способ шунтирования передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях

Формула изобретения

Способ шунтирования передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях, включающий использование трубчатого дренажа с размещением дистального конца в субтеноновом пространстве за экватором глаза, отличающийся тем, что дистальный конец дренажа предварительно обертывают силиковысушенной амниотической мембраной.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно - к офтальмологии, к хирургическому лечению вторичной глаукомы и лечению первичных рефракторных глауком, не поддающихся традиционным способам хирургического лечения.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы, заключающийся в формировании нового пути оттока внутриглазной жидкости по трубчатому дренажу, проходящему из передней камеры за экватор глазного яблока в субтеноново пространство, с фиксацией дренажа двумя швами (Кабанов И.Б., Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1986). Основным недостатком способа является частое развитие в послеоперационном периоде обтурации дистального конца дренажа в субтеноновом пространстве, с нарушением или полным прекращением оттока по нему внутриглазной жидкости, что сопровождается вновь повышением внутриглазного давления.

Известен способ хирургического лечения глауком с формированием нового пути оттока внутриглазной жидкости по трубчатому дренажу из передней камеры глаза за его экватор в субтеноново пространство, при котором дистальный конец дренажа проводят под силиконовый эксплантат длиной 12-15 мм, фиксируемый двумя П-образными швами к склере (Каспаров А.А., Маложен С.А., Ветн. офтальмол. - 1993. - Т. 109, N 1. - С. 6-8). Укрытие дистального конца эксплантатом из губчатой силиконовой резины полой внутри, казалось бы должно определенным образом предохранять его от обтурации окружающими тканями прооперированного глаза. Однако, при отдаленных сроках наблюдения за больными - более 1 года, у части больных (2 глаза), всего было прооперировано 15 больных (15 глаз), отмечалось различного генеза инфицирование губчатого силиконового эксплантата с последующим его прорезыванием кнаружи через конъюнктиву. Данное грозное послеоперационное осложнение требовало повторного хирургического вмешательства для удаления эксплантата. Развившаяся последующая обтурация дистального конца дренажа приводила к нарушению оттока внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления. При этом велика вероятность проникновения инфекции по дренажу в полость передней камеры или в окружающую глазное яблоко клетчатку, то есть применение силиконового эксплантата для укрытия дистального конца дренажа грозит развитием такой ситуации, которая может закончиться полной гибелью глаза.

Целью изобретения является повышение надежности и эффективности антиглаукоматозных операций шунтирования передней камеры глаза - предотвращение обтурации просвета дренажа в послеоперационном периоде.

Эта цель достигается тем, что дистальную часть трубчатого дренажа предварительно обертывают консервированной амниотической мембраной эпителиальной поверхностью кнаружи, с выступанием края покрытия за конец дренажа на 4-6 мм, и вводят укрытую часть в субтеноново пространство за экватор глаза.

Применение в офтальмологии амниотической мембраны известно при лечении коньюнктивальных дефектов, при ожогах роговицы, кератитах, при склеропластиках, при рецидивирующих асептических эрозиях роговицы с изъязвлением. Амниотическая мембрана - достаточно распространенный материал, доступный, широко применяющийся в офтальмологии.

На чертеже представлена схема выполнения операции шунтирования передней камеры глаза по предлагаемому способу.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больная Я. , 52 года, ИБ N 1965, поступила в клинику с диагнозом: мезодермальная дистрофия радужной оболочки левого глаза, вторичная оперированная некомпенсированная глаукома, незрелая осложненная катаракта. Из анамнеза известно, что диагноз мезодермальной дистрофии радужки установлен в 1978 году. В 1989 г. по поводу вторичной глаукомы с резким подъемом внутриглазного давления (до 37 мм рт. ст. по Маклакову) на левом глазу была произведена синусэктомия, в связи с отсутствием компенсации уровня внутриглазного давления, в 1994 г. сделана трабекулэктомия, на медикаментозном режиме внутриглазное давление оставалось субкомпенсированным. В начале 1998 г. внутриглазное давление повысилось, появились боли в левом глазу и 10.06.98 г. была произведена трабекулэктомия с эксплантацией силиконового дренажа (по меридиану 2-х часов). Через 1 месяц после оперативного вмешательства вновь отмечали повышение внутриглазного давления и появление болей в этом глазу.

2.07.98 г. больная поступила в клинику для хирургического лечения. Острота зрения левого глаза при поступлении равнялась движению руки у лица (правильная светопроекция). Поле зрения при определении на сферопериметре объектом 4/V с носовой и височной стороны сужено на 20^o, снизу - на 15^o. Внутриглазное давление определяли микродеформационным тонометром ОТМ-01 в положении лежа, на левом глазу оно равнялось 34 мм рт.ст. При биомикроскопическом исследовании наблюдали контуры дренажа под коньюнктивой глазного яблока по меридиану 2-х часов. Лентовидную дегенерацию поверхностных слоев стромы роговицы. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужная оболочка субатрофичная, рисунок ее стушеван, на 2-х часах - базальная колобома, зрачок смещен книзу. Диффузное помутнение всех слоев хрусталика. Рефлекс с глазного дна очень слабый, офтальмоскопия не удается.

Больной была произведена антиглаукоматозная операция шунтирования передней камеры левого глаза по предлагаемому способу. Операцию осуществляли следующим образом. Обработка операционного поля обычная. Ретробульбарная анестезия и акинезия раствором 2% новокаина - 6,0 мл. Верхнюю прямую мышцу брали на уздечный шов, вставляли векорасширитель. В верхней половине глазного яблока, по меридиану 12 ч отсепаровывали к лимбу коньюнктивальный лоскут. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут на 1/2 ее толщины прямоугольной формы основанием к лимбу размерами 5х10 мм. Дренаж (см. чертеж) представлял собой силиконовую трубочку 1, внутренний диаметр которой равен 0,3 мм, толщина стенок составляла 0,1 мм, так что внешний равнялся 0,5 мм. Длина дренажа составляла 22 мм. Переднекамерный - проксимальный конец срезан под углом 45^o и обращен к заднему эпителию (эндотелию) роговицы на стенке, противоположной срезу, на расстоянии 0,8 мм от его конца расположено дополнительное отверстие диаметром 0,5 мм. Консервированную амниотическую мембрану, высушенную и хранящуюся на силикагеле, размерами 10х15 мм предварительно размачивали в дезинфицирующем растворе - 50 мл - 0,02% водного раствора хлоргексидина + 80 мг гентамицина + 500000 ЕД ампициллина с экспозицией 7 мин, после чего на такое же время ее помещали в 0,9% изотонический раствор хлорида натрия. Дренажную трубку фиксировали к склере в двух местах перекидными швами с прошиванием трубки насквозь (супрамид 8/0) - первый шов накладывали в 6 мм от лимба, второй - в 12 мм от лимба. У основания склерального лоскута, в трабекулярной зоне склеры осколком лезвия делали сквозной разрез длиной 1,5 мм. Проксимальный конец дренажа вводили в переднюю камеру скосом к эндотелию роговицы. Склеральным лоскутом покрывали дренажную трубку и накладывали 4 узловых шва (супрамид 8/0) - 2 шва на его вершины и 2 шва посередине каждой из боковых сторон. Дистальную часть трубчатого дренажа предварительно обертывали подготовленной амниотической мембраной (2, cм. чертеж) так, чтобы ее покрытая эпителием поверхность была обращена кнаружи (к окружающим тканям глаза). При этом часть амниотической мембраны, обернутую вокруг трубки, туго перевязывали супрамидной нитью (8/0) на расстоянии 10 мм от дистального конца трубки, а остальную часть мембраны, также обертывающую дренаж, располагали более свободно, чтобы край амниотической мембраны перекрывал дистальный конец дренажной трубки на 5 мм. Укрытую дистальную часть дренажной трубки вводили в субтеноново пространство за экватор глаза. После чего тенонову капсулу вместе с конъюнктивой тщательно ушивали непрерывным швом (супрамид 8/0). Операцию заканчивали введением под конъюнктиву антибиотика и стероида в растворе, после этого снимали уздечный шов и векорасширитель. Накладывали монокулярную заклейку. Оперативное вмешательство прошло без осложнений.

Послеоперационный период протекал гладко и на 7-й день больная была выписана из клиники. При выписке определялось внутриглазное давление, равнявшееся на оперированном глазу 19 мм рт.ст. (при измерении тонометром ОТМ - 01), границы поля зрения и острота зрения оставались такими же, как и при поступлении. Через 2 недели после операции был снят коньюнктивальный шов. В последующем, каждые 2 месяца больной проводились контрольные функциональные исследования - уровень внутриглазного давления, границы поля зрения сохранялись стабильными. Через 18 мес после оперативного вмешательства сохранялась полная компенсация уровня внутриглазного давления на левом глазу = 20 мм рт. ст., границы поля зрения и острота зрения оставались на прежнем уровне. При биомикроскопическом исследовании под конъюнктивой определяли наличие 2-х трубчатых дренажей по меридианам 12 и 2 ч, лентовидную дегенерацию роговицы, передняя камера средней глубины, переднекамерный конец дренажа по меридиану 12 ч, дистрофия радужной оболочки и периферическая колобома, диффузное помутнение всех слоев хрусталика. Больная готовилась к проведению операции экстракции катаракты на этом глазу.

Таким образом, успешное выполнение операции шунтирования передней камеры глаза по предлагаемому способу, с нормализацией внутриглазного давления в течение 1,5 лет, позволило провести больной операцию экстракции катаракты с повышением остроты зрения.

Пример 2.

Больной Б. , 70 лет, ИБ N 897, поступил в клинику по поводу многократно оперированной некомпенсированной закрытоугольной глаукомы, состояния после сквозной периферической кератопластики, артифакии на правом глазу.

Из анамнеза известно, что впервые в 1992 г. на правом глазу была выявлена закрытоугольная глаукома, по поводу которой в декабре этого года производилась лазерная иридэктомия. В октябре 1995 г. на этом глазу была выполнена операция экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, а в ноябре того же года - передняя витрэктомия. Стало повышаться внутриглазное давление правого глаза, на медикаментозном режиме - арутимол 0,5% - 3 раза в день, внутриглазное давление = 49 мм рт.ст. (при измерении микродеформационным тонометром ОТМ-01) и в октябре 1996 г. на этом глазу произвели операцию трабекулэктомии с базальной иридэктомией, рассечением передних синехий и эксплантацией гидрогелевого вкладыша. В послеоперационном периоде отмечалось отсутствие компенсации уровня внутриглазного давления и появилось истончение роговицы в зоне послеоперационного рубца (рубец после экстракции катаракты) и выпячиванием ее с образованием стафиломы роговично-склеральной области диаметром около 6,5 мм - как следствие повышения внутриглазного давления. По поводу чего в январе 1998 г. была произведена сквозная лечебная периферическая пересадка роговицы с эксплантацией силиконового дренажа, последний помещали в переднюю камеру по меридиану 12 ч. Через 2 месяца после операции вновь отмечали повышение внутриглазного давления на очень сильном медикаментозном режиме: фотил - 2 раза и трусопт - 2 раза в день в правый глаз. В марте этого же года опять произведена трабекулэктомия с эксплантацией гидрогелевого вкладыша на этом глазу. На следующий день после операции отмечали появление тотальной гифемы с прокрашиванием роговицы кровяным пигментом. В последующем на медикаментозном режиме - оптимол 0,5% - 2 раза в правый глаз, внутриглазное давление оставалось субкомпенсированным. Однако, в начале 1999 года вновь появились признаки декомпенсации внутриглазного давления: возникла проминенция пересаженного роговичного трансплонтата и сильные боли в этом глазу.

3.03.99 г. больной поступил в клинику для оперативного лечения. Острота зрения правого глаза при поступлении равнялась правильной светопроекции с трех сторон и отсутствовала сверху. Поле зрения этого глаза при определении на сферопериметре объектом 4/V сверху сужено до точки фиксации, с носовой стороны - до 20^o, с височной стороны - до 50^o, снизу - до 10^o. При определении внутриглазного давления микродеформационным тонометром (ОТМ-01) оно равнялось 37 мм рт.ст. При биомикроскопии определялось выстояние полупрозрачного периферического трансплантата, определить дренаж под конъюнктивой у верхнего лимба не удалось. Роговица полупрозрачная, со следами желтого кровяного пигмента в толще стромы, с врастанием новообразованных поверхностных и глубоких сосудов. Передняя камера средней глубины, на эндотелии роговицы наложения пигмента. Радужная оболочка атрофичная, зрачок овальной формы. В задней камере контурируется интраокулярная линза. Рефлекс с глазного дна слаборозовый. Офтальмоскопия невозможна. Больному была произведена антиглаукоматозная операция шунтирования передней камеры глаза по вышеописанному способу с предварительным удалением предыдущего трубчатого дренажа. Обработка операционного поля, анестезия, акинезия были произведены как обычно. Над местом проекции предыдущего дренажа была вскрыта конъюнктива и коньюнктивальный лоскут отсепарован к лимбу. Выделили из рубцовых спаек дистальный конец дренажа, при этом не отмечали оттока по нему внутриглазной жидкости, попытка промыть дренаж не удалась, жидкость по нему в переднюю камеру не проходила. После этого был сделан вывод о том, что оба конца дренажа непроходимы. Над проксимальной частью дренажа выкроили поверхностный склеральный лоскут размерами 5х9 мм по меридиану 12 ч. Дренаж был извлечен из передней камеры и целиком удален. На его место был помещен новый трубчатый дренаж из силиконовой резины с внутренним диаметром = 0,3 мм, толщиной стенок 0,15 мм, внешним диаметром = 0,6 мм и длиной =21 мм. Дальше ход операции по отношению к проксимальной части дренажа выполняли как указано в примере 1. При этом дистальную часть трубчатого дренажа предварительно обертывали заранее подготовленной консервированной амниотической мембраной размерами 12х15 мм так, чтобы ее эпителиальная поверхность была обращена кнаружи, а свободная часть мембраны выступала за конец дренажа на 4 мм. Обернутую вокруг трубки амниотическую мембрану на расстоянии 9 мм от дистального ее конца перевязывали нейлоновой нитью (8/0). После чего укрытую часть дренажа вводили в субтеноново пространство за экватор глаза и заканчивали операцию. Операция прошла без осложнений, послеоперационный период протекал без особенностей и через неделю больной был выписан из стационара клиники. Острота зрения и границы поля зрения при выписке оставались как и при поступлении, внутриглазное давление оперированного глаза определялось = 18 мм рт.ст. (при измерении тонометром ОТМ-01). Через 2 мес после операции цифры внутриглазного давления оставались стабильными в пределах нормы, равно как и при последующих контрольных измерениях через каждые 2 месяца. Через 1 год после операции сохранялась полная компенсация уровня внутриглазного давления на правом глазу = 21 мм рт.ст., острота зрения и границы поля зрения не изменились. При биомикроскопическом исследовании над верхним лимбом под конъюнктивой определяли контуры дренажа, периферический роговичный трансплантат почти мутный, роговица в целом полупрозрачная, количество новообразованных сосудов в ней уменьшилось. Передняя камера средней глубины, по меридиану 12 ч хорошо видели проксимальный конец дренажа, радужка субатрофичная, зрачок овальной формы. Рефлекс с глазного дна слаборозовый.

Таким образом, казалось бы, простой прием укрытия дистальной части трубчатого дренажа консервированной амниотической мембраной, примененный предложенным образом, позволил добиться нормализации повышенного внутриглазного давления при значительной деформации тканей после многочисленных предыдущих антиглаукоматозных операций и избежать физической гибели глаза.

Пример 3.

Больной П, 36 лет, ИБ N 1960, поступил в клинику 12.05.99 года с диагнозом: врастание эпителия в переднюю камеру левого глаза, вторичная оперированная субкомпенсированная глаукома, артифакия. Из анамнеза выяснено, что в июне 1998 г. получил тяжелую контузию глазного яблока, осложнившуюся гемофтальмом. После чего на этом глазу развилась вторичная глаукома и была произведена антиглаукоматозная операция. В октябре этого же года произвели экстракцию травматической катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. В декабре 1998 г. - лазерная дисцизия вторичной катаракты. На медикаментозном гипотензивном режиме - арутимол 0,5% - 3 р, в день отмечали субкомпенсацию внутриглазного давления. В последние недели перед поступлением в клинику в левом глазу появились сильные некупировавшиеся боли.

Пациент поступил в стационар клиники для хирургического лечения глаукомы. Острота зрения левого глаза при поступлении равнялась 0,01, не коррегируется. Поле зрения этого глаза при определении на сферопериметре объектом 4/3 практически нормальное. При определении внутриглазного давления микродеформационным тонометром ОТМ-01, оно равнялось 33 мм рт.ст. (в положении лежа). При биомикроскопии отмечали застойную инъекцию конъюнктивы глазного яблока. В роговице по верхнему лимбу рубец с наличием Х-образного шва, умеренный отек эпителия и поверхностных слоев стромы, по задней поверхности роговицы рост полупрозрачной мембраны, занимающей 2/3 верхней ее части, с четкими границами в виде "языков", в нижней ее трети на эндотелии единичные бурые мелкие преципитаты. Передняя камера определялась неравномерной глубины, по меридианам от 1 до 2 ч - передняя синехия. Радужная оболочка по меридианам от 10 до 11,30 ч отсутствовала, зрачок очень широкий (травматический мидриаз), неправильной формы. В задней камере определяли интраокулярную линзу, ротированную по горизонтальной оси, за ней - остатки плотной полупрозрачной задней капсулы хрусталика. Грубые плавающие помутнения в стекловидном теле. При офтальмоскопии нашли, что диск зрительного нерва ярко-розовый, границы его четкие, сосудистый пучок почти в центре, сосуды сетчатки сужены. Антиглаукоматозная операция шунтирования передней камеры глаза в основной ее части была выполнена по вышеописанному способу, как в примере 1. Проксимальная часть трубчатого дренажа была фиксирована к глубоким слоям склеры двумя перекидными швами (нейлон 8/0) под склеральным лоскутом и через разрез в трабекулярной зоне склеры введена в переднюю камеру. Проксимальная часть дренажа по направлению к дистальному его концу продолжалась как трубка (т.е. часть дренажной системы была представлена силиконовой трубкой с внутренним диаметром = 0,3 мм, толщиной стенок = 0,15 мм, наружным диаметром = 0,6 мм, длиной - 13 мм), а заканчивалась в полости силиконовой полусферы диаметром 9,0 мм, высотой 2,0 мм, с толщиной стенок 0,15 мм, со сквозными отверстиями на задней боковой поверхности диаметром 0,1 мм, имеющей на передней части, обращенной к лимбу 2, небольших выступа с отверстиями для фиксации. Дистальная часть данной трубчатой дренажной системы, представленная полой внутри силиконовой полусферой, вводилась в субтеноново пространство за экватор глаза, помещалась на обнаженную склеру и подшивалась к ней двумя узловыми швами (нейлон 8/0),проходящими через отверстия в двух передних выступах полусферы. Затем размоченную в дезинфицирующем растворе - как в примере 1, консервированную амниотическую мембрану, размерами 15х15 мм наложили поверх фиксированной полусферы, эпителиальной частью мембраны, обращенной кнаружи, так, чтобы свободные края амниотической мембраны выступали за края полусферы по периметру на 1,5 мм. После чего осторожно укрывали обе части дренажной системы теноновой капсулой вместе с конъюнктивой и тщательно ушивали их непрерывным швом (нейлон 8/0). Операцию закончили введением под конъюнктиву антибиотика и стероида в растворе, после чего сняли уздечный шов и векорасширитель. Наложили монокулярную заклейку.

В послеоперационном периоде отмечали длительную гипотонию. Из анамнеза было известно, что первая стандартная антиглаукоматозная операция, проведенная еще осенью 1998 г., также сопровождалась стойкой и длительной гипотонией. В нашем случае ни клинические данные, ни ультразвуковое исследование не обнаруживали цилиохориоидальную отслойку. Через 10 дней пациент был выписан из клиники. Острота зрения при выписке равнялась 0,01, не коррегируется, границы поля зрения как и при поступлении - нормальны. Внутриглазное давление левого глаза при тонометрии (ОТМ-01) = 12 мм рт.ст. Через 2 мес после операции внутриглазное давление нормализовалось полностью, при измерении тонометром ОТМ-01 = 19 мм рт.ст. и удерживалось на этом уровне при последующем динамическом наблюдении. Через 10 месяцев после хирургического лечения острота зрения левого глаза = 0,08, не коррегируется, границы поля зрения в норме. При измерении внутриглазного давления оно равнялось 20 мм рт.ст. При биомикроскопическом исследовании наблюдали отсутствие отека эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы, оптический срез ее был нормальной толщины, полупрозрачная мембрана вросшего в переднюю камеру эпителия по площади поражения задней роговичной поверхности не увеличилась. По меридиану 2-х часов хорошо просматривали переднекамерную часть дренажа. Передняя камера в целом также неравномерная. Радужка атрофичная, от 10 до 11,30 ч. Дефект ее ткани, зрачок широкий, неправильной формы. Интраокулярную линзу определяли в задней камере, ротированную, с остатками полупрозрачной задней капсулы хрусталика за ней. В стекловидном теле несколько уменьшилось количество грубых плавающих помутнений. При офтальмоскопии определяли диск зрительного нерва розовый, с четкими границами, центральным расположением сосудистого пучка. Макулярная область в деталях не определялась.

Таким образом, заявленный способ позволил добиться не только нормализации внутриглазного давления на оперированном глазу при длительном (до 10 мес) сроке наблюдений, но и повысить его функциональные возможности за счет увеличения остроты зрения в 8 раз.

Несмотря на кажущуюся простоту заявленного технического решения, целесообразность укрывания дистального конца трубчатого дрецажа консервированной амниотической мембраной для предотвращения обтурации его канала является неочевидной для высококвалифицированного хирурга офтальмолога. Такая операция выполнена нами впервые. Она позволяет исключить использование для этих целей сложных и дорогостоящих специальных конструкций дренажей и существенно улучшает отдаленные результаты лечения.

Предлагаемое простое и новое техническое решение явилось результатом длительной научно-исследовательской работы и практического поиска надежного способа шунтирования передней камеры глаза при вторичной и первичных глаукомах, рефракторных к традиционным хирургическим способам лечения. Способ технически легко выполним, не требует дефицитных материалов и может быть применен непосредственно по настоящему описанию в условиях любого офтальмологического хирургического стационара. Заявленный способ имеет важную медицинскую, экономическую и социальную значимость.