способ лечения анкилозирующего спондилоартрита

Формула изобретения

1. Способ лечения анкилозирующего спондилоартрита, включающий проведение вначале мобилизации и манипуляции в крестцовоподвздошных сочленениях путем одновременной ротации подвздошных костей в вентрокаудальном направлении а седалищных костей в дорзокраниальном направлении, затем осуществляют воздействие на позвоночник в зависимости от стадии заболевания, устраняют сгибательные мышечные контрактуры в тазобедренных, коленных суставах с укреплением разгибающих, отводящих и ротирующих бедро мышц, увеличивают экскурсию грудной клетки за счет мобилизации реберно-позвоночных суставов, после проведения воздействий на позвоночнике, крестцовоподвздошных сочленениях и в период обострения болезни позвоночник фиксируют корсетом с головодержателем.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в преданкилозированной стадии болезни воздействуют на позвоночник путем устранения растяжения мышц разгибателей позвоночника и связок дорзальной области позвоночника с последующей нормализацией их функции, устраняют сгибательные мышечно-связочные контрактуры позвоночника, отдавая предпочтение восстановлению функции подвздошно-поясничных мышц, изометрическими, изотоническими и постизометрическими приемами без увеличения объема движений между позвоночно-двигательными сегментами.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при анкилозированной стадии при замыкании двух и большего числа позвонков укрепляют мышцы позвоночника без мобилизации, включающей тракцию его, за счет движений верхними и нижними конечностями.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, вертебрологии, мануальной медицине в лечении анкилозирующего спондилоартрита или болезни Бехтерева.

Анкилозирующий спондилоартрит характеризуется хроническим, неуклонно прогрессирующим течением с периодическими обострениями и ремиссиями. Финалом заболевания является анкилоз суставов позвоночника и тех или иных суставов конечностей, вовлеченных в процесс. Существующие комплексы лечения смягчают проявление заболевания или несколько задерживают течение. До настоящего времени не выяснена этиология заболевания, отсутствует патогенетическое лечение. Вместе с тем, возможности современной мануальной медицины позволяют в значительной мере помочь больным, предотвратить ортопедические последствия болезни, исправить или улучшить биомеханику, статику, повысить трудоспособность.

В настоящее время различают три стадии болезни: Первая стадия или начальная или ранняя, характеризуется небольшим ограничений движений в поясничном отделе позвоночника или в суставах конечностей вследствие выраженных болей. В крестцово-подвздошных суставах определяется нечеткость, неравномерность суставных поверхностей, расширения и неравномерная суставная щель. СОЭ до 20 мм/г, проба на C - реактивный белок положительный (+), дифениламиновая проба - до 0,220 ед.

Вторая стадия - умеренное ограничение движения в позвоночнике, крупных суставах вследствие развития контрактур. В крестцово-подвздошных суставах выявляют сужение суставной щели, рентгенологически выявляют изменение и в дугогасительных суставах, выборочное их анкилозирование. СОЭ - 20-40 мм/г, проба C - реактивный белок положительная (++), дифениламиновая проба - 0,230 - 260 ед. Третья стадия характеризуется анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений, дугоотростчатых, реберно-позвоночных сочленений, оссификацией сумочно-связочного аппарата позвоночника.

Я.Л. Цивьян (Хирургия болезни Бехтерева, Ташкент: Медицина, УзССР, 1990, с. 54) рекомендует в фазе преанкилозов проводить профилактику ортопедических последствий и в случае невозможности их профилактики способствовать наступлению анкилозов в функционально выгодном положении. Для этого используют лечебную гимнастику, курсы массажа, дыхательную гимнастику, рекомендуют спать на ровной, жесткой постели.

В начале XX (Цит по Я.Л. Цивьяну) пытались исправить сгибательную деформацию позвоночника методом одномоментной бескровной редресации. Тяжелые осложнения со стороны спинного мозга заставили отказаться от редрессаций. В 1932 году В. Р. Вреден успешно осуществил одномоментную коррекцию. Я.Л. Цивьян разработал метод дозирования коррекции с помощью гало-аппарата.

Методика коррекции сгибательных деформаций позвоночника по М.И. Куслику (1935) состоит в следующем: в период подготовки больного укладывают на спину на наклонную жесткую плоскость. Вытяжение осуществляют петлей Глиссона и тягами за подмышечные кольца, верхнюю часть бедер фиксируют ремнями. На переднюю стенку грудной клетки укладывают груз в виде мешочков с песком, вес индивидуальный, зависящий от переносимости пациентом. Такое растяжение ретрагированных мышц, по мнению автора, проводят в течение 3 - 4 недель, что устраняет контрактуры в суставах.

В период редресаций в положении на боку пациента вводят в состояние наркозного сна, после чего укладывают на спину. Нижнюю половину туловища фиксируют к столу ремнями. В наркозе верхняя половина туловища постоянно разгибается до определенного предела. После этого надавливают на область грудины медленно постепенно преодолевая пружинящее сопротивление позвоночника. Появление легкого хруста, улавливаемого рукой в поясничной области, служит сигналом к прекращению давления. Туловище фиксируют гипсовым корсетом с захватом одного бедра.

В. Д. Чаклин (1951) проводят редресацию на специальной изогнутой раме с вытяжением петлей Глиссона, одновременно проводят легкий массаж, гимнастику и медикаментозное лечение.

Автор сообщает об отдельных случаях некоторой коррекции позвоночника, но только той, которая обусловлена контрактурой мышц. Деформация позвоночникf, обусловленная анкилозом суставов, коррекции не поддается.

В отечественной и иностранной литературе среди перечня абсолютных противопоказаний к использованию мануальной медицины значится болезнь Бехтерева (А.Б. Ситель, 1993; А.А. Скромец и др., 1990; Методические рекомендации выпущенные для врачей Министерством здравоохранения УССР, 1986; Методические рекомендации для врачей выпущенные Центральным институтом усовершенствования врачей МЗ СССР совместно с МЗ УССР, Харьковским советом по управлению Курортами, Харьков, 1987; В.С. Гойденко с соавторами, 1988, А.А. Барвиченко, 1992). С осторожностью использования мануальной терапии отмечают в своих работах Р. МЭНЬ (1968), а А. Стоддарт (1955), который выделил пять степеней подвижности, которыми и сейчас пользуются врачи-практики, считая противопоказанным проведение манипуляций при анкилозе и гипермобильности сустава.

Наш опыт показал, что применение мануальной терапии при болезни Бехтерева всегда приносит улучшение, пусть даже небольшое, независимо от сроков заболевания и выраженности ортопедических последствий, а проведенная терапия с начала заболевания предупреждает развитие деформаций и нарушение функций. Для понимания предложенного способа остановимся на ряде моментов характеристики болезни, биомеханике при развитии тех или иных изменений в опорно-двигательном аппарате при болезни Бехтерева.

Чаще заболевание носит первично-хроническое течение: непостоянные, не совсем ясные боли в нижнем отделе поясницы и ягодиц. Постепенно боли становятся более упорными, постоянными, усиливаются при движениях, что стимулирует поясничный радикулит. Постепенно боли захватывают грудину, ребра. Боли распространяются на тазобедренные суставы, реже на дистально расположенные. Скованность больного обусловлена стремлением уменьшить боли. Покой и постельный режим уменьшают боли. Наступают периоды относительного благополучия и больные возвращаются к прежнему, нормальному образу жизни. Такие ремиссии сменяются периодами обострения, усиления болей. У больных появляется озабоченность своим здоровьем, отчужденность, замкнутость, неверие в возможность излечиться и улучшить свое состояние.

По мере течения болезни боли из поясничного отдела перемещаются в грудной, шейный отделы, в реберно-позвоночные сочленения, появляется поверхностное дыхание, которое переходит на брюшной тип. Все это наступает еще до того, когда рентгенологически выявляют анкилозирование сочленений. Больной передвигается мелкими шажками, в основном за счет движений при согнутых коленных суставах, при этом еще объем в тазобедренных суставах не нарушен. При вовлечении в процесс тазобедренных суставов эта своеобразная походка делается более выраженной, что вначале ограничивает движение в них, а в последующем приводит к анкилозированию. Больные не могут присесть на унитаз, на корточки, развести ноги в стороны, при этом нередко боли отсутствуют.

Боли в поясничном отделе постепенно уменьшаются, а при наступлении анкилозирования в дугоотростчатых суставах совершенно затухают исчезают. Но они появляются в более высоко расположенных отделах и проходит тот же цикл.

Грудная клетка уплощается, ее переднезадний диаметр уменьшается.

При распространении болезни появляются боли в тазобедренных или плечевых суставах, могут распространяться на дистально расположенные. К болям постепенно присоединяются ограничение подвижности, в финале - исчезновение движений.

Чувство скованности переходит к прогрессирующему сгибанию туловища. Больные не могут посмотреть прямо вперед, их клонит к земле, они видят только собственные стопы, землю или пол около своих ног. Такое переднее сгибание туловища компенсируют ходьбой на несколько согнутых в тазобедренных и коленных суставах, а это в свою очередь ведет к сгибательным контрактурам в этих составах. Я.Л. Цивьян (1990) делает вывод о том, что сгибательная деформация позвоночника является не следствием анкилоза в дугоотростчатых суставах, а скорее как прием самоиммобилизации позвоночника для уменьшения болей.

Анкилоз шейного отдела может наступить в положении строго передней фиксации - гусиная или лебединая шея. При крайних степенях передней флексии подбородок упирается в верхнюю часть передней стенки грудной клетки, что затрудняет речь и акт жевания. Иногда передняя флексия дополняется левым или правым наклоном шеи, не так редко к этой деформации присоединяется скручивание шейного отдела вокруг вертикальной оси. Такие деформации усугубляют тяжелое положение больного, труднее поддаются коррекция.

При выраженной флексии лицо больного обращено вниз, туловище согнуто кпереди. На боковой брюшной стенке появляются поперечные, глубокие складки, реберные дуги приближены к гребням крыльев подвздошных костей. Прямые мышцы уплотнены, спазмированы. Вершина дуги позвоночника приходится на XI, XII или I поясничный позвонки. На вершин деформации увеличиваются межостистые промежутки, видны под кожей верхушки остистых отростков. Между туловищем и бедрами образуется тупой угол, открытый кпереди, а между бедрами и голенями угол тупой, открытый кзади. В плечевых суставах ограничено отведение выше горизонтальной линии.

В крестцово-подвздошных сочленениях на ранних стадиях пальпация и особенно поколачиание вызывает выраженную болезненность в области сочленений. Болезненность выявляется в дугоотростчатых суставах, особенно в поясничном отделе, иногда и в остистых отростках. При наступлении анкилозирования в этих сочленениях болезненность исчезает. В тазобедренных суставах боли вначале выявляются при вращательных движениях. Постепенно ограничиваются вращение, отведение. Качательные движения характерны для фазы преанкилозов.

При поражении коленных суставов возникает деформация, увеличение их объема, сглаживание естественных контуров, выпот в суставе, уплотнение и утолщение сумочно-связочного аппарата, движение постепенно ограничиваются и затем утрачиваются. Известные морфологические исследования показывают, что изменения тканей в фазе преанкилозов характеризуются прогрессирующим лизисом суставного хряща, истончением его, постепенным разрушением вплоть до исчезновения с отдельных территорий суставного конца кости. На более ранних стадиях вначале имеет место неравномерность суставной щели, вызываемая истончением суставного хряща, в более поздних стадиях щель становится узкой и затем исчезает в результате ликвидации суставного хряща.

При наступлении анкилозирования дугоотростчатых суставов не наблюдаются корешковые боли. Величина и диаметры межпозвонковых отверстий обычно не уменьшаются. Я. Л. Цивьян (1990) отмечает при операциях сохраненную нормальную форму этих отверстий, где находятся спинномозговые корешки, ганглии, сосуды.

Подкожно жировая клетчатка истончается, несколько уплотнена. Фасциальные образования истончаются, уплотняются, теряют эластичность. Мышечная ткань теряет свою эластичность, упругость.

Исследования В. М. Чепоя (1978) показали относительно острое воспаление или хроническое воспаление синоидальной оболочки суставов.

Диагностические критерии

Мы придерживаемся тех диагностических критериев, которые были предложены в 1961 году в Риме на международной конференции Форестером : - боль и скованность в крестцово-подвздошной области в течение 3 мес. и более и не уменьшаются в покое;

- боль и скованность в грудном отделе позвоночника;

- ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника;

- ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки;

- наличие ирита, иридоциклита в анамнезе или их последствии;

- двусторонний сакроилеит, который выявляется рентгенологически и является самым ранним признаком болезни Бехтерева;

- атрофия ягодичных мышц, рецидивирующий синовиит коленного сустава, поражение пяточных костей.

К перечисленным критериям необходимо добавить Нью-йоркские критерии (1966):

- ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех плоскостях, существующие или бывшие в анамнезе боли в грудопоясничном или поясничном отделах, ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки не менее 2,5 см на уровне четвертого межреберья.

Для понимания и обоснования предлагаемого способа необходимо краткое описание биохимических нарушений в опорно-двигательном аппарате при болезни Бехтерева, выявленных нами.

В результате воспалительных, дегенеративно-дистрофических процессов и крестцово-подвздошных сочленений в лонном сочленении возникают боли. Боли усиливаются при движениях, ходьбе. Как компенсаторная реакция для защиты от болей больной при ходьбе начинает сгибать ноги в коленных суставах, а затем в тазобедренных, снижая тем самым воздействие веса позвоночника - туловища - головы - верхних конечностей на крестец - подвздошные кости. Включается как бы рессорная функция согнутых конечностей. Сгибание в суставах нижней конечности при наличии измененных суставных поверхностей крестцово-подвздошных сочленений приводит к опрокидыванию таза дорзально, но при этом сам крестец совершает кивок в вентральную сторону. Одна из осей вращения в крестцово-подвздошном сочленении, а именно горизонтальная, проходит через второй крестцовый позвонок. Движение в форме качания дорсального или вентрального кивков крестца происходит именно вокруг этой оси. В положении стоя крестец находится вблизи передней границы своего смещения, а в положении лежа - вблизи задней границы. Мы установили, что в преданкилозной стадии амплитуда смещений крестца почти в 1,5 раза превышает амплитуду движений крестца у здоровых людей (5 - 6 мм по М. Фригейро, 1974). Доказано другими авторами, что амплитуда движений крестца всегда характеризует амплитуду движений в крестцово-подвздошном сочленении. Отсюда мы сделали вывод о том, что в крестцово-подвздошных сочленениях амплитуда движений так же превышает нормальные почти в 3 раза. Во время ходьбы мы зафиксировали раздвижение крыльев подвздошных костей в пределах 5 - 7 мм.

Функциональная рентгенография показала, что в положении стоя, когда крестец сдвинут вперед, сгибание туловища или бедер не увеличивает его смещение. Разгибание туловища или бедер заставляет смещаться крестец назад, что определялось по изменению положения мыса или промонтория.

При этом центр тяжести тела, в норме расположенный кпереди от голеностопных суставов, смещается дорзально, переходя иногда центр голеностопных суставов. В таком положении удержать тело в вертикальном положении больной не может, компенсаторно начинают преобладать сгибатели туловища позвоночника, а затем головы. Чем больше смещается центр тяжести, тем в большей степени происходит наклон таза в дорзальную сторону, смещение крестца кпереди, сгибание позвоночника вначале в поясничном, затем в грудном и шейном отделах. Для компенсации измерительного центра тяжести иногда недостаточны деформации позвоночника, тогда появляется смещение головы вперед и образуется "лебединая шея".

Центр тяжести тела в преданкилозированной фазе происходит впереди позвоночника, в среднем на 2 - 2,5 см от центра тела 4 поясничного позвонка, в стадии анкилоза позвоночника смещается в вентральную сторону и достигает десятков сантиметров.

В сагиттальной плоскости тела проекция центра тяжести в преданкилозированной стадии находится сзади от оси вращения тазобедренного сустава на 14 - 30 мм, спереди от оси вращения тазобедренного сустава на 14 - 20 мм, от оси вращения голеностопного сустава на 20 - 30 мм.

Проекция центра тяжести на площади стояния в сагиттальной плоскости располагается в преданкилозированной фазе с некоторым смещением от фронтальной плоскости, зависящем от величины сгибательного смещения контрактуры позвоночника.

Основное назначение связок позвоночника заключается в ограничении сгибания и скручивания позвоночника. В исходном состоянии связки, соединяющие позвонки, натянуты. Связки притормаживают взаимное перемещение позвонков. Связки раньше мышц реагируют на движение позвоночника. Наши данные совпадают с результатами Silver (1954), который показал, что при сгибании позвоночника растягивающие напряжения в надостистых и межостистых связках возникают раньше, чем включаются в работу выпрямители спины.

Равновесное положения туловища поддерживается не только усилиями мышц, но упругими силами связок. Это объясняет включение в план лечения мероприятий по налаживанию функции связок, в первую очередь дорзальной поверхности позвоночника.

Гироскопы позволяют определить в любой момент шага угол наклона таза и сегмента позвоночника в сторону, вперед или назад и их поворот вокруг вертикальной оси.

Поясничный отдел как шарнир, с одной стороны, позволяет тазу совершать необходимые для ходьбы движения, а с другой - обеспечивает верхним отделом позвоночника возможность сохранять вертикальное положение.

Наклон поясничного и грудного отделов позвоночника вперед компенсируется увеличением шейного лордоза. Вот почему при обострении процесса в пояснично-грудном отделах для уменьшения шейного лордоза необходимо назначать корсет с головодержателем.

Кривая вращения таза в горизонтальной плоскости напоминает синусоиду. При опоре на правую ногу таз поворачивается по часовой стрелке, на левую - против часовой стрелки. Вместе с тазом на протяжении почти всего шага вращаются поясничные позвонки. Таз и верхне-грудные позвонки вращаются в противоположные стороны. Значит (А.И. Казьмин, Сколиоз, М., М., 1981) нижнегрудной сегмент является пограничной зоной, который при ходьбе остается в нейтральном положении. Это и обеспечивает поражение поясничного, а не грудного отдела позвоночника, что учтено нами при проведении тех или иных мероприятий, отдавая предпочтение воздействиям на поясничный отдел.

Согласно законам механики суммарная нагрузка на каждом из уровней позвоночника может быть изображена в виде равнодействующей, проходящей через пульпозное ядро межпозвонкового диска. Направление равнодействующей зависит от горизонтальных компонентов мышечных сил, участвующих в поддержании равновесия тела. В верхнегрудном отделе тяга паравертебральных мышц, выполняющих антигравитационую функцию, направлена вниз и назад, в нижнегрудном - практически только вниз, а в поясничном, благодаря участию подвздошно-поясничных мышц, - вниз и вперед.

В соответствии с направлением тяги мышечных усилий изменяется и положение равнодействующей: сначала она направлена немного назад, потом вниз, а затем отклоняется кпереди. Вот почему при малейшем нарушении функции сгибателей и разгибателей позвоночника последний в силу действия равнодействующей наклоняется в поясничном отделе вперед, теряется лордоз с последующим формированием единого с грудным отделом кифоза. Дискоординатором здесь выступают пояснично-подвздошные мышцы, вот почему мы включаем в план мероприятий нормализацию функции этой мышцы.

Гравитационные деформации позвоночника возникают при болезни Бехтерева от появления деформирующих сил в результате смещения парциальных центров тяжести тела из среднесагиттальной плоскости при перекосе таза, контрактурах мышц. При болезни Бехтерева гравитационные деформации развиваются в виде исчезновения поясничного лордоза, тотального кифозирования. Поэтому выравнивание таза, манипуляции, специальные упражнения, удлиняющие сгибатели позвоночника, приводят к ликвидации деформации. Наиболее эффективна гимнастика в положении на животе.

Наш опыт показывает, что уменьшить деформацию позвоночника значительно легче, чем удержать достигнутую коррекцию. Поэтому кроме назначения корсета в определенные временные промежутки важно проводить активную мобилизацию путем назначения упражнений, которые более целесообразны, чем пассивные упражнения, такие как вытяжение, висы на гимнастической лестнице.

Наши антропометрические исследования показали, что в I стадию заболевания, когда процесс локализуется еще в крестцово-подвздошных сочленениях, а боль возникает в поясничном отделе, подвздошно-поясничная мышца находится в спазмированном, укороченном состоянии. Мышца парная, расположена слева и справа от позвоночника, сокращена симметрично и на первых порах играет компенсаторную роль устранения или уменьшения болей. Возникает цепь компенсационных процессов: сгибание бедер, в коленях, сгибание туловища и это все для уменьшения болей. При перемещении центра тяжести головы, туловища вентрально от фронтальной плоскости и опрокидывании таза в дорзальную сторону состояние подвздошно-поясничных мышц изменяется: места креплений сближаются, мышца из повышенного тонуса переходит в паретическое состояние.

Паретическое состояние сгибателей и разгибателей пояснично-грудной области при продолжающемся действии массы туловища на поясничный отдел позвоночника и крестец приводит к исчезновению поясничного лордоза и формированию поясничного кифоза. Дисфункция сгибателей и разгибателей в большей степени зависит от состояния подвздошно-поясничной мышцы. В нормальных условиях при вертикальном положении тела удлиняются обе подвздошно-поясничные мышцы, действие массы тела, действующей в срединно-сагиттальной плоскости, уравновешивается усилиями паравертебральных мышц и связок.

С учетом полученных исследований мы пришли к заключению: подвздошно-поясничные мышцы как при состоянии компенсаторной контрактуры, так и в паретическом состоянии подлежат воздействию, направленному на нормализацию функции. Наши исследования показали, что силовые упражнения больными не переносятся из-за болей, возможны только упражнения в изотоническом и изометрическом режимах. Методика тренировки подвздошно-поясничной мышцы: исходное положение на спине, сгибание бедра голени под таким углом, при котором нет болей. Из положения безболезненного сгибания бедер пассивно производят сгибание бедер с приведением к животу, симметрично, одновременно, начиная с 10 - 15 движений, доводя через 1 - 2 месяца до удвоенного или утроенного значения.

Изотонический режим показан при атаническом состоянии мышц, изометрический режим целесообразно проводить при повышенном тонусе. Рекомендует преодолевать сопротивление от 2 - 3 кг до 5 кг. В этот же период целесообразно проводить постизометрическую релаксацию. Необходимо обучить пациента в конце стихания обострения аутомобилизации направленной на нормализацию функции пояснично-подвздошных мышц.

Для улучшения трофики мышц живота, снятия гипертонуса, увеличения расстояния мест крепления необходимо проводить массаж. Массаж, укутывание согревание компрессами, грязелечение целесообразно проводить как для мышц живота, так и для спины. Нормализации тонуса мышц живота и спины необходимо проводить как при их повышение, так и при паретическом состоянии, как одно из мероприятий создания мышечного корсета. Больной должен твердо усвоить, что появление боли в позвоночнике служит сигналом к одеванию корсета с головодержателем. Так же как и исчезновение боли должно быть сигналом к снятию корсета и проведению мер по укреплению мышечного, т.е. биологического корсета. Там, где есть возможность, целесообразно проводить воздействие методом электростимуляции, от которой можно ожидать значительно большего и более быстрого увеличения мышечного поперечника, чем при произвольной тренировке. К тому же электростимуляцией можно укреплять отдельные мышцы и группы мышц.

Следует отметить, что в корсете без головодержателя активность мышц спины уменьшается, с головодержателем - увеличивается, что задерживает сгибание позвоночника и прогрессирование других ортопедических изменений. Основное назначение корсета - это сохранение коррекции, достигнутой до момента его использования.

При первой стадии заболевания нам удается сохранить функцию суставов, предотвратить развитие мышечной гипотрофии.

При второй стадии удается сохранить имеющийся объем движений в суставе и, развивая компенсаторные механизмы, стабилизировать объем движений. Восстановить функцию сустава в полном объеме уже не представляется возможным.

При любой стадии воздействие должно быть направлено прежде всего на стабилизацию и разгрузку сустава за счет укрепления и тренировки мышечных групп, его окружающих.

В период обострения при резко выраженном болевом синдроме основной задачей лечения является уменьшение болевого синдрома, расслабление мышечных групп, окружающих сустав, профилактика тугоподвижности в смежных суставах. Все процедуры необходимо проводить при условии разгрузки пораженного сустава, т.е. в основном в положении лежа на спине.

Упражнение выполняют в медленном темпе, не вызывая усиленного болевого синдрома. Средняя продолжительность процедуры 10 - 15 минут. В период обострения необходимо расслаблять приводящие мышцы и сгибатели бедра. Это относится к прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной, портняжной мышце, напрягающей широкую фасцию, аддукторам бедра, нежной и полусухожильной мышце. Необходимо улучшать кровообращение конечности, суставов. В период обострения назначают постельный режим. Необходимо выполнять свободные динамические упражнения в голеностопном суставе, кратковременные изометрические напряжения ягодичной группы мышц, активное расслабление, приемы постизометрической релаксации сгибателей бедра. Одновременно проводят сегментарный массаж расслабляющими приемами для сгибателей бедра. Массаж суставов не проводят.

В подостром периоде проводят мероприятия на улучшение кровообращения в конечности, в суставе, нормализацию тонуса мышц, восстанавливают объем движений.

В подостром периоде по мере уменьшения боли воздействие осуществляют на восстановление возможной амплитуды движения при I - II стадиях заболевания. Проводят изометрическую тренировку ослабленных мышечных групп сериями упражнений по 5 - 10 напряжений с экспозицией 5 - 7 с и расслабление контрагированных мышечных групп.

В период ремиссии укрепляют мышечные группы с целью разгрузки и стабилизации пораженного сустава, коррекции выявленных нарушений, выработки и тренировки компенсаторных навыков. Укрепление мышечных групп помогает сохранить функцию сустава в начальных стадиях заболевания и создать компенсаторные механизмы. В период ремиссии создают условия для тазобедренного сустава, которые бы замедляли прогрессирование процесса за счет укрепления околосуставных мышечных групп, массажа сустава. Акцент делают на разгибатели и отводящие мышцы бедра, в основном на большую ягодичную мышцу, двуглавую, среднюю, малую ягодичную мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

Разгибание бедра лучше выполнять лежа на животе на кушетке, без отягощения, удерживая конечность в разогнутом положении 7 - 10 секунд.

В стадии анкилоза любая попытка раскачать сустав безуспешна. При отсутствии движений в суставе можно проводить изометрическую тренировку мышц. Нельзя использовать грубую коррекцию позвоночника, необходимо проводить мероприятия на увеличение силы и выносливости мышц спины, брюшного пресса в положении лежа. Для поддержания состояния мышечной системы достаточны трехразовые занятия в неделю, не менее месяца, в течение года 3 - 4 раза.

При замыкании двух и большего числа позвонков необходимо укреплять мышцы без увеличения амплитуды движений позвоночника. Мобилизация позвоночника, увеличивая объем движений, нарушает возникшую компенсацию, усиливает боли. Поэтому мероприятия вытягивающего характера не показаны. Укреплять мышечную систему позвоночника необходимо в исходных положениях сниженной нагрузки на позвоночник. Необходимо проводить мероприятия на увеличение подвижности ребер, расширение грудной клетки, на коррекцию осанки, выпрямляющие позвоночник. К таким упражнениям относятся разгибание туловища, круговые движения руками, разгибание в шейном отделе с сопротивлением заведенных на затылок рук больного в состоянии лежа на животе, упражнение стоя с гимнастической палкой в руках, дыхательные упражнения.

Движение верхними и нижними конечностями стабилизируют позвоночник за счет укрепления мышц спины, брюшной стенки без увеличения подвижности позвоночника.

Результат, достигнутый кратковременным применением пассивного ручного воздействия при мануальной терапии, закрепляют в последующем длительным проведением активной лечебной гимнастикой, аутомобилизацией.

Наши патофизиологические, биомеханические исследования на биоманикенах легли в основу приемов лечения.

1. Необходимо полностью исключить активные сгибательные движения для позвоночника, нижних конечностей, так как всякая флексия приводит к смещению крестца в вентральную сторону.

2. Следует применять только экстензионные движения в позвоночнике, нижних конечностей, так как такие движения способствуют смещению крестца назад, т.е. в дорзальную сторону.

3. Прием переднего вращения крыльев подвздошной кости и кзади седалищной кости. Эту манипуляцию можно проводить в положении лежа на спине. Голень и бедро находятся в том положении, которое сформировалось в результате контрактур. Врач одной рукой смещает крыло подвздошной кости кпереди или вентрально, а другой - давит вниз и кзади дорзально на седалищную кость. Такая мобилизация в крестцово-подвздошном сочленении способствует смещению крестца из передней установки к нормальной. Такую же мобилизацию проводят на противоположной стороне. Перед изложенной мобилизацией проводят сжатие и растяжение крыльев подвздошной кости без ощущения боли.

4. Сочетание переднего вращения крыльев подвздошной кости с одновременным разгибанием в тазобедренных суставах.

Прием мобилизации осуществляют в положении больного на животе. Под переднюю поверхность бедра подкладывают валик, величина которого создает чрезмерное разгибание, одной рукой давят на бедро в области валика, другой рукой воздействуют на крыло подвздошной кости поочередно, вращая их кпереди, т. е. вентрально. Прием чрезмерного разгибания в тазобедренном суставе, переднего вращения крыльев подвздошных костей целесообразно сочетать с дистракцией выпрямленной конечности по ее оси, по оси шейки бедренной кости.

Мы считаем, что показания и противопоказания к проведению мануальной терапии определяет степень подвижности в суставе. По классификации А. Стоддарта (1959) нулевая степень подвижности (анкилоз), является абсолютным противопоказанием к проведению мануальной терапии. При ограничении подвижности в суставе, вызванной мышечными рефлекторными реакциями, что имеет место при болезни Бехтерева в период ремиссии процесса, мы применяем щадящие методы мобилизации с целью миорелаксации и подготовки к проведению безболезненных манипуляций.

Релаксация, как прием мануальной терапии, выполняется как расслабление спазмированной мускулатуры и включает как общую, так и регионарную. Особенностью регионарной релаксации является обеспечение фиксации той позы туловища, конечностей на 25 - 30 минут, с которой врач встретился на очередном сеансе.

Больной сам укладывается в той позе, которая ему обеспечивает комфорт. В силу имеющихся релаксационных контрактур под голову, шею, поясницу, в подколенную область подводят надувные валики, подушки, восполняющие промежутки между кушеткой и задней поверхностью головы, шеи, поясницы, конечностей. Регионарную релаксацию, направленную на устранение функциональных блоков, производят только из положения описанной выше укладки.

Для релаксации мышц, улучшения трафики их и связок используем классические приемы ручного или аппаратного массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрация).

Особенностью мобилизации при болезни Бехтерева является то, что прием тракции выполняют с минимальной нагрузкой, без болей, без нарушения эластичных структур, не доводя растяжение до физиологических границ растяжения. При мобилизации пассивными движениями воспроизводят повторяющиеся движения в сторону ограничения движений с постоянным увеличением объема не более чем на 0,5 - 1^o. Это дает возможность предотвратить боли и сминание суставных поверхностей дегенеративно измененных.

Приемы выполняют медленно, в фазу выдоха 5 - 10 раз. Особенностью мобилизации при болезни Бехтерева является нецеленаправленный характер воздействия, т.е. воздействие осуществляется не на один сустав, а на несколько суставов. Это отвечает патогманичности заболевания, особенно в области позвоночника, где дисфункция позвоночно-двигательного сегмента в поясничной области ведет к компенсаторной деформации шейного, шейно-грудного отделов.

При болезни Бехтерева манипуляция имеет целенаправленный характер, но не должна превышать имеющегося на момент манипуляции объема движений.

При поражении тазобедренного сустава определяется болезненность при пальпации заднебоковой поверхности большого вертела, в месте крепления прямых мышц живота к симфизу, в проекции межвертельного гребня, в месте крепления приводящих мышц в верхней и средней трети внутренней поверхности бедра.

Устранение разгибательной контрактуры производят в положении больного на спине, одной рукой врач фиксирует таз больного, другой область голеностопного сустава, производят сгибание в суставе до возможного, но без боли, увеличивая объем движений не более на 0,5 - 1^o за сеанс. Экстензию проводят в положении лежа на животе. Фиксируют седалищный бугор одной рукой, другой рукой удерживая нижнюю треть бедра, поднимают ее кверху не более на 0,5 - 1^o за сеанс.

Внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе не производят, так как ротация бедра у больных с болезнью Бехтерева в острой стадии вызывает всегда боли. Причиной появления болей при внутренней ротации является нагрузка на крестцовоподвздошное и лонное сочленение. Наружная ротация бедра болей не вызывает, ее следует проводить в положении на спине, в положении той сгибательной контрактуры в тазобедренном и коленном суставах, которая имеется на момент мобилизации.

Устраняют приводящую контрактуру бедра в положении лежа на спине, одна нога выпрямлена, стопа другой ноги расположена на коленном суставе другой ноги. Одной рукой фиксируют подвздошную кость, другой отводят бедро кнаружи. Если отведение ограничено из-за блокады в тазобедренном суставе, появляется боль в проекции вертлужной впадины. После устранения блокады боль исчезает. Важна мобилизация по оси шейки бедра, ее проводят руками или с помощью фиксирующих лямок приемом тракции. С тракции по оси шейки бедра начинают все приемы мобилизации сустава, но только при отсутствии боли.

Прием переразгибания в тазобедренном, коленном и других суставах, применяемых при лечении контрактур нижней конечности, использовать при болезни Бехтерева недопустимо, так как приводит к тяжелой травматизации мягких тканей (связок, мышц) и суставных поверхностей (сминание субхондральной ткани). Поэтому надо помнить, что в тазобедренном суставе в норме разгибание возможно до 10 - 15^o, сгибание 120 - 130^o, отведение 40 - 45^o, приведение 25 - 30^o, ротация наружу 45^o, ротация внутрь 40^o.

Мобилизация крестцово-подвздошных сочленений: положение пациента на спине, мышцы ног расслаблены. Врач охватывает руками область голеностопных суставов, медленно разводит ноги в стороны и сближает их. Прием используется когда имеется боли при движениях в тазобедренном суставе и отсутствует боль в крестцово-подвздошном сочленении с целью устранения перекоса таза, как подготовительный этап устранения относительного неравенства нижних конечностей. Это неравенство возникает при опущении одной половины таза вследствие компенсаторной реакции на преобладание активного процесса в сочленении между подвздошной костью и крестцом. Вышеописанный прием можно заменить на ритмичные активные сближения и разведения крыльев подвздошных костей. При преобладании активного процесса в одном из сочленений можно использовать при сближении и разведении сочленяющихся поверхностей в качестве опоры одно крыло подвздошной кости и область симфиза.

Прием, направленный на устранение контрактуры сгибателей позвоночника, в основном, в шейном отделе, сгибателей бедер.

Больного укладывают на кушетку, одной рукой фиксируют плечевой пояс, другой область лба, медленно осуществляют давление вначале на плечевой пояс, затем на лобную часть, стремясь приблизить область лопаток и затылка к кушетке. Затем фиксируют тазовое кольцо одной рукой, вторую руку укладывают на переднюю поверхность коленных суставов или нижней трети бедер и при выпрямленных ногах осуществляют давление до приближения пяток к кушетке.

Прием, направленный на увеличение движений в поясничном и грудном отделах.

В положении сидя или стоя измеряют расстояние от V поясничного позвонка до VII шейного позвонка. Больной сгибает позвоночник до максимальной величины, но без боли, 1 раз через 5 - 6 вдохов - выдохов в течение 5 - 6 минут. Движения заканчивают при регистрации увеличения этого расстояния в один сеанс на 0,5 - 1 см, при курсовом лечении на 4 - 5 см. Такое увеличение свидетельствует о ликвидации признака Шобера.

Прием, направленный на увеличение экскурсии грудной клетки, контролировать которую можно спирометрически.

В положении пациента стоя врач кончиками пальцев выпрямленных ладоней, положенных на гребни крыльев подвздошных костей, углубляется в промежуток под ребрами. Преодолевая ригидность мышц пальцы углубляют в сторону позвоночника и разводят пальцы в латеральную сторону. За один сеанс проводят мобилизацию ребер синхронно с вдохом, 10 - 15 раз. За время курсового лечения объем размаха реберного каркаса увеличивают до 2,0 - 2,5 см.

Таким образом, наши исследования показали, что ключевой точкой в развитии биомеханических нарушений является нарушение функции в крестцово-подвздошном суставе.

Боль в подвздошно-крестцовом сочленении является как бы пусковым механизмом к последовательно возникающим изменениям в опорно-двигательном аппарате. Боль приводит к ограничению внутренней ротации, отведению бедра, контрактуре приводящих мышц, ротаторов, сгибателей бедра. Мышечный дисбаланс способствует ограничению движений в суставе, постепенно развивается гипертрофия, гипотония мышц. Этому способствует приближение точек прикрепления мышц сгибателей.

Продолжительная флексия в тазобедренных, коленных суставах приводит к напряжению трехглавой мышцы голеней, сгибательной контрактуре в голеностопном суставе. Перемещение центра тяжести в этих условиях приводит к дополнительным перегрузкам в суставах.

Укрепляя отводящие мышцы и разгибатели бедра, расслабляя группу сгибателей, можно бороться с развитием сгибательной контрактуры в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Укрепляя мышцы спины, расслабляя мышцы брюшного пресса, можно компенсировать статические нарушения в позвоночнике.

Укрепляя мышцы конечностей, стабилизируя положение таза и позвоночника, можно восстановить нормальный центр тяжести.

Поэтому профилактике, ликвидации или компенсации изменений опорно-двигательного аппарата мануальной терапией должно уделяться главное внимание на этапах лечения преданкилозированной стадии заболеваний.

Результаты лечения оценивались по уменьшению болевого синдрома, амплитуде движения в суставе, по функциональному состоянию мышечных групп, окружающих сустав, по результатам динамометрии, тонометрии, электромиографии, подографии.

Больной Г., 31 год, обратился с жалобами на периодически возникающие боли в поясничной области, тазобедренных суставах, общую скованность. В течение нескольких лет лечился от радикулита. В 1996 г. после обследования в ЦИТО диагностировали болезнь Бехтерева. От операции на позвоночнике отказался. При обращении выявлены ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сторону сгибания на 7 - 9^o, разгибания до 5^o, анкилоз дугоотростчатых суставов между 1 - 2, 3 и 4 и 4 - 5 поясничными позвонками. Суставная щель крестцово-подвздошного сустава слева сужена, справа - нечеткая и неравномерная суставная поверхность, неравномерная суставная щель. Рентгенологическая картина изменений слева свидетельствует о начальной стадии поражения, в то время как справа изменения носят преданкилозированный характер с резким ограничением подвижности в суставе.

При обращении имеет на руках недельной давности анализы: СОЭ 22 мм/ч, проба на C-реактивный белок (+), дифениламиновая проба - 0,218 ед. Положительный симптом Шобера в поясничном отделе, симптом Зацепина, симптомы Кушелевского и Меннеля положительны. В поясничной области лордоза как такового нет. Сгибательная контрактура в тазобедренном суставе до 45^o, в коленном до 30^o, отведение бедра уменьшено на половину возможного. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении, брюшной тип дыхания. При дополнительно произведенной рентгенограмме выявлен типичный рисунок "трамвайных рельсов" в грудном отделе, выраженный остеопороз. Ходит мелкими шагами. Туловище в движении при ходьбе не участвует. Из-за имеющихся деформаций не может работать по своей профессии - преподаватель РУ. Больному дважды в год, начиная с 1966 года проводилось лечение описанным способом с учетом того, что имеется анкилоз в трех поясничных позвонках, т.е. при укреплении мышц позвоночника не применяли мобилизацию позвоночника с тракцией. После проведения мобилизации и манипуляций, направленных на ротацию подвздошных костей в конце третьей недели у больного наполовину уменьшилась сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, через 1,5 месяца начал ходить шагом равным 40 см. Мышцы спины и брюшного пресса, подвздошно-поясничные мышцы укрепляли описанными изотоническими, изометрическими приемами. За трехлетний период дважды были обострения болезни с подъемом температуры, появлением болей в позвоночнике. После согласования по телефону больной в этот период пользовался корсетом с головодержателем. Проводившаяся мануальная терапия не только предупредила развитие ортопедических деформаций, но привела к устранению контрактур в тазобедренном, коленном суставах, уменьшилось опрокидывание таза, уменьшилась флексионная контрактура позвоночника, исчезла скованность по утрам. Морфологические изменения в позвоночнике не прогрессируют. Экскурсия грудной клетки, измеряемая на уровне 4 грудного позвонка увеличилась на 3,2 см, блокад в реберно-позвоночных суставах нет. Больной доволен своим физическим состоянием, работает по своей профессии, педантично выполняет упражнения по аутомобилизации мышц по определенной схеме, направленной на укрепление мышц антогонистов конечностей, позвоночника.

По нашей методике лечилось 18 больных с хорошими стабилизирующими результатами. У всех предотвращено развитие ортопедических последствий, исправлена и улучшена биомеханика состояния, хождения, повышена трудоспособность в быту и на производстве.