузионную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, отличающийся тем, что дополнительно внутривенно капельно вводится 0,004% раствор гипохлорита натрия в объеме 10 мл на 1 кг массы тела.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии.

Близким является способ лечения эндогенной интоксикации (А.С. N 2000788 П.А.Федотов, Н.М.Федоровский, К.С.Каперская), включающий в себя внутривенное введение гипохлорита натрия в концентрации 0,06%, в объеме 1/10 объема циркулирующей крови, а при необходимости иммуностимуляции вводят 0,03% раствор гипохлорита натрия.

Однако внутривенное введение гипохлорита натрия (NaClO) в концентрации 0,03-0,06% имеет ряд недостатков:

- описаны осложнения в виде энцефалопатий, гипогликемий, нарушений гемокоагуляции (автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. "Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении эндотоксикоза при распространенном перитоните"; Федотов П.А., 1994);

- осуществляется только в катетеризованную подключичную вену со скоростью введения не более 6-8 капель в минуту.

Задачей изобретения является повышение эффективности и сокращение сроков лечения.

Поставленная задача достигается тем, что после устранения источника перитонита и лапаростомии дополнительно внутривенно капельно вводится 0,004% раствор гипохлорита натрия в количестве 10 мл/кг массы тела.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 - влияние гипохлорита натрия на адгезию нейтрофилов; на фиг. 2 - влияние гипохлорита натрия на спонтанную и зимозан-стимулированную бактерицидную активность нейтрофилов; на фиг. 3 - влияние гипохлорита натрия на продукцию ФНО мононуклеарными клетками периферической крови.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняется срединная лапаротомия, устраняется источник перитонита. Брюшная полость промывается 0,5 - 3 л раствора гипохлорита натрия в концентрации 0,06%. Накладывается лапаростома. В раннем послеоперационном периоде в течение 3-5 суток, через каждые 24 часа в зависимости от лечения перитонита, степени эндогенной интоксикации выполняется плановая санация брюшной полости с обязательным ее промыванием гипохлоритом натрия в тех же концентрации и объеме. С момента выполнения операции наряду с традиционной инфузионно-трансфузионной, детоксикационной и антибактериальной терапией дополнительно для стимуляции механизмов неспецифической резистентности вводят внутривенно капельно 0,004% раствор гипохлорита натрия в количестве 10 мл/кг массы тела.

Гипохлорит натрия получают путем электролиза 0,9% раствора NaCl на электрохимической установке ЭДО-4.

Решением фармакологического комитета МЗ СССР от 03.04.91 г., на основании решения токсикологической комиссии фармакологического комитета от 07.09.90 г. и заключения комитета по канцерогенным веществам от 06.12.90 г. электрохимически полученный гипохлорит натрия разрешен для внутривенного применения.

Применение гипохлорита натрия в хирургии известно давно. В связи с выраженными антисептическими, бактерицидными, некролитическими и фибринолитическими свойствами гипохлорит натрия широко применяется как местно, так и внутривенно в абдоминальной, торакальной, гнойной хирургии, при лечении ожоговых поверхностей (Э.А.Петросян, В.И.Серженко, Г.К.Кулаев, А.К.Мартынов, М. Ю. Лопухин, В. М. Бенсман. Гипохлорит натрия в лечении гнойных ран. Вестник хирургии, 1991 г., N 1).

Для выбора оптимальной дозы и клинико-иммунологического обоснования концентрации вводимого внутривенно NaClO нами выполнен ряд экспериментов, показывающих влияние гипохлорита натрия на функциональную активность нейтрофилов и мононуклеарных клеток.

Объектом исследования служили нейтрофилы и мононуклеары периферической крови здоровых доноров. Клетки выделяли из гепаринизированной крови методом дифференциального осаждения декстрагеном и последующего центрифугирования через градиент плотности фиколл-верографина. Выделенные клетки трижды омывали раствором Хенкса, после чего ресуспендировали в соответствующем опыту объеме среды.

Для изучения адгезионной активности нейтрофилов, выделенные, как сказано выше, клетки ресуспендировали в полной питательной среде RPMI-1640 до концентрации 1 млн/мл, раскапывали по 0,2 мл в лунки 96-луночных планшетов и затем в лунки вносили гипохлорит натрия в различных концентрациях. Планшеты с клетками культивировали в CO₂ инкубаторе в течение 2 часов. После окончания инкубации среду из лунок стряхивали и затем трижды промывали планшеты полной питательной средой ТС 199, подогретой до физиологической температуры. После последнего промывания прилипшие к дну лунок клетки фиксировали этанолом и окрашивали кристаллическим фиолетовым. Показателем адгезионной активности нейтрофилов служила величина оптической плотности дна лунок при денситометрировании на приборе "УНИПЛАН" при длине волны 595 нм.

Результаты представлены на фиг. 1.

По оси абсцисс - концентрация препарата в инкубационной среде в %. По оси ординат - количество прикрепившихся нейтрофилов, выраженное в единицах оптической плотности, окрашенного монослоя (^*-р < 0,05).

В качестве критерия бактерицидной активности нейтрофилов применили НСТ-тест, отражающий кислородозависимые механизмы. Для этого выделенные нейтрофилы ресуспендировали до концентрации 5 млн/мл в среде RPMI-1640 ("Flowlab", США), содержащей 10% эмбриональной телячьей сыворотки. По 150 мкл суспензии клеток вносили в лунки 96-луночного планшета. Затем в часть лунок вносили 50 мкл среды, содержащей гипохлорит натрия в концентрации 1-500 мкг/мл и нитросиний тетразолий до конечной концентрации 0,2%, в другие лунки вносили дополнительно опсонизированный зимозан в концентрации 5 мкг/мл. Планшеты инкубировали при 37^oC в течение 1 часа, затем планшеты центрифугировали, надосадочную жидкость отсасывали, а клетки с выпавшими кристаллами формазана растворяли в 150 мкл диметилсульфоксида. Фотометрию осуществляли на приборе АИФ-С при длине волны 540 нм.

Результаты представлены на фиг. 2.

По оси абсцисс - концентрация препарата в инкубационной среде, по оси ординат - бактерицидность нейтрофилов, выраженная в единицах оптической плотности восстановленного НСТ (^*-р < 0,05).

В дальнейшем было изучено влияние низких и очень низких (0,0004-0,0063%) концентраций гипохлорита натрия на продукцию ФНО МПК доноров. С этой целью в культуры МПК вносили NaClO в различных концентрациях и инкубировали в течение 12 часов. В части опытов МКП инкубировали с препаратом в течение 1 ч, затем отмывали от него и дальнейшее культивирование проводили без NaClO. В качестве индуктора продукции ФНО использовали ЛПС, который вносили в культуры в концентрации 10 мкг/мл. Содержание ФНО в супернатантах определяли с использованием чувствительной к ФНО перевиваемой линии опухолевых мышиных фибробластов L-929.

Результаты проведенных экспериментов представлены на фиг. 3.

По оси абсцисс - концентрация гипохлорита натрия, использованная для обработки МПК, по оси ординат - продукция ФНО, выраженная в % к контролю. Контроль-продукция ФНО в отсутствии препарата (^*-р < 0,05).

Таким образом, на экспериментальном материале нам удалось доказать, что гипохлорит натрия в низких концентрациях (0,001 - 0,012%) оказывает выраженное влияние на такие важные функциональные характеристики нейтрофилов, как их способность к адгезии и восстановлению нитросинего тетразолия (см. фиг. 1 и 2).

При оценке бактерицидной способности нейтрофилов на основании НСТ-теста выявили, что в диапазоне выбранных нами концентраций действие препарата было разнонаправленным. В концентрациях 0,0016-0,12% NaClO вызывал достоверное снижение восстановления НСТ, в то время как концентрации менее 0,0016% либо не влияли на данный показатель (в случае стимуляции нейтрофилов зимозаном), либо усиливали спонтанное восстановление НСТ. Таким образом, следует признать, что NaClO способен непосредственно влиять на эффекторную функцию нейтрофилов.

Важным компонентом патогенеза интоксикационного синдрома при гнойно-воспалительных заболеваниях является гиперпродукция провоспалительных цитокинов, в частности, ФНО. Многие патогенетические эффекты ФНО в настоящее время достаточно хорошо изучены, поэтому идея направленно влиять на продукцию данного медиатора при генерализованном воспалительном процессе представляется перспективной и находит много сторонников. Полученные нами данные (см. фиг. 3) позволяют предполагать, что NaClO способен непосредственно влиять на продукцию ФНО.

Полученные результаты показали, что одним из основных путей реализации лечебного эффекта NaClO является его иммунотропное действие. Особый интерес для нас представляло изучение эффективности сверхнизких доз препарата, в настоящее время не использующихся в клинике. При этом мы остановили свой выбор на концентрации NaClO 40 мг/л (0,004%). В данной концентрации препарат ингибировал как продукцию ФНО, так и продукцию активных форм кислорода нейтрофилами и их способность к адгезии. На первый взгляд наш выбор выглядит парадоксально, однако мы руководствовались следующими соображениями: 1) в норме при распространенном перитоните имеет место гиперактивация кислородозависимых механизмов нейтрофилов; 2) активная гиперпродукция метаболитов кислорода и галоидных соединений ведет к образованию токсических продуктов в кровотоке (липоперекиси и т.д.), способствует прямому повреждающему действию на мембраны клеток, особенно эндотелия сосудов; 3) накопление продуктов перекисного окисления липидов само по себе индуцирует развитие иммунодепрессии, в первую очередь клеточного звена иммунитета; 4) продукты перекисного окисления липидов, наравне с ФНО и другими провоспалительными цитокинами, участвуют в патогенезе интоксикационного синдрома.

Клинический пример.

Больной К. , 40 лет, история болезни N 3154, поступил в хирургическое отделение ОКБ в тяжелом состоянии через 3 суток с момента заболевания. Диагноз: язвенная болезнь, язва 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая стадия. Клиника умеренно выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Кожные покровы бледные, умеренная тахикардия (ЧСС 96-104 в минуту). Перистальтика единичная. Симптом Щеткина положителен.

Приведены данные лабораторных исследований (см. таблицу в конце описания).

Операция: лапаростомия. Ушивание прободной язвы 12-п.к.

Брюшная полость промыта 3 л гипохлорита натрия 0,06%. Наложена лапаростома. Через 24 часа выполнена этапная санация брюшной полости с промыванием гипохлоритом натрия в той же концентрации. Брюшная полость ушита наглухо. Параллельно проводилась детоксикационная и антибиотикотерапия. Ежедневно в течение первых трех дней внутривенно капельно вводилось 800 мл гипохлорита натрия в концентрации 0,004%. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписан через 19 суток с момента операции.

Таким образом, стратегия терапии тяжелых острых гнойно-воспалительных заболеваний заключается не в тотальной иммуностимуляции, а в направленной коррекции различных параметров иммунного статуса, в зависимости от исходных показателей. При данной патологии гиперактивность фагоцитарного звена иммунитета и повышенная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию тяжелых осложнений - шока, респираторного дистресс-синдрома взрослых, ДВС-синдрома и др., что требует соответствующей лечебной тактики. Именно с целью ограничения продукции вышеизложенных метиаторов используют глюкокортикоиды, моноклональные антитела к ЛПС и провоспалительным цитокинам, рекомбинантные естественные ингибиторы цитокинов, методы эфферентной детоксикации, антиоксиданты и т.д. К сожалению, упомянутые нами средства либо недостаточно эффективны, либо дороги. В этой связи способность NaClO модулировать in vitro продукцию ряда биологически активных веществ, ответственных за развитие эндогенной интоксикации, представлялось многообещающим.

Таким образом, учитывая все вышеизложенное, при лечении больных с перитонитом в терминальной и токсической стадиях внутривенно капельно вводили гипохлорит натрия в концентрации 0,004%.

С применением предложенной методики пролечено 45 человек. Контрольная группа составила 58 больных. Данный метод лечения позволил сократить средний койко-день с 25,0 1,8 до 19,5 1,9 койко-дня (р < 0,05) и снизить летальность с 27,1 до 8,9%, тем самым поставленная задача достигнута, т.е. сократились сроки лечения за счет оптимизации качества лечения.