способ хирургического лечения хронической ишемии конечностей

Формула изобретения

Способ хирургического лечения хронической ишемии конечностей путем образования новых сосудистых связей, включающий формирование костного фрагмента из базовой кости со вскрытием костно-мозгового канала и осуществление направленного воздействия на регенерат посредством дистракции с обеспечением зазора между костным фрагментом и базовой костью, отличающийся тем, что формируют костный фрагмент протяженностью на длину диафиза, воздействие на регенерат осуществляют чередованием дистракции с компрессией при превышении темпа дистракции над темпом компрессии, причем прекращают дистракцию-компрессию после субъективного и объективного улучшения кровообращения в конечности, снимают дистракционный аппарат и затем, при неоссифицированном регенерате, осуществляют физическую нагрузку конечности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, может быть использовано для лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, преимущественно III-IV ст. Предназначено для усиления регионарного, коллатерального кровообращения в конечностях при окклюзионных заболеваниях артерий с преимущественным поражением дистального артериального русла, когда использование восстановительных операций на сосудах невозможно, а фармакологические, физические и биологические приемы стимуляции коллатерального кровообращения остаются не эффективными.

Известны способы хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей: Затевахин И.И. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите. Хирургия. 1984, 5, стр. 61-66; патент РФ N 21244313, A 61 B 17/00, Способ хирургического лечения нарушений периферического кровообращения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (Поярков В.Д. , Байков А.Н.); патент РФ N 2136222, A 61 B 17/00, 17/56, Способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей (Неваш Е. Е., Пулин А.Г., Нефедов И.П.), заключающиеся в увеличении объема коллатерального кровотока в дистальных отделах конечностей за счет имплантации васкуляризированного сальникового трансплантата на нижнюю конечность.

Недостатками этих оперативных вмешательств являются сложность оперативного лечения, связанная с необходимостью выполнения лапоротомии. При трансплантации свободной пряди сальника и наложения артериальных и венозных анастомозов из-за частого несоответствия по диаметру сшиваемых сосудов возможно развитие тромбозов и некроза трансплантата. Перемещение же пряди сальника из брюшной полости на бедро способствует формированию канала с последующим образованием грыжи, в результате чего также может развиться тромбоз сосудов с последующим некрозом пряди сальника. Кроме того мелкие сосуды, возникающие в сращениях между сальником и тканями бедра, не могут обеспечить уровень кровотока, необходимый для жизнедеятельности конечности. При пересадке васкуляризированного лоскута из большого сальника на нижнюю конечность реваскуляризация ишемизизированных тканей и компенсация кровообращения в ряде случаев может оказаться неэффективной вследствие неизбежно развивающегося рубцового процесса, препятствующего прорастанию сальниковых сосудов в мягкие ткани голени.

Известны также способы хирургического лечения больных с ишемией нижних конечностей: а. с. СССР N 1680092, кл. A 61 B 17/00, Зусманович В.И. и патент РФ N 2093085, A 61 B 17/00, 17/56, Способ стимуляции кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечности, предложенный Шатохиным В.Д. и Марьевым А.Ю.

Принцип лечения заключается в стимуляции кровообращения путем трепанации кости и нанесении травмы костного мозга. Во втором патенте в дистальное трепанационное отверстие вводится проводник, к концу которого крепится специальное приспособление для нанесения дозированной механической травмы костному мозгу (зонд Бэбкока). Проводник вместе с приспособлением проводится по костно-мозговому каналу, что вызывает дозированную травму костного мозга.

Однако проблемами этих оперативных вмешательств является недостаточность стимулирующего воздействия на кровообращение и микроциркуляцию и их неуправляемость и кратковременность. Наносимые тонким сверлом трепанационные отверстия в кости не могут обеспечить полноценной декомпрессии костного мозга, а механическая травма минимальна, поэтому срок стимуляции кровообращения ограничен.

Наиболее близким из предложенных способов по технической сущности и механизмам улучшения кровообращения в ишемизированной конечности является способ лечения хронической ишемии конечности - а.с. 1061803 СССР, МКИ A 61 B 17/00 (Г. А. Илизаров, Ф.Н. Зусманович). Данный способ дистракционного остеосинтеза позволяет управлять продолжительностью возникающих при этом компенсаторно-приспособительных реакций. Под воздействием дозированной дистракции с последующей фиксацией костной и мягких тканей конечности, выполняемых с помощью специального аппарата, ее сосудистое русло подвергается дистракционной перестройке, напоминающей процесс естественного роста. Наблюдается увеличение количества и калибра мелких артерий костей и мягких тканей, за счет чего улучшается кровоснабжение и активизируются регенераторные процессы.

При лечении по данному способу выполняют медиальную кортикотомию с созданием отщепа большеберцовой кости в верхней и средней трети голени. Для этого выполняют небольшие разрезы на голени и, не травмируя мягких тканей, долотом или пилой от большеберцовой кости отделяют один или несколько фрагментов так, чтобы не был поврежден костный мозг и сохранена непрерывность кости. Через отделенный фрагмент кости проводят спицы с упорными площадками. Спицы фиксируют к тягам, которые крепят в аппарате Илизарова.

В процессе лечения методом дистракционного остеосинтеза выделяют три периода в лечении. Преддистракционный 7-9 суток, период дистракции 40-60 суток и период фиксации 14-28 суток, который проводят до уплотнения костного регенерата, т. е. после наступления оссификации и минерализации кости. Затем аппарат снимают. Продолжительность лечебной нагрузки составляет 2-3 месяца. Однако из-за недостаточного неоангиогенеза, замедленной оссификации и минерализации костного регенерата сроки дистракционного периода и периода фиксации могут быть значительно увеличены.

Недостатками данного способа являются: длительность сроков лечения, недостаточная эффективность реваскуляризации нижних конечностей, обусловленная недостаточностью воздействия на репаративный регенерат, невозможность возбуждения репаративного регенерата после снятия аппарата, обязательный в лечении период фиксации из-за того, что из маленьких разрезов трудно сформировать костный фрагмент, не влияющий на опорную функцию конечности.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения хронической ишемии конечностей при сокращении сроков лечения.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения хронической ишемии конечностей путем образования новых сосудистых связей, включающем формирование костного фрагмента из базовой кости проксимальнее места поражения и направленное воздействие на регенерат путем дистракции, обеспечивая зазор между костным фрагментом и базовой костью, с завершением лечения дозированной нагрузкой под контролем, при формировании костного фрагмента обеспечивают протяженность костного фрагмента на длину диафиза, а воздействие на регенерат осуществляют чередованием дистракции с компрессией поочередно, с разной величиной воздействия: с превышением темпа дистракции над темпом компрессии, причем прекращение дистракции-компрессии проводят после объективного и субъективного улучшения кровообращения в конечности, снятие дистракционного аппарата осуществляют до наступления оссификации и минерализации регенерата, с последующим воздействием на регенерат без дистракционного аппарата.

Способ поясняется с помощью фиг. 1 и 2, где позициями обозначены:

1 - большеберцовая кость (базовая);

2 - костный фрагмент;

3 - стержни-шурупы;

4 - опорная пластина;

5 - гайки;

6 - спице-стержневой дистракционный аппарат (фиг. 1);

7 - стержневой дистракционный аппарат (фиг. 2).

Способ осуществляют следующим образом.

Под спинномозговой или перидуральной анестезией, проксимальнее места поражения, по медиальной поверхности большеберцовой кости 1 - базовой на длину диафиза производят разрез кожи и мягких тканей до надкостницы. Надкостница рассекается на длину разреза мягких тканей. После отсепаровывания верхнего и нижнего лоскута надкостницы вместе с кожно-фасциальным лоскутом, преимущественно маятниковой, пилой и долотом производят остеотомию большеберцовой кости 1 на глубину кортикального слоя кости, формируют костный фрагмент 2 вытянутой формы. В большеберцовую кость 1 выше и ниже костного фрагмента 2 вводят стабилизирующие резьбовые стержни-шурупы 3. На них монтируют опорную пластину 4 посредством гаек 5. В кортикальный фрагмент вводят два резьбовых стержня-шурупа 3, которые монтируют к опорной пластине 4 посредством гаек 5. Мягкие ткани послойно ушивают. На надкостницу и кожу накладывают редкие узловые швы. Резьбовые стержни-шурупы 3 для управления костным фрагментом 2 могут быть укреплены на опорной пластине 4 спице-стержневого аппарата 6 (на фиг. 2). Кожные швы снимают на 10-14 сутки после операции до периода дистракции-компрессии. С 10-14 суток после операции проводят дистракцию костного фрагмента 2 на 1 мм в первые сутки в 4 приема. На следующие сутки компрессия на 0,5 мм в сутки, также в 4 приема. На 3 сутки - вновь дистракция на 1 мм. На 4 сутки - компрессия на 0,5 мм. Такое чередование дистракции с компрессией, проводимое с разной величиной воздействия на регенерат, с превышением темпа дистракции над темпом компрессии, с постоянным обеспечением зазора между костным фрагментом 2 и базовой костью 1, позволяет добиться более быстрого улучшения кровообращения в ишемизированной конечности. Субъективно это проявляется в купировании болевого синдрома, объективно у пациентов отмечается возрастание локомоторной активности: увеличивается длина безостановочного пути, суточная двигательная активность. Повышается температура кожных покровов голени и стопы. При наличии язвенно-некротических изменений появляется стойкая тенденция к очищению и заживлению язв. В условиях возрастающего кровотока в конечности и улучшения состояния пациента воздействие на регенерат в виде разнотемповой, поочередной дистракции-компрессии прекращают до наступления оссификации и минерализации регенерата. Через 2-3 суток после окончания дистракции-компрессии - дистракционный стержневой 7 или спице-стержневой 6 аппарат снимают, сроки неравномерного, чередующегося воздействия в виде дистракции-компрессии колеблются от 20 до 30 дней и зависят в основном от степени ишемии конечности и от характера повреждения артерий.

Дальнейшее воздействие на регенерат для продолжения возбуждения процессов неоангиогенеза и развития компенсаторно-приспособительных механизмов в системе транспорта кислорода происходит естественным образом. Это происходит благодаря возникающим при дозированной физической нагрузке - ходьбе незначительным колебательным движениям неоссифицированного регенерата. Проведение ЛФК и массажа конечности после снятия дистракционного аппарата продолжается.

Пример 1.

Наблюдение 1. Б-ой Ш. (ист. бол. N 4193) 44 лет поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия обеих артерий голени слева, декомпенсация нарушенного кровообращения III стадии, окклюзия артерий голени справа, субкомпенсация нарушенного кровообращения IIБ стадии. Болен в течение 2 лет, когда впервые появилась перемежающая хромота через 500 м. Лечился амбулаторно. Ухудшение наступило около полугода. Проходимое безболевое расстояние уменьшилось до 200 м. Около месяца стали беспокоить боли в левой нижней конечности, в стопе, пальцах стопы в покое.

При внешнем осмотре трофических язв нет. Отмечено отсутствие волос на обеих стопах и на левой голени. Левая стопа прохладнее на ощупь по сравнению с правой. При термографии температура на левой стопе меньше по сравнению с правой на 2^oC. Пульсация на бедренных и подколенных артериях отчетливая. Систолического шума не выслушивается. Пульсация на артериях стоп не определяется с обеих сторон. Рентгенологически выраженных признаков остеопороза не выявлено. Содержание Ca в сыворотке крови в пределах нормы.

При реовазографии выявлено резкое снижение реографического индекса (РИ). РИ - 0,01. Проба с нитроглицерином к возрастанию реографического индекса не привела. По данным веноокклюзионной плетизмографии объемная скорость кровотока на левой голени составила 1,1 мл в мин/100 г. После 3-минутной ишемической пробы возрастания кровотока не наступило.

По данным УДГ V_max+(м/с) над заднебольшеберцовой артерией равнялась 0,14. V_max-(м/с) - 0. Индекс пульсации (ИП) равнялся 2,80. Лодыжечноплечевой индекс (ЛПИ) был 0,21 слева и больше 0,3 справа. При выполнении лазерной допплерографии индекс капиллярного кровотока равнялся 0,38 слева и 0,68 справа. По результатам дуплексного сканирования установлена протяженная окклюзия обеих артерий голени слева и справа. У данного пациента было изолированное атеросклеротическое поражение берцовых артерий обеих конечностей с декомпенсацией нарушенного кровообращения в левой нижней конечности. Реконструктивная операция была не выполнима.

Больному была выполнена непрямая реваскуляризирующая операция на левой голени: открытая кортикотомия, наложение стержневого аппарата на левую голень. Операция была выполнена по описанной выше методике.

Дистракцию начали выполнять с 10 суток по 1 мм в сутки в 4 приема. Следующие сутки компрессия на 0,5 мм в 4 приема. Посуточное разнотемповое чередование дистракции с компрессией продолжалась 20 суток. Период фиксации был 3 суток. Боли в покое купировались сразу после операции. Ходить на костылях больной начал со 2 суток. Наступать на ногу с 3 суток. Начиная с середины периода дистракции-компрессии проходимое безболевое расстояние постепенно увеличилось с 20 м до 200 м при выписке из стационара. Возрастание РИ на стопе и голени было незначительным. ЛПИ возрос на 30%. Индекс капиллярного кровотока возрос до 0,68.

Через полгода после оперативного лечения кровообращение в обеих нижних конечностях субкомпенсированное. Проходимое безболевое расстояние 200 м. ЛПИ больше 0,3. РИ по сравнению с исходным возрос на 40%. В связи с ухудшением кровообращения в правой нижней конечности пациент госпитализирован в стационар и через год после операции на левой голени выполнена открытая кортикотомия с наложением стержневого дистракционного аппарата 7 (фиг. 2) на правую голень.

Через 33 дня после операции с улучшением больной был выписан на амбулаторное лечение.

Больной осмотрен через 3 года после первой операции и через 2 года после второй операции. Кровообращение в обеих нижних конечностях компенсированное. Имеется I стадия нарушения кровообращения. Проходимое безболевое расстояние больше 1000 м.

Пример 2. Больной И., 60 лет, история болезни N 16941, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в правой стопе, длительно не заживающую язву на тыле стопы. Из анамнеза известно, что болен около 3 лет, когда впервые появились боли в нижних конечностях при ходьбе. Проходимое безболевое расстояние было 400 м. В последующем у больного появились боли в покое и образовалась трофическая язва, впоследствии перешедшая в некроз фаланги 1 пальца. В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии. При обследовании установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий, окклюзия передней большеберцовой артерии слева, субкомпенсация нарушенного кровообращения в левой нижней конечности, окклюзия обеих берцовых артерий слева, некроз когтевой фаланги большого пальца, регионарный лимфангаит, декомпенсация нарушенного кровообращения в левой нижней конечности IV стадии.

На обзорной R-грамме костей голени имеются признаки остеопороза - просветление костной ткани, утолщение компактного слоя большеберцовой кости. При ультразвуковой допплерографии ЛПИ - 0,11. По данным реовазографии РИ на стопе 0,01, на голени 0,02. При лазерной допплерографии индекс капиллярного кровотока равен 0,18. Была выполнена ангиография, при которой контрастирования поверхностной бедренной артерии в гунтеровом канале не наступило. Обе берцовые артерии также не контрастируются. В связи с невозможностью реконструктивной операции больному после кратковременной предоперационной подготовки была выполнена левосторонняя поясничная L2-L3 симпатэктомия и выполнена ампутация большого пальца стопы с экзартикуляцией головки плюсневой кости. В раннем послеоперационном периоде состояние больного улучшилось, купировался болевой синдром, клинически отмечено потепление, покраснение и гиперемия конечности. Рана на стопе зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение. При выписке из стационара проходимое безболевое расстояние составило больше 50 м. Однако вскоре состояние больного вновь ухудшилось, через 2 месяца после выписки из стационара появились боли в стопе в покое, образовалась мокнущая язва на тыле стопы.

Повторно поступил в отделение сосудистой хирургии. После интенсивной предоперационной подготовки, направленной на улучшение реологических свойств крови и санацию язвы (проводилось местное лечение - антибиотикотерапия с учетом флоры, ванночки с антисептиками и обработкой язвы ультразвуком), больному под спинномозговой анестезией была выполнена операция N 432: открытая кортикотомия большеберцовой кости слева и наложение спице-стержневого аппарата на левую голень.

Уменьшение болевого синдрома отмечено к середине дистракционно-компрессионного периода. В это же время началась эпителизация трофической язвы тыла стопы. Преддистракционный период составил 12 суток. Контрольные рентгенограммы для уточнения стояния костного фрагмента выполнялись перед началом дистракции. Дистракция-компрессия управляемого костного фрагмента осуществлялась по отработанной схеме - 1 мм в сутки в 4 приема дистракция, на следующие сутки компрессия 0,5 мм в 4 приема. Дистракция - компрессия продолжалась 22 суток. Период фиксации составил 3 суток. После снятия аппарата отмечено полное заживление язвы. Проходимое безболевое расстояние в это время составило больше 150 м. При выписке из стационара отмечен прирост ЛПИ на 20%. Реографический индекс на стопе и голени увеличился на 50%. Индекс капиллярного кровотока на стопе при лазерной допплерографии возрос до 0,84.

Отдаленные результаты у данного пациента проверены через год после оперативного вмешательства.

Через год после оперативного лечения состояние кровообращения в обеих нижних конечностях субкомпенсированное. Проходимое безболевое расстояние больше 500 м. ЛПИ возрос до 0,4. РИ возрос в 4 раза и составил на стопе и голени 0,04 и 0,05. Индекс капиллярного кровотока на стопе при лазерной допплерографии составил 0,1.

Лечебный эффект при использовании предлагаемого способа обеспечивается вскрытием костно-мозгового канала и дозированной травмой костного мозга маятниковой пилой при формировании управляемого костного фрагмента из базовой кости. Тем самым происходит усиление рефлексов с рецепторов костного мозга, участвующих в регуляции регионарного кровообращения и усиление притока крови к раздражаемой конечности.

Снижение повышенного внутрикостного давления в ишемизированной конечности после формирования костного фрагмента способствует нормализации микроциркуляции в оперированной конечности.

Дозированная травма костного мозга способствует формированию костного регенерата, преимущественно по мезенхимному и энхондральному типу, для образования большего пучка сосудов.

Костный фрагмент, равный длине диафиза, обеспечивает большую площадь регенерата, что также приводит к увеличению количества образующихся сосудов при дистракции, а большая площадь регенерата при воздействии на него путем дистракции-компрессии позволяет усилить эффект напряжения растяжения для создания новых кровеносных путей. Чередование разных по темпу дистракции и компрессии усиливает эффект воздействия на регенерат.

Раннее снятие дистракционного аппарата до наступления оссификации и минерализации и продолжение дозированной физической нагрузки: ходьбы, ЛФК позволяет естественным образом продолжить воздействие на регенерат.

Искусственно вызванное замедление формирования плотной костной мозоли позволяет пролонгированно усиливать рефлексы с костного мозга, участвующие в регуляции регионарного кровообращения.

По данному способу лечения оказана помощь 35 больным в 1-й городской клинической больнице г. Саратова. У 27 пациентов причиной заболевания был облитерирующий атеросклероз, у 8 пациентов облитерирующий эндартериит. Из 23 пациентов с III ст. ишемии конечности по Фонтену, после лечения предложенным способом, положительный результат на протяжении первых 6 месяцев наблюдался у 21 больного. Отдаленные результаты (1-2 года после лечения) проконтролированы у 17 больных. Из них только у троих пациентов наблюдался возврат к исходному состоянию. Из 12 больных с IV ст. ишемии конечности избежать ампутации конечности удалось у 8 пациентов. При поражении артерий голени и поверхностной бедренной артерии для успешной операции по данному способу необходима сохранность кровотока в бассейне глубокой бедренной артерии, оптимальный кровоток в глубокой бедренной артерии должен быть больше 200 мл/мин.