способ репозиции ущемленной радужки из раны роговицы и склеры в раннем послеоперационном периоде

Формула изобретения

Способ репозиции ущемленной радужки из раны роговицы или склеры путем механической репозиции радужной оболочки, отличающийся тем, что репозицию осуществляют с помощью ударной волны короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицинe, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для устранения ущемления радужной оболочки в ране роговицы или трабекулярной зоны передней камеры глазного яблока в ранние сроки после ущемления.

Известно, что глазная операция может вызвать целый ряд операционных и постоперационных осложнений. Во время экстракции катаракты по интракапсулярной методике нередко возникают различные геморрагии, у 0,2% больных - экспульсивное кровотечение, в 7-11% случаев выпадение стекловидного тела, зрачковый блок и внутриглазная гипертензия, вызванная остатками хрусталика. В раннем послеоперационном периоде на фоне проявившихся осложнений возможно развитие таких явлений, как расхождение швов и выпадение радужки, а в поздние сроки - дистрофия роговицы, эктопия зрачка, секлюзия зрачка и органический зрачковый блок (Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии. - М., 1988, 624 с.).

После сквозной кератопластики у 11% больных развиваются подобные вышеперечисленные осложнения, в том числе и ущемлениe радужки в ране роговицы (Гундорова Р.А. с соавт. Реконструктивные операции на глазном яблоке. - М., 1983, c. 97-112).

Одним из нередких осложнений проникающих ранений роговицы является ущемление радужной оболочки в ране, что впоследствии ведет к сращению радужной оболочки с рубцами роговицы. Причина их образования общеизвестна - это неудовлетворительная первично-хирургическая обработка проникающих ран и позднее восстановление передней камеры (Быков В.П. Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза //Дисс...док.мед.наук. - М., 1988, с. 144-167). Последствия их разнообразны.

Большое внимание роли передних синехий в развитии нарушений гидродинамики глаза после сращения радужки и рубца роговицы уделено в работе автора (Степанов А.В. Патогенетическое лечение посттравматической глаукомы. //Дисс. ..канд.мед.наук. - М., 1990, с. 76-98).

По данным (Венгер Г.Е. Восстановительная хирургия радужной оболочки при травмах глаз и их исходах. //Дисс...докт.мед.наук. - Одесса, 1984, 325 с.), возникновение анатомо-реконструктивной хирургии глазного яблока связано с попыткой хирургического устранения травматического иридодиализа, впервые произведенной Amedee в 1866 году и предпринятой в отечественной офтальмологии автором (Головин С.С. Операция при отрыве радужной оболочки //Вестник офтальмологии, 1917, т. 324, с. 202-203). Репозиция ущемленной радужки в ране роговицы в ранние постоперационные сроки или рассечение сращений в поздний период способствует нормализации путей оттока внутриглазной жидкости, ликвидирует воспалительные процессы переднего сегмента, позволяет восстановить форму или центрацию зрачка.

Позднее другие авторы рекомендуют для профилактики вторичной глаукомы после проникающих ранений восстанавливать переднюю камеру, освобождают радужку от сращений с роговицей путем "двойной иридэктомии" (Филатов В.П. В поисках новых принципов для обеспечения фистулизации передней камеры при глаукоме//Советский вестник офтальмологии, 1934, т. 4, N 2, с. 210-222).

Для устранения возникающих изменений со стороны радужной оболочки используют методики оптико-реконструктивной офтальмохирургии глазного яблока, а именно хирургию переднего сегмента с помощью микрохирургического инструментария, а, в частности, репозицию ущемленной радужки шпателем. В операционной после образования парацентеза в роговице у лимба в переднюю камеру вводят шпатель и механически им отводят ущемленную радужку из раны (Гундорова Р.А. Реконструктивные операции на глазном яблоке. - М., 1983, с. 122-130). Этот способ взят за ближайший аналог.

Основной проблемой реконструктивной хирургии является снижение травматичности операций и связанного с этим реактивного синдрома. Любая хирургическая операция является дополнительной травмой, отличающаяся от проникающего ранения глаза лишь тем, что ранение наносят в стерильных условиях с гладким разрезом тканей, хорошей последующей адаптацией краев раны и условно дозированным объемом повреждения. Автор с представленных позиций рассматривает любую операцию на глазном яблоке как вариант проникающего ранения (Нестеров А. П. Внутриглазное давление. Физиология и патология. - М., 1974, 381 с.).

Хирургическая коррекция данного патологического состояния обычными методами и инструментами (даже при щадящей витреотомии) предлагает образование широкого операционного разреза с последующим наложением количества швов. Это иногда приводит к возникновению дополнительных осложнений, таких как выпадение стекловидного тела, иридодиализ, астигматизм и дистрофия роговицы.

Для профилактики возникновения подобного осложнения на различных этапах операции используют различные вязкие гелеобразные протекторы, вводимые в переднюю камеру глаза на различных стадиях операций: растворы гиалураната натрия в различных вариантах (Healon, Amvisc, lal, Viscoat) или медицинская 10%-ная желатина (Гундорова Р. А. Новое средство для вискохирургии глаза//Офтальмологический журнал, 1987, N 7, с. 427-429).

Для лечения больных с рассматриваемой патологией ранее тоже использовались щадящие лазерные методики. Аргоновая лазеркоагуляция сокращает ткань радужной оболочки и выводит защемленную радужку из рубца роговицы (Сапрыкин П. И. Лазерная микрохирургия органического зрачкового блока. //Вестник офтальмологии, 1983, N 3, с. 160-162). Однако это опасно возможностью осложнения в виде термоповреждения капсулы хрусталика при данной лазеркоагуляции и поэтому оптимально только при афакии или создает стойкий мидриаз за счет рубцовой деформации, нарушая диафрагмальную функцию радужки, образует новые плоские капсульно-радужные или задние синехии.

Вышеуказанные способы эффективны в достаточной степени, однако обладают высокой травматичностью для структур и тканей глазного яблока, могут вызвать дополнительные побочные осложнения в виде усиления гипертензии, выпадения стекловидного тела, образования грубых рубцов с последующей дистрофией и даже стойкого мидриаза.

Предлагаемый способ относится к неинвазивным ИАГ-лазерным методам лечения, позволяющим воздействовать на внутриглазные структуры без нарушения целостности глазного яблока в оптимально-щадящем энергетическом режиме без повреждения самой ткани радужки и под контролем офтальмохирурга.

Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение травматического воздействия в процессе репозиция ущемленной радужки в области переднего отрезка глаза.

Технический результат достигается тем, что репозицию осуществляют с помощью ударной волны, возникающей при ИАГ-лазерном воздействии, на свободную часть радужки около раневой задней поверхности роговицы или трабекулярной зоны без дополнительного хирургическо-инструментального вмешательства.

Способ осуществляют следующим образом.

После обнаружения ущемления радужки в рану роговицы и склеры переднего отрезка любой этиологии под местной анестезией раствором дикаина используют ИАГ-лазерное вмешательство на часть радужки, расположенной в непосредственной близости около ущемления. Режим воздействия должен обладать достаточной мощностью для образования ударной или гидродинамической волны, но и не вызывать необратимых повреждений со стороны эндотелия роговицы у конкретного больного. Фокус короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера наводят на точку между роговицей и радужкой, а в случае ущемления в трабекулярной зоне (под контролем трехзеркальной линзой) между склерой и радужкой требуется один или более импульсов. После устранения ущемления проводят консервативное лечение по стандартной схеме, как и при операции, после которой возникло ущемление радужной оболочки в ране.

Пример. Больная Ак-ова, 67 лет, поступила в специализированный офтальмологический стационар с диагнозом: закрытоугольная глаукома II"A" и зрелая бурая катаракта ОД. Острота зрения ОД/ОС=0,01/0,2 н/к, ВГД ОД/ОС=32/24 мм рт. ст. Из анамнеза - в течение 20 лет наблюдалась в глаукомном диспансере, имела адекватный медикаментозный режим и считала себя относительно здоровой до тех пор, пока не отметила отсутствие "предметного" зрения ОД. После клинического обследования больной проведена экстракапсулярная экстракция катаракты. На следующий день после операции появились хрусталиковые массы в области зрачка и развилась внутриглазная гипертензия, обмельчение передней камеры и ущемление радужки в постоперационную рану роговицы. Консервативное лечение, проведенное в стационаре, позволило компенсировать ВГД ОД, но положительных сдвигов в положении радужки не вызвалo. После повышенного ВГД (до 32 мм рт.ст.) и увеличенных сосудов на радужке и в углу передней камеры повторное внутриглазное оперативное инструментальное вмешательство могло закончиться кровотечением и гибелью глаза.

При данных обстоятельствах решено провести ИАГ-лазерную иридотомию для профилактики развития ВГД ОД. Под местной анестезией в виде инстиляций раствора дикаина и при инстиляции 20%-ного раствора глюкозы восстанавливающую прозрачность роговой оболочки под контролем контактной линзы Абрахама для воздействия на передний отрезок глаза провели ИАГ-лазерное воздействие на радужку с образованием колобомы. Применяли режим ИАГ-лазерного излучения до 2,0 мДж, количество импульсов не превышало 14, суммарная мощность равнялась 28 мДж. В результате импульсного ИАГ-лазерного оперативного вмешательства на радужку в 2-3 мм от ущемления отмечено, что частично ткань радужки вышла из раны роговицы. Впоследствии фокус был направлен на переднюю поверхность радужки около ущемления. В течение последующих импульсов наблюдалась репозиция радужки в переднюю камеру с полным восстановлением анатомического положения.

На третий день после ИАГ-лазерного вмешательства состояние радужки не изменилось - не отмечалось депигментации ткани и субатрофии стромы в зоне ущемления. ВГД ОД составляло норму. Со стороны роговицы изменений также не было.

Через 5 дней после ИАГ-лазерного лечения признаков наличия патологических изменений со стороны тканей передней камеры не выявлено. ОД успокоился, острота зрения с коррекцией + 11,0 составила 0,1-0,2; ВГД ОД нормализовалось до 24 мм рт.ст. Больная выписана.

Через 3 месяца после ИАГ-лазерного вмешательства - ОД спокоен, швы сняты, роговица спокойная, передняя камера глубокая, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения с коррекцией - 0,3; ВГД ОД - норма.

Показаниями способа являются ущемления радужной оболочки в ране роговицы или в трабекулярной зоне в ранние сроки после операции.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения предлагаемого способа возможно достичь устранения ущемления радужной оболочки в ране роговицы или склеры, которые могут привести к формированию ретрокорнеальных мембран, дистрофии роговицы и вторичной гипертензии. Проведение непрямого ИАГ-лазерного воздействия обеспечивает репозицию радужки из раны с восстановлением передней камеры без дополнительного хирургическо-инструментального воздействия, что значительно снижает травматичность способа.